Alterações Rotacionais e Angulares de MMII Flashcards
Introdução
No dia a dia, quando a criança chega com a perninha ou pezinho torto, anda com pé pra dentro ou pra fora, tem pé chato, um pé maior que outro, gera uma grande preocupação para os pais.
A maioria delas são fisiológicas. Muito importante diferenciar o patológico do fisiológico antes de tratar.
As deformidades rotacionais são frequentes em bebês e crianças menores, devido a modelagem intrauterina, principalmente em útero de primigesta, que tem útero menor, a criança nasce igual um papel, toda amarrotada.
Assim, na criança, é necessário observar o ângulo do passo, rotação de quadris, ângulo coxa-pé e pé.
Marcha em Rotação Interna
Na marcha com rotação interna a criança anda igual periquitinho, é muito frequente.
Pode haver uma anteversão de fêmur com o colo femoral para frente, que normalmente é retrovertido, jogado para trás.
Pode ocorrer também torção tibial interna e pé metatarso aduto.
Quando a criança cresce, isso tende a se corrigir.
Antigamente se usava bota ortopédica
anteversão femoral
A anteversão femoral é a alteração rotacional mais frequente, reduz com a idade (8 a 16 anos).
Em alguns casos em que não corrige, a cirurgia é indicada se anteversão maior que 50°.
O procedimento inclui uma osteotomia do fêmur (corta o osso) e faz a rotação.
Muitas vezes o ato de a criança sentar em posição inadequada induz a deformidade, então é preciso mudar o hábito da criança e fazer ela sentar em perninha de índio (normal).
Nessas deformidades os joelhos olham um pro outro.
torção tibial interna
A torção tibial interna é comum até 18 meses.
O ângulo coxa-pé é normal até 10° e se passa disso você pode pensar em uma cirurgia, mas raramente é indicada.
O ângulo é avaliado com a criança em decúbito ventral. A criança nasce com várias deformidades, mas depois que desamarrota quase tudo some.
Pode ocorrer na criança asiática que senta sobre as pernas.
Quando começa a andar parece um periquitinho.
Indicação cirurgica é rara, com mais de 10º após 10 anos
pé metatarso aduto
O pé metatarso aduto é diferente do pé torto congênito, tem os ossos do metetarso voltados para dentro com rotação medial do pé.
É indicado os pais massagearem o pé uma vez por dia, pra eles acharem que estão tratando, mas isso tem resolução espontânea.
O que não pode é falar que é uma doença seria e começar a tratar como se fosse um pé torto congênito, isso é coisa de pilantra.
Alteração postural congênita mais freqüentemente observada
Maioria correção espontânea
Marcha em Rotação Externa
A marcha em rotação externa são aquelas crianças que andam com o pé virado pra fora (1:50, Charles Chaplin) e não corrige espontaneamente.
Muitas vezes há uma contratura que faz com que o quadril rode. Pode regredir até os 2 anos.
Mais comum em criança que dorme em decúbito ventral.
Pode ocorrer também rotação tibial externa
torção tibial externa
A torção tibial externa pode ser corrigida cirurgicamente até os 5 anos, não corrige esponteneamente.
Essa deformidade é a pior de rotação externa.
Tende a aumentar com a idade.
Não precisa saber as cirurgias, só precisar guardar as deformidades de rotação interna e externa, qual a pior deformidade e com menor grau de rotação (torção tibial externa).
A cirurgia é indicada quando o ângulo coxa-pé maior que 40°, é realizada uma osteotomia e corrige a rotação, colocando o pezinho reto.
* geralmente aopos 5a
Deformidades angulares
Genuvaro e Genovalgo
genuvaro
O genuvaro é a perninha do caubói, joelho afastado do outro.
O recém-nascido tem genuvaro fisiológico, de 10 a 15° e que se corrige até os 18 meses.
A distância intercondilar normal é de até 5cm, se maior que isso pesquisar raquitismo, lesão na fise medial, deambulação precoce (andador é um crime).
Os pais sempre querem que a criança ande mais cedo, mas ela vai andar quando tiver que andar, quando há maturidade motora e musculo-esquelética.
O peso emborca mais ainda as pernas e à medida que vai fortalecendo a musculatura isso vai corrigindo.
Com 18 meses o pezinho está reto, mas depois disso inverte a angulação e forma um genuvalgo fisiológico de 1 a 7°.
A tíbia vara de Blount (Distúrbio de crescimento da parte medial da fise proximal da tíbia) consiste em ângulo metáfiso-diafisário maior que 16°. Os fatores predisponentes são raça negra, peso excessivo, marcha precoce. O aumento desse ângulo provoca lesão na fise. Só corrige no bisturi, mas é facilmente evitado na criança.
genuvalgo
O genuvalgo é mais acentuado aos 3 anos, mas se normaliza entre 6 e 7 anos.
Você mede a distância intermaleolar, que é normal até 8 cm, e o ângulo tíbio fermoral.
O joelho encosta e o calcanhar distância. É fisiológico, não precisa de órtese, sapato especial, palmilha, nada disso. Examinar pra descartar doenças.
Se não corrigir espontaneamente, pode haver doença displásica metafisária, raquitismo e fratura da metáfise proximal da tíbia.
Se não corrigiu até 11 anos, não corrige mais, aí você vai programar uma cirurgia.
Se a distância intermaleolar (DIM) é maior que 8 cm →hemiepifisiodese (fusão metade da fise para a outra metade crescer), analisar pelo gráfico de Bowen.
Se maior que 12,5 cm → grampeamento fisário em torno de 11 anos.
Se não corrigir o valgismo, pode ter artrose precoce.
Ortopedia significa criança reta, então quase toda deformidade começa na criança. A pressão atmosférica exerce força sobre o corpo e se dissipa simetricamente. Se houver deformidade aumenta a força em determinada articulação, causando sofrimento dela. Por isso é importante corrigir.
Discrepancias de MMII: (xTTO)
O crescimento dos MMII vai até 14 anos nas meninas (crescem primeiro) e 16 anos nos meninos (crescem mais).
O primeiro estirão de crescimento ocorre por volta dos 7 anos, onde predomina a maioria das deformidades de MMII.
O segundo estirão acontece por volta de 10, 11 anos, com mais deformidades no tronco.
Na avaliação da discrepância de membros inferiores, deve ser feita avaliação dinâmica e contínua, antes e depois de tratar. Tem que avaliar se a discrepância está causando algum distúrbio funcional na criança (marcha, dia a dia).
Para todo tratamento tem que saber a etiologia.
Nas discrepâncias de MMII as principais etiologias são: hemiatrofia, hemihipertrofia, lesão da fise, fratura, poliomielite, doença de Ollier (tumor ósseo benigno em quase todas as fises), neurofibromatose (manchas café com leite, escoliose), doença de Legg-Clavé-Perthes, hemangioma.
Avaliação: clínica e radiograficamente → escanometria (radiografia com régua, medindo o membro, para ver qual osso é responsável pela discrepância). Avaliar o membro e ver se desalinha ou não o quadril (coloca “tabuinhas” até alinhar a pelve).
Discrepâncias de MMII: TTO
O princípio do tratamento é pensar na dismetria final e não na dismetria atual, por que a criança vai crescer. Utiliza gráfico para analisar altura final de acordo com a idade óssea. Se a idade óssea for compatível dá pra saber a altura final da criança (estatura alvo de acordo com o tamanho dos pais dividido por 2), pra poder avaliar em que idade se deve fazer a intervenção.
Se a altura final for acima da média → epifisiodese (parar o crescimento). Se abaixo da média → alongamento.
A dismetria pode ter padrão estável (sem grandes variações) ou evolutivo.
O padrão evolutivo exige intervenção mais incisiva, acontece inibição do crescimento contínua e constante (ex deformidades congênitas e lesões fisárias – esporte gera microlesões da fise com déficit de crescimento).
A inibição do crescimento ocorre em doenças congênitas, com encurtamento constate até a maturidade, então a dismetria final é mais precisa já que você sabe que aquela perna não vai crescer. Em outras doenças que inibem crescimento, a evolução é variável, com margem de erro maior.
A prevenção pode ser feita pelos seguintes métodos (não precisa saber): Green-Anderson, White-Menelaus, Moseley, Paley. Se baseiam em cálculos matemáticos analisados em gráficos.
A área do joelho é a que mais cresce: fêmur 1 cm por ano e tíbia 0,6 cm por ano.
Discrepância de até 1 cm não precisa tratar.
De 1 a 2 cm se faz compensação (palmilha, mandar fazer sapato).
De 2 a 5 cm se faz epifisiodese (parar o crescimento do membro maior).
De 4 a 15 cm se faz alongamento.
Maior que 15 cm se faz reconstrução, amputação e prótese.
Raramente se faz encurtamento (tirar pedaço do osso), pouca aceitação.
A epifisiodese é o método mais seguro e simples. Destruição da fise. Pode ser aberta, aberta com grampeamento, percutânea, percutânea com parafuso canulado.
No alongamento se faz osteotomia e separa as duas partes com fixador externo para o novo osso crescer. O ruim é que fica marca dos parafusos na pele. Existe alongamento com haste interna. Pode ser fixação circular ou com hastes (haste é muito cara).
Não deve ser feito o procedimento por mera estética, não vale a pena.
As complicações podem incluir infecção, rigidez articular (trava musculatura), depressão (resultado diferente do esperado pelo paciente, deve ser bem orientado) e outras.
