Doenças da Coluna Vertebral

Question 1

Podemos agrupalas em…

Answer 1

Deformidades

Inflamatórias

Neoplásicas

Degenerativas

Traumáticas

Question 2

Doenças relacionadas a deformidades

Answer 2

Escolioses, dorso curvo, espondilolistese

Question 3

Doenças relacionadas a inflamatórias

Answer 3

Discítes, osteomielite,

Question 4

Doenças relacionadas a neoplásicas

Answer 4

Benignas, malignas e metastáticas

Question 5

Doenças Degenerativas

Answer 5

Hérnias de disco, estenose do canal lombar

Question 6

Doenças”” traumáticas

Answer 6

Fraturas de alta e baixa energia cinética

Question 7

Escoliose e tipos de escoliose

Answer 7

A escoliose é uma deformidade que surge no plano frontal.

De lado, tem a lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose sacral.

Toda deformidade que é vista no plano frontal, é uma escoliose.

Pode ser dividida em funcional e estrutural.

A escoliose funcional possui 14 tipos e não tem origem na coluna vertebral, por exemplo apendicite e discrepância de membro, que levam a contraturas musculares e alteração no plano frontal.

Se você corrige a origem, a escoliose se resolve.

As escolioses estruturais têm 54 tipos, a deformidade está na estrutura do corpo vertebral. A escoliose estrutural é vista como uma deformidade no plano frontal, mas ocorre em todos os planos (frontal, coronal e sagital), por isso o paciente apresenta todo um complexo de deformidades.

Pode ser idiopática (mais comum), congênita, neuromuscular, neurofibromatose, colagenoses (síndrome de Marfan).

A escoliose idiopática (EI) subdivide-se em infantil (0-3 anos), juvenil (3-10 anos), do adolescente (>10 anos) e de novo (na vida adulta – EI juvenil ou do adolescente que não foi tratada ou que foi tratada, mas não precisou de ser operada e na vida adulta, depois de 50- 60 anos, com degeneração dos discos e instabilidade, essa curva volta a incomodar).

Cada uma tem uma evolução diferente.

Question 8

EI infantil

Answer 8

A EI infantil pode ter curso progressivo ou regressivo.

A EI regressiva melhora com o crescimento da criança.

Na EI progressiva, que é mais comum, tem-se uma escoliose de 40°, por exemplo, que vai aumentando para uma deformidade muito grande em um tronco pequeno.

Tem que lembrar que dentro da coluna tem a medula, e se tracionar muito para arrumar a curvatura, o paciente tem chance de ficar paraplégico.

Muito difícil o tratamento, não dá para pôr colete e não tem nem o material para operar

Question 9

EI adolescente

Answer 9

A EI do adolescente acorre na menina com 10 anos e no menino, com 11 (mais precoce na menina pela maturidade ser mais precoce) e progride muito mais no sexo feminino, afetando a curva torácica direita.

Question 10

Escoliose: EF

Answer 10

Ao exame físico se observa um ombro mais alto que o outro, proeminência das escápulas, deformidade do tórax, alteração do triângulo de Talhe (espaços desiguais entre braço e tronco), pode ter dismetria dos membros inferiores, gibosidade e redução da flexibilidade.

O teste de Adams permite que você faça o diagnostico em 1 minuto: pede para o paciente fazer flexão do troco e visualiza a deformidade.

Isso afeta a autoestima da menina, impede que ela saia e arranje um namorado (“mulher que não casa morre mais cedo”)

Question 11

Escoliose: DG

Answer 11

O diagnóstico é de acordo com a idade, menarca (se o diagnóstico é feito antes da menarca, essa curva ainda pode aumentar), potencial de crescimento pelo índice de Risser, e é sempre necessário o exame radiográfico para medir e acompanhar curva (cuidado para não fazer muita radiografia pelo aumento do risco do câncer de mama).

Question 12

Escoliose: a curva torácica a _____ tem pior prognostico (aumenta chance de complicações)

Answer 12

a curva torácica a esquerda tem pior prognostico (aumenta chance de complicações)

Question 13

Índice de Risser (Escoliose)

Answer 13

Para estimar o Risser, se divide a crista ilíaca em 4 partes, a linha epifisária começa de anterolateral para póstero-medial, se não tem essa linha, é Risser 0, se presente só em ¼ inial, é Risser I e assim por diante até o Risser IV, se a linha se funde com a crista, é Risser V.

Quando o Risser é IV, normalmente, o paciente não tem mais potencial de crescimento, se abaixo de III tem grande potencial.

Question 14

Escoliose: estudo radiológico

Answer 14

Na radiografia em AP da coluna, se determina o ângulo de Cobb, para tal deve-se olhar a radiografia invertida e traçar linhas paralelas ao planalto superior e inferior da primeira e da última vertebra da curvatura, depois se traça linhas perpendiculares as linhas superior e inferior e o cruzamento dessas duas constitui o ângulo de Cobb, que equivale ao cruzamento das duas primeiras linhas no infinito.

A radiografia em perfil determina se a criança está compensada ou não, podendo haver descompensação para frente ou para trás, que também deve ser corrigida com o tratamento.

O teste de inclinação é feito com radiografias com flexão lateral do tronco para os dois lados, para medir e ver se a curva corrige, se houver correção de pelo menos 25°, essa curva é flexível (pode usar colete), se menor que isso, é rígida (tratamento cirúrgico).

A RNM é pedida se suspeita de disrafismo ou alterações medulares, se for notado, por exemplo, assimetria do reflexo cutâneo-abdominal ou pé cavo (nas imagens do slide se observa seringomielia, que deve ser tratada antes de tratar a EI).

Question 15

tratamento conservador da escoliose

Answer 15

O tratamento conservador da escoliose consiste no uso de órtese (colete) até o fim do crescimento (até o Risser se tornar IV ou V).

É indicado se curva de 20-40° Cobb (fora desse intervalo o colete não tem ação), flexível e se Risser <iii.></iii.>

Tem dois tipos de colete: Milwaukee e TSLO, que devem ser usados 23 horas por dia. O colete apenas impede a progressão da curva.

Se mesmo assim a curva aumenta (progressão maligna), é indicado o tratamento cirúrgico.

Question 16

Escoliose: TTO cirúrgico

Answer 16

O tratamento cirúrgico é realizado se a curva tem mais de 40° e se for progressiva de comportamento agressivo.

É fundamental informar aos pais a chance de paraplegia (chance de 0,5%).

No procedimento enche de parafuso de fora a fora para acertar a curva.

É importante operar quando necessario para evitar a ocorrência de cor pumonale e óbito precoce, pela redução do volume da caixa torácica e insuficiência ventilatória restritiva.

Explicar aos pais que não há culpa, não é por a criança carregar mochila pesada nem nada do tipo, é uma doença genética autossômica recessiva ligada ao sexo de penetrância incompleta.

Se a curva for maior que 60° após o tratamento conservador, tem que operar também.

Question 17

Dorso Curvo Juvenil (doença de Scheuermann)

Answer 17

Outra deformidade é o Dorso Curvo Juvenil (doença de Scheuermann) que consiste no aumento da cifose torácica acima de 40° no índice de Cobb.

Tem prevalencia igual nos sexos e idade de inico aos 12-13 anos.

O paciente apresenta o dorso arredondado, antepulsão dos ombros, sulco inframamário, protrusão abdominal, aumento lordose lombar e DOR LOCALIZADA e continua no ápice da deformidade (não tem dor na escoliose).

No exame físico se observa o dorso arredondado, no teste de Adams parece um arco simétrico, tem retração do reto femoral e dos isquitibiais, entao pode melhorar com fisioterapia (não se fala de fisioterapia em escoliose).

O problema no dorso curvo é que pode ter uma escoliose discreta associada e o médico só olha a escoliose e libera o paciente.

É importante determinar o ângulo de Cobb na radiografia em perfil.

O Diagnóstico diferencial inclui infecção (ex sequela de tuberculose óssea que pode achatar a vértebra anteriormente), traumatismos, tumor, deformidades congênitas e cifose pós laminectomia.

O tratamento conservador consiste em alongamentos, gesso antigravitacional (trocar toda semana) e colete de Milwaukee por 18 meses (quando a curva diminui para 40° após uso de gesso).

O tratamento cirúrgico é feito para a deformidade sintomática com falha no tratamento conservador ou não responsível ao colete, se opera toda a coluna torácica.

Question 18

Espondilolistese

Answer 18

A Espondilolistese é a deformidade mais frequente que se tem e consiste no escorregamento de uma vértebra sobre a outra.

Pode ocorrer em qualquer faixa etária.

Escorregamento → instabilidade → hipertrofia do ligamento amarelo → estreitamento do canal medular → claudicação.

Tem etiologia desconhecida na maioria dos casos, predisposição congênita, causa traumática (esporte – não precisa restringir a atividade física, fortalecimento da musculatura é muito importante).

Nos casos que não forem tratados 18% apresentarão déficit neurológico, 91% lombalgia (melhora com exercício físico), 55% dor ciática, todos terão degeneração discal, podem apresentar também claudicação intermitente no idoso com amputação das primeiras raízes sacrais.

O tratamento conservador é basicamente exercicio fisico e o tratamento cirurgico é indicado se falha do conservador, dor persistente, escorregamento de 30 a 50% em pacientes imaturos e dor ciática.

Question 19

complicações das deformidades

Answer 19

As complicações das deformidades incluem infecções, descompensação da coluna (ângulo de Cobb errado, então opera errado), pseudoartrose (tem que tirar muito enxerto ósseo), perda de sangue excessiva (a pressao media na cirurgia deve ser acima de 8 para não ter vasoespasmo de medula, entao se aumenta a pressao, perde mais sangue), deficiência neurológica e dor residual.

Question 20

infecção espinhal

Answer 20

Pode ocorrer por infecção direta do disco, manipulação cirúrgica (cirurgia de abdomen e ginecológica, por exemplo) ou contiguidade.

Começa acometendo a placa terminal ou corpo vertebral e vai pro disco, a infecção bacteriana ataca rapidamente o disco mas a turbeculose e outras infecções o preservam.

Na clínica, o paciente pode apresentar dor (85%), anorexia, mal-estar, suores noturnos, febre incipiente, perda de peso e deficiência neurológica.

O tratamento conservador consiste em gesso e antibioticoterapia é feito para discites em crianças

O tratamento cirúrgico é feito no adulto com compressão de medula, é sempre uma urgência/emergência e deve ser operado o mais rápido possível.

É colocado o material de síntese mesmo com presença de pus, por que é importante proteger a medula.

Question 21

Neoplasias

Answer 21

Sobre as doenças neoplásicas, a coluna é sede de tumores malignos e benignos.

O tumor maligno mais frequente da coluna é o metastático (prova de residência) e o tumor maligno primário mais frequente na coluna é o mieloma múltiplo.

Se faz o tratamento cirugico se o tumor é único e permite ressecção completa,

Se a lesão é múltipla se faz a ressecção intralesional e tratamento coadjuvante e a instrumentação do local onde estava a lesao para dar estabilidade, não é tratamento curativo, só é curativo se for lesão única.

O objetivo é estabilizar, proteger o sistema nervoso central e restaurar o alinhamento espinhal.

Question 22

Degenerativas

Answer 22

• Hérnia discal
• Estenose canal lombar

Question 23

Hérnia discal

Answer 23

Estrutura do disco

• Anulo fibroso
• Núcleo pulposo
• Placa cartilaginosa

Manifestação do disco degenerado - Hérnia

Não ocorre ruptura do ânulo sem alteração degenerativa do núcleo

Exames complementares

• Radiografia
• Tomografia
• Ressonância magnética
• Outros

Diagnóstico diferencial: Síndrome facetaria, Estenose do canal, Tumores, Bursites, tendinites, retrações musculares

Tratamento conservador

manejo medicamentoso e fisioterápico, podendo ser acompanhado ou não por bloqueios percutâneos radiculares

Tratamento cirúrgico

falha do controle da dor, déficit motor maior que grau 3, dor radicular associada à estenose óssea foraminal

Tratamento de urgência:

Distúrbios esfincterianos – anestesia em sela.

Piora progressiva ou abrupta da motricidade.

Agravamento do quadro neurológico.

Complicações

Recidiva

Fibrose

Infecção

Deficiência neurológica

Dor

Question 24

Estenose do canal lombar

Answer 24

Síndrome clínica

Característica principal: claudicação intermitente

Redução do canal vertebral ou foraminal

Causa mais freqüente: doença degenerativa do disco intervertebral

Diâmetro normal: 12 mm

Estenose absoluta: 10mm

Manifestações clínicas

Dor nas nádegas ou nas pernas

Claudicação intermitente, melhora com flexão.

Exame físico normal

Tratamento

Conhecer a história natural da doença

Tratamento cirúrgico e mais efetivo e de menor custo em relação ao conservador.

Tratamento ortopédico

Melhora da sintomatologia com o reforço muscular

Analgésicos e ainh devem ser administrados com cautela.

Antidepressivos tricíclicos e Infiltrações tem nível baixo de evidência

Tratamento cirúrgico

• Persistência dos sintomas
• Falha do tratamento conservador.
• Objetivo: descompressão central e foraminal.