Epifisiólise Flashcards
A epifisiólise é o escorregamento da cabeça femoral, seria uma fratura de Salter Harris do tipo
I
EPD
doença muito frequente no adolescente e extremamente grave
É mais comum no sexo masculino (13 a 15 anos) e no sexo feminino ocorre mais de 11 a 13 anos (maturidade feminina é mais precoce).
Tem herança autossômica dominante com penetração variável.
Pode ser bilateral em até 40% dos casos.
80% dos casos são associados a endocrinopatias, como hipotireoidismo, hipopituitarismo, osteodistrofia renal, então o paciente pode ser alto e magro ou baixo e gordinho (tem peitinho, corre menos, com micro fraturas na cabeça do fêmur).
O biótipo então é a síndrome adiposo-genital (Frohlich) ou o alto e magro, vara pau, que teve o estirão muito grande.
A incidência da doença é de 2 a 10 /100.000.
O lado esquerdo é mais afetado e tem uma ocorrência sazonal (verão) por que as crianças brincam mais.
Quando a criança lesa um lado, deve ser acompanhada por pelo menos 2 anos, por que nesse período o outro lado pode escorregar também, podendo ser feita uma fixação profilática (após constatar grande probabilidade de deslizamento contralateral).
Definição
A cabeça fica no acetábulo e, por ação hormonal, o colo vai escorregando e sobe.
Isso passa despercebido na maioria das crianças, o que leva a sequelas permanentes.
Com o escorregamento do colo pode haver lesão da artéria circunflexa medial, que é a principal nutridora da cabeça femoral, levando a necrose da cabeça com necessidade de prótese que só dura 10 anos, sendo contraindicada, então se faz uma artrodese do quadril (fusão).
Por isso é preciso fazer diagnóstico precoce.
fisiopatologia
Na fisiopatologia ocorre um afilamento e adelgaçamento do anel pericondral → mudança do ângulo da placa de crescimento (de horizontal para oblíqua), favorecendo o cisalhamento com o crescimento ou peso excessivo → alteração da espessura da placa por variações hormonais.
Ocorre o escorregamento na camada hipertrófica
quadro clínico
No quadro clínico o paciente apresenta dor em joelho e coxa, assim como todos os pacientes com alteração no quadril, devido ao nervo obturatório.
Pode haver hipotrofia da coxa afetada.
Há excesso de rotação lateral, paciente já anda com rotação externa.
O escorregamento pode ser abrupto ou insidioso.
Ocorre encurtamento do membro.
Há a presença do sinal de Drehmann, quando fazemos flexão da perna o paciente faz rotação externa da perna (patognomônico).
O atraso do diagnóstico leva a grandes desvios:
Grau 0 (pré-deslizamento com alargamento da fise bem visualizado na TC); Grau I (desvio até 1/3 da largura do colo); Grau II (desvio de 1/3 a ½ ) e; Grau III (acima de ½).
Quanto maior o escorregamento, maior a deformidade.
Graus
O atraso do diagnóstico leva a grandes desvios:
Grau 0 (pré-deslizamento com alargamento da fise bem visualizado na TC); Grau I (desvio até 1/3 da largura do colo); Grau II (desvio de 1/3 a ½ ) e; Grau III (acima de ½).
Quanto maior o escorregamento, maior a deformidade.
A epifisiolise não pode ser classificada como uma fratura de Salter Harris pois …
nessa é possível fazer a reduação e não há sequelas. Se for feita a redução abrupta na epifisiólise, há grande chance de necrose.
Exames complementares
A radiografia é feita em AP, perfil e Batráquio (posição de rã).
É possível analisar as linhas de Klein: quando passamos uma linha na borda supero lateral do colo, mas essa linha tem que cruzar com a cabeça, quando essa linha não cruza a epífise temos um sinal de escorregamento no colo (o colo subiu e a cabaça fica no acetábulo) → sinal de Thethowan.
A linha de Shenton (ou arco de Shenton) é a mesmo que tem na displasia, só que na displasia temos uma descontinuidade do arco de Shenton e na epifisiólise o arco de Shenton se mantem só que ele não pega o colo porque o colo subiu.
O sinal de Steel é um sinal que tem na cabeça femoral, não conseguimos ver na cabeça onde está a fise e onde está a cabeça, ou seja, há uma sobreposição, e isso é sinal de que a cabeça está subindo (não conseguimos visualizar a fise direito).
O sinal da altura da epífise é quando medimos a altura da cabeça, como o colo está subindo, essa altura vai está menor.
A TC diagnostica até 50% de doença precoce.
A RNM é menos invasiva que a cintilografia, por não ter cotraste.
TTO
O tratamento conservador consistia em tração e gesso, mas está em desuso.
No tratamento cirúrgico de doença estável se faz uma fixação in situ.
Na doença instável, deve se fazer uma redução e pode se fazer a fixação in situ também.
Para a fixação, é inserido um parafuso canulado no centro da epífise para estabilizar, com cuidado para não afetar as cartilagens, isso leva a condrólise e anquilose do quadril.
A redução incruenta com fixação pode ser feita em caso de deslizamentos graves, casos agudos/instáveis, correção/diminuição da deformidade, prevenção do impacto e índice de necrose aumentado.
A redução precisa ser suave, não pode ser abrupta, pois a luxação ocorre de forma lenta e progressiva, possibilitando consolidação desse escorregamento, com formação de calos ósseos.
Critérios para ixação contralateral profilática
Os critérios para fixação contralateral profilática são: sinais de pré-deslizamento (avaliar linhas e TC), endocrinopatias/doenças osteometabólicas reconhecidas, biótipos típicos, baixa idade e nível socioeconômico baixo (por que muitas vezes fica difícil do paciente voltar depois).
complicações
As complicações incluem
- Necrose avascular: 10-60% de chance de ter necrose vascular (criança fica aleijada para o resto da vida), a chance de ocorrer necrose aumenta se manipulação excessiva, gravidade do deslizamento, baixa idade, início mais agudo, número de parafusos (1 é suficiente) e horário da fixação (7% se menos de 24h de evolução e 20% se mais de 24h).
- Condrólise: é a destruição da cartilagem que gera uma dor insuportável e a cabeça vai se unir com o acetábulo e daí o paciente não vai ter mais nenhum movimento do quadril e até para sentar vai ficar difícil), não há tratamento (precisa de prótese).
- Impacto femoroacetabular
- infecção
-falha no material de síntese
-outras fraturas também podem ocorrer.
Aguda x cronica
- Aguda ( 3 semanas) - Crônica - Crônica agudizada
