Displasia do Desenvolvimento do Quadril Flashcards
Introdução
O quadril começa displásico e vai aumentando essa displasia com o decorrer do tempo.
Se não há intervenção precoce o quadril permanece displásico e pode ocorrer discrepância dos membros inferiores.
Essa doença foi descrita inicialmente por Hipócrates como uma doença congênita, causada por traumas na gravidez, mas hoje é sabido que é causada pela modelagem do útero e o que o quadril não nasce luxado, e sim vai luxando com o crescimento da criança, mas também pode ocorrer a luxação congênita, mas é outra coisa.
A displasia do quadril foi conceituada em 1992 por Hey Graves como uma doença de difícil diagnóstico, evolução silenciosa e indolor de evolução desastrosa quando não diagnosticada.
É necessário o diagnóstico ao nascimento.
A luxação é quando o quadril já nasce luxado, sendo uma doença rara, associada a alterações neurológicas.
A displasia é muito mais frequente e mesmo assim não se sabe fazer o diagnóstico.
EPD e ETL
A displasia incipiente acomete 10% das crianças nascidas vivas e a displasia grave acomete de 2 a 3%. A frequência da doença varia com fatores étnicos e familiares. Predomina no sexo feminino e no quadril esquerdo (pela posição do feto, o lado esquerdo fica virado para a coluna da mãe, com menos mobilidade).
A incidência varia muito (menor incidência em negros em dados americanos por esses não terem acesso ao sistema saúde no passado).
A etiologia está ligada a fatores hormonais (da mãe, ação da elastina para abrir o canal de parto, pode tornar as articulações fetais instáveis), restrição de movimento do feto (primigesta, oligodrâmnio, gestação gemelar, diabetes) e fatores genéticos (história familiar).
Possíveis QC
O quadro clínico consta com assimetria de membros inferiores, dificuldade de abduzir membros inferiores (mais importante – sinal de Hart), excesso de rotação externa, encurtamento aparente dos membros em relação ao tronco.
O exame deve ser realizado por ortopedistas ou pediatras experientes, com a criança relaxada e deve ser feito com extrema delicadeza. O quadro varia de acordo com a época da vida: precoce, 3 meses a 1 ano, após início da marcha e na adolescência.
quadro clínico precoce
No quadro clínico precoce (até 3m) estão presentes os seguintes sinais:
• Sinal Ortoloni: quadril e joelho fletidos a 90° e realiza dupla abdução para sentir click da redução da luxação se esta estiver presente.
• Sinal Barlow: forçar o quadril para tentar fazer subluxação para avaliar instabilidade.
• Sinal de Peter-Bade: assimetria de pregas inguinais e glúteas.
• Sinal de Hart: limitação da abdução do membro afetado, com as coxas fletidas a 90º e joelhos em flexão total.
Barlow e Ortolani desaparecem aos 3 meses.
quadro clínico de 3 meses a 1 ano
No quadro clínico de 3 meses a 1 ano este presente o sinal de Nelaton-Galeazzi, que é o encurtamento aparente do membro em relação ao contralateral ao posicionar os quadris fletidos em 90º e a articulação dos joelhos em flexão total.
O menor é o que está luxado.
quadro clínico após início da marcha
No quadro clínico após início da marcha é possível observar hipotrofia de membros inferiores e proeminência do trocânter maior no lado afetado, permitindo alongamento e afrouxamento do quadríceps, configurando o Sinal de Tredenlenburg (queda da pelve).
quadro clínico na adolescência
O quadro clínico na adolescência o paciente começa a apresentar dor lateral na região trocantérica, fraqueza dos abdutores, Trendelenburg +, claudicação, perda da mobilidade passiva da abdução e sinais de instabilidade.
Só na adolescência que vai haver dor.
exame radiográfico
No exame radiográfico é possível visualizar (PROVA):
• Tríade de Putti: ectopia da extremidade proximal do fêmur, hipoplasia ou ausência do núcleo de crescimento e aumento da inclinação do teto acetabular.
O quadril luxado não forma o núcleo de crescimento que deve ser formado até os 3 meses e também não tem a circunferência adequada do acetábulo, já que é a pressão da cabeça do fêmur que molda o acetábulo. A presença da Tríade de Putti indica tratamento cirúrgico.
• Índice acetabular: normal até 30º
• Arco de Shenton: sua descontinuidade indica displasia
• Retardo do núcleo de surgimento da cabeça femoral: normal aparecer até 3 meses.
USG-Precoce
A ultrassonografia é o exame mais importante na DDQ, mas as pessoas não sabem fazer e interpretar tal exame. A maior parte da cabeça femoral na idade precoce é composta por cartilagem, que pode ser visualizada na USG. São traçados os ângulos alfa e beta para determinar o Índice de Graf.
diagnóstico entre 3 meses e 1 ano
Para o diagnóstico entre 3 meses e 1 ano é feita radiografia para determinar a Linha de Hilgenreiner (comparar as alturas relativas das epísifes femorais), a Linha de Perkins (equiparar a posição das epífises femorais), o Arco de Shenton (descontinuidade entre o rebordo medial do colo e o forame obturatório), Índice Acetabular (ângulo entre Linha de Hilgenreiner e linha do rebordo súpero-lateral deve ser menor que 30°) e os Quadrantes de Ombredanne (cabeça normal no quadrante ínfero-medial).
diagnóstico após o início da marcha
No diagnóstico após o início da marcha é possível observar um quadril cada vez mais distante do acetábulo e a cabeça do fêmur vai subindo, até o ponto em que não é possível tracionar para colocar no lugar, e se forçar essa tração, pode ocorrer necrose.
Então se corta um pedaço do fêmur para encaixar o quadril e o fêmur fica bem mais curto, mas depois é possível alongar o membro.
diagnóstico na adolescênci
No diagnóstico na adolescência, se observa uma displasia residual onde a cabeça femoral é bem pequena e o paciente sente muita dor. O quadril fica todo deformado.
exames complementares utilizados
Os exames complementares utilizados são: exame radiográfico, exame ultrassonográfico, pneumoartrografia (planejamento cirúrgico), tomografia computadorizada (imobilização com gesso para permitir movimentação no exame e tornar o valor incontestável) e ressonância magnética (não precisa).
TTO
O tratamento é quase sempre atrasado por laudos errados e exames mal feitos.
Conceito do tratamento até 4 anos:
Presença da cabeça femoral esférica - principal estímulo p/ forma e profundidade côncava do acetábulo.
Suspensório de Pavlik: Método funcional, impede apenas a extensão do quadril
Suspensório de Pavlik
- Flexão 90-110º
- Abdução- espontânea e progressiva
- Observar o n. femoral
• Sem manobras provocativas
Falha da redução: considerar outros métodos
O suspensório de Pavlik permite certo grau de mobilidade e monitorização por USG, mas há dificuldade na colocação e pode provocar lesões de pele. Deve-se evitar ao máximo retirar o aparelho.
Para o tratamento de 4 a 18 meses se faz uma tenotomia (corte para liberar o tendão adutor) ou tração e gesso com abdução gradual por 1 ano aproximadamente.
É necessário cuidado com queimaduras, dismetrias, anquiloses pela tração excessiva.
Após 18 meses já há alteração na orientação do quadril então é necessária a realização de osteotomias para tentar ajeitar um novo quadril.
