Enfermedad Vascular Cerebral Flashcards
¿Qué es la Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)?
Episodio súbito de disfunción focal cerebral, de retina o médula espinal, con duración >= 24 horas.
Tipos de EVC
- Isquémico (70%)
- Hemorrágico: intracerebral (28%) y subaracnoideo (10%)
Factores de riesgo para EVC
HAS, alimentación incorrecta, sedentarismo, obesidad y tabaquismo.
Concepto de EVC isquémico
Limitación de flujo sanguíneo arterial, ocasionada por oclusión trombótica o embólica en el que existe un infarto en el estudio de imagen.
Concepto Isquemia Cerebral Transitoria (ICT)
Limitación de flujo sanguíneo arterial, ocasionada por oclusión trombótica o embólica que es reversible y breve (=<24 horas, generalmente <1 hora), que no deja evidencia de infarto en estudio de imagen
Clasificaciones utilizadas en EVC isquémico
- ASCOD: establece causa por nivel de certeza, relacionando probabilidad etiológica con hallazgos paraclínicos.
- TOAST
- OCSP: identifica patrón topográfico, se relaciona con imagenología
Principales factores de riesgo para EVC isquémico
HAS (70%) (principal factor modificable), edad avanzada (principal factor no modificable), DM (29%), FA (23%)
Mecanismos más frecuentes causantes de EVCmico
Cardioembolismo y ateroesclerosis
Cuadro clínico de EVC isquémico
Alteración neurológica súbita y focal
Escalas de tamizaje utilizadas en EVC isquémico
Cincinnati, FAST, Los Angeles y DEFENSIVE
Utilidad de NIHSS en EVC isquémico
Cuantificar gravedad, identificar pacientes candidatos a tratamiento fibrinolítico o trombectomía mecánica e identificar pacientes con alto riesgo de complicaciones.
Estudios de imagen iniciales en EVC isquémico
TAC de cráneo simple o RM con imágenes ponderadas por difusión (RM-DWI)
- Tomar antes de dar tratamiento o trombolisis para excluir hemorragia y determinar posibilidad de isquemia cerebral.
Signos imagenológicos hiperagudos de EVC isquémico
- Pérdida de diferenciación de la sustancia gris-blanca en los núcleos basales
- ACM hiperdensa
- Pérdida de la cinta insular u oscurecimiento de a fisura de Silvio
- Hipodensidad cortical y borramiento de surcos.
Tiempo en el que la RM puede detectar anomalías en EVC isquémico
30 minutos posterior al inicio de síntomas
Mejor estudio de imagen para corroborar oclusión cerebrovasular en EVC isquémico
Angiografía
Pacientes candidatos a terapia fibrinolítica
Pacientes con sospecha de EVC isquémico con <4.5 horas de inicio de los síntomas que cumplan los criterios de inclusión:
- Dx de EVC isquémico que causa déficit neurológico considerable
- Inicio de sintomatología en menos de 3 horas antes de iniciar el tx
- Edad >= 18 años
Medicamentos y dosis utilizados para terapia fibrinolítica en EVC isquémico
- Alteplasa (elección): 0.9mg/kg (max 90mg) con bolo inicial de 10% de DT en 1 min
- Tecneteplasa (alternativa): 0.4mg/kg (max 40mg) en bolo único
Indicaciones para terapia endovascular en EVC isquémico
La trombectomía mecánica con stent removible es el tx estándar y trombolisis, tan pronto como sea posible en EVC isquémico y oclusión vascular proximal documentada dentro de las primeras 6 horas a partir del inicio de los síntomas y si el paciente cumple con los criterios de elegibilidad.
Criterios de inclusión para trombectomía mecánica temprana
- Tiempo de evolución desde inicio de síntomas <6 horas
- Rankin modificado entre 0 y 1
- Oclusión causal está en arteria carótida interna o ACM segmento M1
- Edad >=18 años
- NIHSS >=6
- ASPECTS >= 6
- Tx por punción femoral puede ser iniciado <6 horas del inicio de los síntomas
Tratamiento quirúrgico en EVC isquémico e indicaciones
Craniectomía descompresiva.
Se puede realizar en pacientes <=60 años, con infarto hemisférico voluminoso y deterioro neurológico asociado y que pueden ser tratados en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas.
¿Se recomienda uso de corticoides para edema por infarto cerebral?
No.
No hay evidencia de beneficio, incrementa riesgo de complicaciones.
Escalas usadas para tamizaje prehospitalario de EVC
FAST, Cincinnati (lo mismo sin la T) y/o los Ángeles.
- F: face, pedir que sonría e identificar asimetría (parálisis facial).
- A: arms, pedir que los eleve 10 segundos e identificar si uno cae o hay asimetrías
- S: speech, pedir que repita una frase simple e identificar afasia, arrastre de palabras o incorrectas.
- T: time, determina el tratamiento, si hay alteración en alguna de las anteriores, considerar un EVC.
Tratamiento para ICT
Iniciar terapia antiplaquetaria en las primeras 12-24 horas del inicio de los síntomas.
ASS o clopidogrel.
Principal causa de discapacidad neurológica permanente en el adulto
EVC
Principales formas de presentación de EVC hemorrágico
- Hemorragia intracerebral o intraparenquimatosa: sangrado directamente sobre el parénquima cerebral
- Hemorragia subaracnoidea: sangrado en LCR dentro del espacio subaracnoideo que rodea al cerebro
Concepto hemorragia intracerebral (HIC)
Hematoma localizado directamente en el parénquima cerebral
Causas más comunes de hemorragia intracerebral
1 HAS
Otros: traumatismos, diátesis hemorrágica, angiopatía amiloide, drogas (anfetaminas, cocaína) y malformaciones vasculares
Cuadro clínico de hemorragia intracerebral
Cefalea, vómitos y disminución del nivel de conciencia (gradual)
Prueba estándar diagnóstica para hemorragia intracerebral
TAC simple
Indicaciones para AngioTAC en pacientes con hemorragia intracerebral
Debe realizarse de forma aguda en todos los pacientes, preferentemente dentro de los 2 días posteriores a la TAC simple, excepto en los que presentan bajo riesgo de tener causa macrovascular subyacente: >50 años, HAS, localización profunda y TAC con signos de enfermedad de pequeños vasos.
Indicación de tratamiento quirúrgico en hemorragia intracerebral
Se recomienda evacuación descompresiva de la fosa posterior para HIC cerebelosa >3cm de diámetro o hematomas más pequeños relacionados con compresión del tronco encefálico o hidrocefalia por obstrucción del ventrículo.
Otros: pacientes con Glasgow 10-13, aquellos con grandes HIC y hemorragias superficiales.
Etiología de hemorragia subaracnoidea
- Más frecuente: traumática
- No traumáticas: ruptura de aneurismas arteriales y malformaciones vasculares
Cuadro clínico de hemorragia subaracnoidea
Inicio abrupto (a diferencia de HIC) con cefalea “en trueno”, llega a ser referido como “el peor dolor de cabeza de su vida”, con irradiación al cuello, espalda o piernas, vómito y signos de irritación meníngea.
Abordaje de hemorragia subaracnoidea
Estudio inicial: TAC simple dentro de las primeras 6 horas.
Punción lumbar: si la TAC simple no es definitiva esta es la siguiente herramienta, se busca glóbulos rojos y xantocromía (bilirrubina en LCR)
Utilidad de escala de Fisher en hemorragia subaracnoidea
Escala tomográfica útil para predicción de vasoespasmo sintomático y desarrollo de infarto cerebral
Tratamiento quirúrgico en hemorragia subaracnoidea
Drenaje con ventriculostomía para manejo de hidrocefalia o ayudar a la PIC.
Engrapamiento o enrrollamiento de aneurisma en caso de identificarlo.
Complicaciones de hemorragia subaracnoidea
- Resangrado precoz: en las primeras 24 horas, siendo el máximo en las primeras 2 a 12 horas
- Isquemia cerebral retardada: entre 4-14 días
Escala por imagen usada para determinar pronóstico en EVC isquémico
ASPECTS
Escala clínica utilizada en contexto agudo de EVC isquémico
NIHSS
Principal causa de hemorragias intracerebrales en contexto de EVC hemorrágico
Vasculopatía perforante profunda o arterioesclerosis o hemorragia intracerebral hipertensiva
Escala pronóstica para mortalidad en hemorragia intracerebral por EVC hemorrágico
ICH
Antihipertensivo utilizado en EVC hemorrágico
Labetalol, nicardipino, nitroprusiato de sodio
Presión arterial meta en EVC hemorrágico
PAS 130-140mmHg
