EAB aproximación al paciente con trastornos del EAB

Question 1

Objetivos con el paciente con trastorno del EAB.

Answer 1

→Diagnóstico, evaluación de gravedad y tratamiento precoz.

→Prevención de complicaciones graves.

Question 2

Información importante para recolectar.

Answer 2

→HC: antecedentes (uremia, diabetes, isquemia en MM.II., hipotensión, diarrea, vómitos y fármacos), origen, progreso y velocidad de instauración del cuadro.
→Exploración física: respiración acidótica (Kussmaul), cetoacidosis (grado de deshidratación acompañante, nivel de lactato), lactoacidosis (isquemia en MM.II., focos sépticos, abdomen agudo), pacientes inconsciente (restos de vómito o diarrea, decúbito o hipoperfusión).
→Laboratorio: ionograma, glucemia, uremia, creatininemia, gasometría, ionograma urinario.
•Eventualmente: osmolaridad en sangre y orina.

Question 3

Gasometría. Generalidades.

Answer 3

→Venosa (arterial solo en trastornos respiratorios evidentes).
→No se miden directamente la pCO2 ni el HCO3 (se calculan).

Question 4

Gasometría. Datos principales.

Answer 4

1. pH: 7.4 +/- 0.05 (7.35-7.45).
2. pCO2:
   →Arterial: 40 +/-2 mmHg.
   →Venosa: 45 +/- 2 mmHg.
3. HCO3: 24 +/- 2 mEq/l.
4. pO2: con FiO2 de 21%.
   →Arterial: 95-98 mmHg.
   →Venosa: 40 mmHg.
5. Anión GAP (8-16).
6. Exceso de bases.
   *Extra: CO2 total (“reserva alcalina”) y HCO3 estándar.

Question 5

Gasometría. Alteraciones del pH.

Answer 5

→Disminuido: acidosis.
→Aumentado: alcalosis.
→Cerca de la normalidad: trastornos mixtos
cruzados(alcalosis 1ria + acidosis 1ria).
→pH desviado de forma extrema: considerar trastorno mixto en la misma dirección (acidosis/alcalosis metabólica + respiratoria).
*La compensación acerca el pH al normal, pero NO lo normaliza NUNCA, y menos lo lleva del otro lado (NO existe la hipercompensación).

Question 6

Gasometría. Alteraciones del pCO2.

Answer 6

→Puede aumentar por mala perfusión periférica como IC o shock.
→Refleja la ventilación alveolar (PaCO2).
→Aumento: acidosis respiratoria o compensación de alcalosis metabólica.
→Descenso: alcalosis respiratoria o compensación de acidosis metabólica.

Question 7

Gasometría. Alteraciones del pCO2. Causa de ↑pCO2.

Answer 7

→Hipoventilación.
→EPOC o restrictivas.
→Enfermedad neurológica u osteomuscular que afecte la respiración.
→Depresión funcional o estructural del centro respiratorio (alcalosis respiratoria, opiáceos, BZD, cocaína, etanol, anestésicos, etc.).

Question 8

Gasometría. Alteraciones del pCO2. Causa de ↓pCO2.

Answer 8

→Hiperventilación (siempre implica estimulación del centro respiratorio).
→Falta de oxígeno (edema de pulmón, neumonía, TEP, mal de las alturas).
→pH ácido (acidosis metabólica).
→Isquemia local (encefalitis, TEC, ACV).
→Estímulos corticales (ansiedad, dolor).
→Otros (AAS, endotoxinas, hipertermia).

Question 9

Compensación.

Answer 9

Ver pág. 186 de ayus.

Question 10

Gasometría. Alteraciones del pO2.

Answer 10

→Permite diferenciar si la alcalosis respiratoria es de causa hipoxémica o no hipoxémica.

Question 11

Gasometría. Alteraciones del HCO3.

Answer 11

→Disminución: acidosis metabólica o compensación de alcalosis respiratoria >1 o 2 días.
→Aumento: alcalosis metabólica o compensación de acidosis respiratoria crónica.

Question 12

Gasometría. Exceso de bases.

Answer 12

→Es la diferencia entre el HCO3 real y el HCO3 que habría a pH 7.40, pCO2 40 mmHg y 37°C de temperatura.
→Antes se titulaba con un ácido fuerte, ahora se obtiene por normograma.
→Es próxima a la diferencia entre HCO3 real y 24 mEq/l.

Question 13

Gasimetría. Anión GAP.

Answer 13

→Sirve para clasificar la acidosis metabólica y detectar trastornos mixtos (por cada 1aumento de GAP el HCO3 disminuye 1 mEq).
→Permite monitorizar la acidosis.

Question 14

Retención aniónica con anión GAP normal.

Answer 14

→Hipoalbuminemia (40 g/l=12 mEq/l de aniones). Puede hacer pasar desapercibido un aumento de 6 mEq/l del anión GAP.
→Mieloma: aumento monoclonal de Ig disminuye el anión GAP (tienen carga positiva).
→Hiperlipidemia, intoxicación por iodo o bromo: inducen errores en medición de Cl, simulan anión GAP disminuido.
→Excreción de anión GAP: en la cetoacidosis con excreción rápida de cetonas urinario puede no variar el anión GAP.

Question 15

Potasemia.

Answer 15

Acidosis se acompaña de hiperpotasemia y la Alcalosis se acompaña de hipopotasemia.

Question 16

Urea y creatinina

Answer 16

→Su acumulación refleja ↓FG.
→Aumento: aumento de reabsorción proximal por SRAA (urea y agua van juntas).
→Disminución: insuficiencia hepatocelular, utilización hepática de ac. láctico, perdida en diabetes insípida (agua y urea van juntas).

Question 17

Glucemia en sangre y orina.

Answer 17

→Acidosis + hiperglucemia= cetoacidosis.

→Hipoglucemia: insuficiencia hepatocelular con utilización insuficiente de lactato.

Question 18

Lactato en sangre y cuerpos cetónicos en orina.

Answer 18

Orientan hacia las acidosis de esos orígenes.

Question 19

pH urinario.

Answer 19

→Permite detectar bicarbonaturia (pH >7, HCO3 > 10mM).

→No sirve para determinar amoniogénesis proximal ni secreción distal de H.

Question 20

pCO2 urinario.

Answer 20

→Se mide luego de alcalinización.
→<50 mmHg: defecto de secreción distal de H+.
→>70 mmHg: normal secreción distal de H+.

Question 21

ALcalinización urinaria.

Answer 21

→Se da HCO3 (0.5-2 mg/kg), previa normalización del K, se debe alcanzar un pH urinario >7.40.
→El HCO3 urinario aumenta luego de que se normalice la concentración de HCO3 sanguínea. Si ocurre lo contrario hay ATR proximal.
→pCO2: aumenta hasta 70-90 mmHg. En la ATR distal la pCO2 sigue cercana a la sanguínea.
→Retrodifusión de H+ (anfotericina B) hay ↓NH4 y pCO2 de >70 mmHg.

Question 22

Carga neta urinaria.

Answer 22

→Cuantifica NH4 cuando no se puede medir directamente.
→Es positiva normalmente.
→A pH <6.5 (HCO3=0) la suma de NA y K urinario es mayor al Cl urinario.
→Si aumenta el cloro el NH4 también (se excreta como ClNH4). Puede llegar a ser mayor que Na+K (carga urinaria negativa).
→Si Na+K es igual al Cl la concentración de NH4 es igual a 80 mM.

Question 23

Carga neta urinaria en presencia de anión GAP.

Answer 23

• Carga negativa: perdida extrarrenal de base, administración de aniones inorgánicos y cloruros o defectos en la reabsorción proximal de HCO3.
• Carga positiva: descartar presencia de aniones no reabsorbibles mediante el osmol GAP urinario.

Question 24

Osmol GAP urinario.

Answer 24

→Sirve para identificar acidosis metabólica con anión GAP aumentado causada por intoxicación exógena con alcoholes.
→Se compara la osmolaridad sanguínea medida con la osmolaridad calculada.
Osmp=(Na*2) + (Glucosa/18) + (Urea/6). En lugar de urea se puede hacer con BUN (BUN/2.8).
→Esto se hace porque los alcoholes exógenos aumentan la osmolaridad medida pero no la calculada.

Question 25

Calculo de HCO3 corregido.

Answer 25

HCO3 corregido=HCO3+ (AG-12).
→<22 acidosis metabólica con AG normal.
→>26 alcalosis metabólica.

Question 26

Calculo de carga urinaria. AG urinario.

Answer 26

AGu= (Na + K)-(Cl)