Epistaxis Flashcards
Que es la epistaxis?
Es la hemorragia proveniente de las fosas nasales y de los senos paranasales.
Fisiopatología de la epistaxis?
Se da por tener irrigación terminal, red anastomótica, mucosa nasal fina y friable.
Cuales son las causas de epistaxis?
CAUSAS LOCALES:
- Traumatismos internos y externos
- Inflamaciones
- Cuerpos extraños
- Vasodilatación
- Tumores (benignos y malignos)
- Ulcera trófica simple o idiopática
- Postquirurgicas (septumplastias, punción sinusal)
- Enf. específicas (Leishmaniasis, Sifilis, Lepra, Micosis)
- Iatrogénicas
CAUSAS GENERALES / SISTÉMICAS
- Enf. febriles (estados gripales, anginas)
- HTA
- Vasculopatías (arteriosclerosis)
- Medicamentos (anticoagulantes orales, aspirina)
- Coagulopatías (hereditarias, insuficiencia hepatica y renal, purpuras)
- Enf. granulomatosas (LES, periartritis nudosa)
Cómo se clasifica la epistaxis?
Según la localización:
- Anteriores: area de Kiesselbach, piso de la fosa nasal, cornetes
- Posteriores: ramas de la esfenopalatina
- Superiores: arterias etmoidales anteriores
Según el estado hemodinámico:
- Leves: ceden de modo espontáneo
- Moderadas: tto instrumental
- Graves: afectan la estabilidad hemodinámica
Según la etiología:
- Locales
- Sistemicas /
Otras clasificaciones:
- Frecuencia (unica/recurrente)
- Afectación (uni/bilateral)
Qué preguntamos a un paciente con epistaxis?
- Cómo empezó?
- Cuándo comenzó?
- Traga sangre? Es mayor cantidad que la que sale por la nariz?
- Es el primer episodio?
- Antecedentes de enf. previas?
- Toma medicación?
- Sufrió un traumatismo?
- Hay antecedentes de obstrucción nasal?
- Recibió tto antes del actual? Cuál fue?
Que estudios podemos hacer a un paciente con epistaxis?
EXAMEN FISICO
- Signos vitales
- Examen de faringe
- Rinoscopia anterior
EXAMEN COMPLEMENTARIO
- Rinofibroscopía
Cómo podemos saber si el sangrado es anterior o posterior?
- Primero con el paciente sentado, hacemos lavado de fosa nasal con suero fisiológico (jeringa de 20cm³ - hasta que escupa agua más limpia por la boca. Suele ser 1 o 2 jeringas en cada narina)
- Pedimos al paciente que sople, abra la boca y miro por atrás del paladar, si veo sangre ahí quiere decir que el sangrado es más posterior que anterior.
Manejo del paciente con epistaxis anterior
- Signos vitales (para evaluar si es estable o inestable)
- Anamnesis rápida
- Primero con el paciente sentado, hacemos lavado de fosa nasal con suero fisiológico (jeringa de 20cm³ - hasta que escupa agua más limpia por la boca. Suele ser 1 o 2 jeringas en cada narina)
- Pedimos al paciente que sople, abra la boca y miro por atrás del paladar, si veo sangre ahí quiere decir que el sangrado es más posterior que anterior.
- Con un algodón fino, aplicamos medicamento: lidocaina (anestesia) + epinefrina (vasoconstrictora)
- Taponamiento: se pone gasas cortadas de 1-1,5cm de ancho, embebida en vaselina o fluracina (de preferencia una gasa unica para facilitar extración). Meter por lo menos 7 cm (profundidad de la nariz)
- Si está hemodinámicamente estable, hace un examen de sangre y si está normal, recibe alta y ATB por 3 días. El inestable queda internado
Manejo del paciente con epistaxis posterior
- Signos vitales (para evaluar si es estable o inestable)
- Anamnesis rápida
- Primero con el paciente sentado, hacemos lavado de fosa nasal con suero fisiológico (jeringa de 20cm³ - hasta que escupa agua más limpia por la boca. Suele ser 1 o 2 jeringas en cada narina)
- Pedimos al paciente que sople, abra la boca y miro por atrás del paladar, si veo sangre ahí quiere decir que el sangrado es más posterior que anterior.
- Con un algodón fino, aplicamos medicamento: lidocaina (anestesia) + epinefrina (vasoconstrictora)
- Utilizo una sonda foley (vesical). Pido al paciente que abra la boca, ponemos la sonda por la nariz y la misma debe aparecer por atrás del paladar. Inflamos la sonda (con agua) y el globo impacta en el sangrado posterior (impacta en la coana).
- Hago taponamiento anterior
- Para trabar la sonda hacemos un nudo o se pone una chapita de suero y gasa alrededor (no puede tocar la nariz)
- El paciente se mantiene internado en evaluación
*** Si el sangrado es masivo puede necesitar de intervención quirurgica y electrocoagulación del vaso sangrante.
Que NO debemos hacer en el caso de epistaxis?
- NO perder tiempo en estudios complementarios
- NO colocar la cabeza hacia atrás
- NO dar el egreso del paciente hasta la remisión completa de la hemorragia.
Cómo es la irrigación nasal?
La arteria carótida externa da una rama colateral (a. facial) que tiene su trayecto a nivel de la cara, llega hacia la comisura labial dónde se divide en coronaria superior e inferior. Esta arteria coronaria superior llega al subtabique dando la arteria del subtabique, ingresando a las fosas nasales. Esa arteria irriga: lobulo de la nariz, región anteroinferior del tabique, piso de fosas nasales.
La arteria carótida externa, a través de su rama terminal (art. maxilar interna) atraviesa la fosa pterigomaxilar, la fosa pterigopalatina y el orificio esfenopalatino (pasa a ser llamada art. esfenopalatina). Esa ingresa en la región posterior de la pared lateral nasal, por detrás de la cola del cornete medio y se divide en 2 ramas:
- Rama externa o nasal: se distribuye por la pared lateral nasal y va a irrigar la pared externa de las fosas nasales y sector posterior de cornetes medio e inferior
- Rama interna o nasoseptal: cruza hacia la pared medial e irriga la parte media y posterior del tabique.
La arteria carotida interna ingresa al endocraneo y da una rama a nivel de la cavidad orbitaria (art. oftalmica). La art. oftalmica, a nivel de la cavidad orbitaria, da 2 ramas arteriales que ingresan en las fosas nasales por el techo de las mismas:
- A. etmoidal anterior: irriga región preturbinal de la pared externa, seno frontal, porción anterosuperior del tabique
- A. etmoidal posterior: irriga area olfatoria, etmoides, porción posterior del tabique.
Que es el plexo de Kiesselbach / mancha vascular?
Es un plexo vascular donde se unen los sistemas carotídeo interno y externa. Está localizado en la región anteroinferior del septum nasal.
Formado por:
- Ramas de la art. del subtabique
- Ramas de la art. etmoidal anterior
- Ramas de la art. nasoseptal
Cuándo se indica tratamiento quirurgico (epistaxis)?
- Epistaxis recurrentes
- Epistaxis graves
- Fracaso de taponamiento
Qué complicaciones puede tener por el taponamiento?
- Sinusitis, otitis y celulitis orbitaria
- Hipoxia e hipercapnea
- Necrosis de la válvula nasal
- Sinequias, estenosis
Qué es el angiofibroma? Qué relación tiene con la epistaxis?
Es un tumor benigno pero con agresividad local. El tumor se implanta a nivel del tejido fibroso que recubre al basiesfenoides.
Tiene su origen en rinofaringe y crece en dirección a la nariz, y por ser muy vascularizado puede tener una clinica con importantes epistaxis y frecuentes recidivas.
Afecta más varones, de edad entre 10-18 años
Antes era común que los pacientes murieran durante la cirugía porque es difícil controlar el sangrado de un hueso.
