DRC Flashcards
definição de DRC
Persistência ≥ 3 meses :
🔴 Presença de lesão/dano renal estrutural/funcional*
OU
🔴 TFG < 60 ml/min/1,73 m2
(marcador da progressão da doença renal)
ideal: MDRD, CKD-EPI
*consideradas lesão renal:
● Exame de Imagem com ALTERAÇÃO ESTRUTURAL-perda de massa nefrônica ou esclerose, rins pequenos e ecogênicos, hidronefrose, Rim policístico
● Albuminuria em 24h ou relacao albumina/Cr em amostra isolada de urina ≥ 30mg/g
● História de transplante renal
● Anormalidades no EAS, como cilindros de glóbulos vermelhos ou brancos, hematuria dismofrica/cilindros hematicos/acantocitos
Para documentar cronicidade:
● Rever medições anteriores TFG ou de albuminúria.
● medições repetidas do momento e além de 3 meses, pois pacientes sem evidência de cronicidade é essencial descartar doença renal aguda.
fatores de risco e etiologias para DRC e o que devem ser investigados nos pacientes e rastreio
FATORES DE RISCO
- DM, HAS, Obesidade, LRA, drogas nefrotoxicas, tabagismo, idade avançada
ETIOLOGIAS
1● HAS ❗️
2● DM
3● glomerulonefrite cronica
● Estenose de artéria renal
● Dça renal policistica
● anemia falciforme
● Agenesia renal
● HIV, HCV, HBV
● Dças autoimunes (LES, esclerodermia…)
● DAOP
● CA atual ou em tratamento (pelo próprio tto)
● ITU recorrentes
● HPB
Diante da presença desses fatores , realizar screening para busca de casos com pesquisa:
▪️EAS (Avaliar dças glomerulares)
▪️ USG (afastar causas anatômicas - policisticos- e estruturais como hidronefrose)
▪️ Albuminúria na urina ou relação Alb/Cr urina
▪️ Cr e TFG
Além disso, o screening para população em geral sem fatores de risco adicionais não é recomendado pois não existem evidencias de que uso de iECA/BRA em pacientes detectados com microalbuminuria SEM FATORES ADICIONAIS para DRC se beneficiem do seu uso quanto a diminuição da progressão para DRT ou perda da função renal
Estágios de DRC
Definidos a partir da TFG/GFR (CkD-EPI). A diminuição da TFG (< 60) é o marcador da progressão da doença renal e que está associado a maior mortalidade CV
🟠 estágio 1: normal-elevada
TFG ≥ 90 e albuminúria persistente
🟠 estágio 2: redução leve
TFG 60-89 e albuminúria persistente
🟠 estágio 3 (TFG diminuída)
TFG 30-59
G3a 45-59 (reducao leve-mod)
G3b 30-44. (reducao mod-grave)
Na prática os indivíduos com TFG < 60 são definidos como portadores de DRC
* complicações e sintomas surgem a partir do 3b
🟠 estágio 4: reducao grave
TFG 15-29
🟠 estágio 5: (insuficiência renal)
TFG ≤ 15 ou doença renal em estágio final com terapia de substituição renal/ hemodiálise
qual a importância da albuminúria e quais os estágios de albuminúria no contexto da DRC
Sinal de que a vasculatura geral em especial a renal não está funcionando bem (aumento permeabilidade glomerular a macromoléculas). Além disso, é MARCADOR DE risco de piora/progressão da função renal e aumento gradativo da mortalidade (especialmente vascular) a depender de quanto maior for albuminúria por ser marcador consistente de dano renal
Razão de albumina e creatinina :
🟠 A1 < 30 mg/g (normal OU ligeiramente aumentado) pois níveis 10-29 aumentam risco aparente
🟠 A2 30-300 mg/g
(microalbuminuria ou aumento moderado)
🟠 A3 ≥ 300 mg/g
(macroalbuminuria ou aumento grave)
OBS.: não existem evidencias de que iECA/BRA em pacientes microalbuminuria SEM FATORES DE RISCO ADICIONAIS para DRC se beneficiem do seu uso quanto a diminuição da progressão para DRT (doença renal terminal)
Qual a importancia da albuminuria e da TFG para pacientes com DRC
●Na presença de albuminúria
Exame laboratorial é mais sensível para indicar LESÃO RENAL. Além disso, é marcador do RISCO DE PROGRESSÃO DRC e de mortalidade CV em níveis mais elevados, independente da TFG.
●A TFG baixa é um preditor mais forte de complicações da DRC do que a albuminúria alta. Há associações entre niveis baixos TFG e eventos adversos, como morte CV e DRT. A TFG permite documentar a progressão da DRC e da função renal e as metanalises mostraram que associação de niveis baixos de TFG com esses eventos desfavoraveis não diferem muito quando se compara a idade desses pacientes, ou seja, níveis mais baixos de TFG e risco de evolução para eventos como mortallidade cardiovascular e DRT relacionadas a DRC foram semelhantes entre eles independente da idade (se adultos jovens ou idosos > 65 anos )
diante de diminuição recente da TFG sempre importante descartar:
Causas reversíveis de diminuição da TFG
◾️ Medicações
- AINE, aminoglicosideos, ieca/bra, contraste
◾️ Obstrução trato urinario = USG
- HPB, litíase, tumores abdominais
A obstrução pode ocorrer em qualquer parte do trato urinário com redução substancial na TFG o que sugere obstrução bilateral ou de único rim. Esses pacientes portanto se beneficiariam de intervenção que levaria a reversão da lesão renal. A obstrução grave e gradual pode causar disfunção renal sem sintomas óbvios. Se não for tratada, a nefropatia obstrutiva causa fibrose tubulointersticial irreversível
◾️ Clinica sugestiva de IRA
- vômitos, diarreia, desidratação , sepse,
- Disfunção miocardica ou pericardite
achados USG renal de DRC
🔴 Perda da relação cortico medular renal
🔴 Reducao da Espessura parênquima renal < 7mm
🔴 Aumento da ecogenicidade renal (aspecto branco acinzentado em relacao a imagem do fígado por aumento de tecido fibrose)
🔴 Tamanho reduzido ≤ 8-9cm
🚨 tamanho normal não descarta…..
🔵 CAUSAS DE DRC com tamanho NORMAL:
● Nefropatia DM
● Amiloidose renal
● Nefropatia por HIV
- Mieloma múltiplo
- falciforme
❗️Doenca renal policisitica causa de RIM DE TAMANHO AUMENTADO ou NORMAL
quando referenciar DRC para nefrologista
Pacientes com doença renal estável, leve a moderada podem ser monitorados a cada 3-6 meses
● TFG reduzida isolada (< 60) sem albuminúria
● TFG < 30 (estagio 4)
● TFG < 60 em paciente com rim único
● Incapacidade de identificar uma causa de DRC
● Macroalbuminuria ( > 300mg) / proteinuria nefrótica
● Hematúria de possivel origem glomerular (descartar causas benignas e câncer para hematuria)
● Declínio TFG em 30% ou mais em < 4 meses
● Nefrolitiase recorrente
● HAS resistente
● Gravidez
● Rins císticos
● Mieloma multiplo
● Dificuldade de manejo de complicações da DRC
clinica de pacientes com DRC
❗️SINTOMAS NÃO TEM RELAÇÃO com NIVEIS UReia
🔵 1) ASSINTOMÁTICOS (especialmente G1, G2)
ou
🔵 2) SINTOMAS comumente a partir de G3b:
➖ gerais: cansaço, sonolência, desnutrição, disfuncao sexual
➖Sint TGI (náuseas matinais , vômitos, anorexia, soluços ) são geralmente os primeiros a aparecer especialmente perda apetite
➖ Dislipidemia
➖ convulsões e/ou encefalopatia
➖ HAS de difícil controle e retenção hidrossalina = hipervolemia (HAS, edema, dispneia por edema pulmonar)
➖ Anemia (↓ eritropoietina) alem de angina, IC, fadiga, intolerância a exercícios, diminuição imunidade
➖ Acidose metabólica
➖ Hiperparatireoidismo secundario
➖ Pericardite e derrame pericardico
➖ Neuropatia periférica sensorial (G4,G5) e SPI, soluços, caibras, abalos musculares, convulsão, tremor de extremidades
➖ Alt eletrolítica: ↑K, ↓Na, ↓Ca, ↑Mg, ↑PO4
➖ Disfuncao plaquetária
➖ Perda de massa óssea pela ↓ vitamina D
➖ unhas de lindsay
● Devido a alterações da TFG tem risco de intoxicação por certos medicamentos, daí a correção conforme TFG
qual a principal apresentação clinica de pacientes com DRC recém diagnosticada e qual dificuldade desse diagnostico inicial
A maioria dos pacientes podem se apresentar com pouco sintomas, apenas edema e HAS, sendo os sintomas mais precoces da disfunção renal são a ANEMIA que pode ocorrer a partir do estágio 3 junto do DESCONTROLE PRESSORICO. Sintomas outros podem ser relatados tais como
- Fadiga, fraqueza, cansaço
- Prurido, anorexia.
- Vômitos
- Convulsão, encefalopatia
Achados laboratoriais:
⏺️ anemia
⏺️ Hiperfosfatemia (< 45),
⏺️ HiperK+
⏺️ HipoCa+ e elevação PTH
No entanto o desafio diagnóstico é estabelecer se a causa da Cr elevada e da TFG reduzida são de processo crônico ou de processo agudo ( presença de parâmetros prévios como Cr, TFg e albuminuria ajudarão bastante) pois requer que dados mais antigos sejam obtidos para comparação. Normalmente, a avaliação requer EAS, valores seriados de creatinina sérica TFG são úteis assim como exames de imagem para descartar quaisquer eventos obstrutivos. Na ausência de exames previos, alguns sinais podem dar pistas uteis:
● Avaliar no EAS sinais de alguma doença glomerular ou se cilindros granulares e células epiteliais tubulares renais devem ser avaliados para NTA.
● Oligo/anuria é incomum nos processos cronicos a não ser que ocorra de maneira aguda por algum fator obstrutivo súbito como choque ou obstrução TGU
● Rins de tamanho menor sugere processo crônicos mas se normal não descarta
● aumentos diários da Cr sérica sugere processo agudo em andamento
Rastreio de nefropatia DM e sua evolução e quando pensar ?
Rastreio : DM1 apos 5 anos e DM2 ao diagnostico com medida CKD-EPI + EAS
🔸achado patologico: nodulos de Kimmel
♦️Hiperfiltracao -> albuminuria -> proteinuria -> disfuncao renal
* a albuminuria é o primeiro marcador
* pode causas sd nefrotica
❗️Sempre que DRC DM, paciente apresenta -se com RETINOPATIA, mau controle glicêmico, neuropatia periferica, DM > 10anos
❗️ DRC nao DM qdo piora da Cr em 30% apos 2sem de ieca/bra ou HAS refrataria
exames uteis na investigação da etiologia da DRC
◾️ Bioquímica:
Eletrólitos: Na+ e K+
EAS (proteina, hematuria e cilindros)
Cr e TFG
Relação albumina/Cr urina
Cálcio, fosforo, PTH
HCO3
CT e frações, HbA1c
◾️ USG vias urinarias (excluir obstrução)
◾️ Doppler artérias renais (estenose arteria renal ?)
tratamento clinico conservador do DRC
Objetivo é frear a progressão e reduzir a morbimortalidade
- tratar edema, sintomas TGI, disfunção erétil, controle pressórico, nefropatia,
🔴 monitorar, encaminhar nefrologista se estagio G3
🔴 Encaminhar para seguimento nutricional para dieta hipoproteica, hipofosfatemica e hipossodica (< 2,4g/dia)
🔴 Suspender tabagismo
🔴 vacinação
- Influenza anual
- pneumococica 5/5a
- hepatite B
🔴 Anemia (alvo Hb 10-12)
checar 6/6m na ausencia de dialise e 3/3m se dialise
DRC 3,4,5: ferritina > 100 e IST > 20%
DRC 5 dialitico: ferritina > 200 e IST > 20%
* dialise, tratar ferro EV
🔴 Acido úrico < 7,5 (alopurinol)
🔴 Tratar proteinúria (mesmo na ausência de HAS)
- iECA/BRA e manter albuminuria entre 30-300mg/g ou o menor possivel para maiores doses toleradas. Pelo risco de HiperK+ pode ser associada HDCTZ ou Furosemida para espoliar K+
🔴 Tratar HAS. alvo < 130x80
🔴 Tratar DM. alvo HbA1c < 7%
** uso SGLT2 reduz risco de progressão
** usar conforme TFG
🔴 Controle dislipidemia com LDL < 70
- Atorvastatina (sem ajuste dose)
- Sinvastatina e Rosuvastatina max 5-10mg (DRC4-5)
🔴Edema/ controle sobrecarga líquidos
Dieta + diuréticos (tzd +/- furosemida+/- espirono)
🔴 Evitar medicações nefrotóxicas a partir do G3 (AINES, LItio, etc) e ajuste conforme TFG
🔴 suspender medicacoes conforme TFG
FISTULA se Cr > 4 ou TFG < 25 com vascular apos avaliação com nefro
indicação de dialise na DRC
● TFG 5-15 (desde que descartada outras causas) na presença de sintomas urêmicos:
- pericardite uremica SEMPRE
- encefalopatia uremica SEMPRE
- sangramento
- sobrecarga volêmica, como EAP, refrataria a diuréticos
- HiperK ou Hiper PO4 refrataria
- Acidose metabólica refrataria
- anorexia, perda de peso, náuseas
(descartar gastroparesia diabética ou náuseas por terapia com sulfato ferroso)
- fadiga e mal estar (que não pela anemia, depressão)
● TFG < 5 independente da presença de sintomas
Nos pacientes crônicos submetidos a primeira necessidade de dialise a queda de Ur pode causar cefaleia, nausea, daí prescrever manitoil para não diminuir tanto a osmolaridade sérica. A acidose desse pacientes antes da dialise diminui afinidade do cálcio pela albumina. A correção da acidose faz com que aumente a associação Ca-albumina diminuindo o Ca+ total, dando caimbra, dai gluconato de calcio para amenizar essa queda
Transplante renal é contraindicado:
- CA
- HIV
Qual a diferença da classificação usada para DRC e para IRA
● Nos casos de LRA a gnt usa Cr como valor e DU tendo como parâmetro o tempo mas numa variação da Cr basal numa média de 7d ou diária com base no DU
● nas DRC usamos a TFG e albuminúria mas o estadiamento é feito pela persistência por um tempo de 3 MESES
● Anemia normo normo e alterações USG acontece mais na DRC
tratamento e metas da PA/HAS nos DRC
● Meta PA < 130x80 (e acima > 125)
● Meta Proteinuria < 300mg/g ou menor valor possível
● Dieta hipossódica, hipoproteica (0,6-0,8g/Kg/d) e baixo fósforo (< 800mg/d)
● Cessar tabagismo
● Controle de peso com IMC < 25
● Atividade fisica regular
● Acompanhar Fósforo, Ca, PTH se ≥ G3, eletrolitos
~~~
MANEJO:
☑️ Iniciamos com ieca/BRA +/- Diurético
(mesmo na ausencia de edema pela redução TFG)
A escolha vai depender da presença de proteinuria enquanto que a presença de edema vai orientar a necessidade de diuretico ou nao
🔴 sem proteinuria
●ieca +/- BCC (anlodipino) –> sem edema
●ieca. +/- TZD/ furosemida +/- BCC –> se edema
**iECA ou BRA (suspender se Cr > 25% ou TFG < 30)
*Tiazidico (evitar se TFG < 15 e trocar por Furosemida): começar 12.5-25mg/d. Se edema persistir, acrescentar Diuretico alça pelo efeito adicional que pode ser alcançado ao tzd. TZD tem menor efeito G3-G5
🔴com proteinuria, demais escolhas dependem da presença de edema e da meta de proteinuria
●ieca/BRA
\+/-
● iSGLT2
\+/-
● Furosemida 40mg Vo pela manhã /TZD
(de alca pode melhorar efeito ieca e melhora edema) dobrar em 2-3m se não tiver melhora do edema ou PA , pois é mais eficaz que TZD se G3-G5
\+/-
● verapamil ou ditialzem
(antiproteinurico mas nao melhora edema)
outros:
* hidralazina (apresolina)
* clonidina (atensina)
* prasozina
dislipidemia no DRC
METAS
● LDL < 70
● TAG < 150
● Acido úrico < 7,5
🔴 Estatinas a partir G3, mas G5 SEM BENEFICIO
🔴 ATORVASTINA e FLUVASTATINA:
sem necessidade de correção dose
🔴 Não associar estatina com fibrato
🔴 Sinvastatina e Rosuvastatina max 5-10mg (DRC4-5)
🔴 CIPROFIBRATO se hiperTG > 500
