DRC Flashcards
definição de DRC
Persistência ≥ 3 meses independente da causa das seguintes alterações:
🔴 Presença de lesão/dano renal estrutural/funcional*
OU
🔴 TFG < 60 ml/min/1,73 m2
(marcador da progressão da doença renal)
ideal: MDRD, CKD-EPI
*consideradas lesão renal:
● Exame de Imagem com ALTERAÇÃO ESTRUTURAL-perda de massa nefrônica ou esclerose, rins pequenos e ecogênicos, hidronefrose, Rim policístico
● albuminuria em 24h ou relacao albumina/Cr em amostra isolada de urina ≥ 30mg/g
● História de transplante renal
● Anormalidades no EAS, como cilindros de glóbulos vermelhos ou brancos, indicando a presença de lesão glomerular ou inflamação tubular
Para documentar cronicidade:
● Rever medições anteriores TFG ou de albuminúria.
● medições repetidas do momento e além de 3 meses, pois pacientes sem evidência de cronicidade é essencial descartar doença renal aguda.
fatores de risco para DRC que devem ser investigados nos pacientes e rastreio
● DM
● HAS e DCV como ICC e Sd Metabolica, dislipidemia, Estenose de artéria renal
● anemia falciforme
● Histórico familiar DRC
● Dça renal policistica
● Agenesia renal
● Dça renovascular
● HIV, HCV, HBV
● Dças autoimunes (LES, esclerodermia…)
● DAOP
● CA atual ou em tratamento (pelo próprio tto)
● Tabagismo
● ITU recorrentes
● Uso crônico de medicações nefrotóxicas: Lítio, AINEs
● Idosos
● HPB
Diante da presença desses fatores de risco disso, realizar screening para busca de casos com pesquisa:
●EAS (Avaliar dças glomerulares)
●USG (afastar causas anatômicas - policisticos- e estruturais como hidronefrose)
● Albuminúria na urina ou relação Alb/Cr urina
● Cr e TFG a partir dos valores séricos
Além disso, o screening para população em geral sem fatores de risco adicionais não é recomendado pois não existem evidencias de que uso de iECA/BRA em pacientes detectados com microalbuminuria SEM FATORES ADICIONAIS para DRC se beneficiem do seu uso quanto a diminuição da progressão para DRT ou perda da função renal
Estágios de DRC
Definidos a partir da TFG/GFR (CkD-EPI). A diminuição da TFG (< 60) é o marcador da progressão da doença renal e que está asosciado a maior mortalidade CV
●estágio 1 :
TFG normal ≥ 90 e albuminúria persistente
● estágio 2:
TFG 60-89 e albuminúria persistente
● estágio 3 (TFG diminuída)
TFG 30-59
G3a 45-59
G3b 30-44
Na prática os indivíduos com TFG < 60 são definidos como portadores de DRC
* complicações e sintomas surgem a partir do 3b
●estágio 4:
TFG 15-29
●estágio 5: (insuficiência renal)
TFG ≤ 15 ou doença renal em estágio final com terapia de substituição renal/ hemodiálise
qual a importância da albuminúria e quais os estágios de albuminúria no contexto da DRC
Sinal de que a vasculatura geral em especial a renal não está funcionando bem (aumento permeabilidade glomerular a macromoléculas). Além disso, é associada a risco de piora/progressão da função renal e aumento gradativo da mortalidade (especialmente vascular) a depender de quanto maior for albuminúria por ser marcador consistente de dano renal
Razão de albumina e creatinina :
●A1 < 30 mg/g (normal OU ligeiramente aumentado)
pois níveis 10-29 aumentam risco aparente
●A2 30-300 mg/g
(microalbuminuria ou moderadamente aumentada)
●A3 ≥ 300 mg/g
(macroalbuminuria ou severamente aumentada)
OBS.: não existem evidencias de que iECA/BRA em pacientes microalbuminuria SEM FATORES DE RISCO ADICIONAIS para DRC se beneficiem do seu uso quanto a diminuição da progressão para DRT (doença renal terminal)
Qual a importancia da albuminuria e da TFG para pacientes com DRC
●Na presença de albuminúria
Exame laboratorial é mais sensível para indicar LESÃO RENAL. Além disso, é marcador do RISCO DE PROGRESSÃO DRC e de mortalidade CV em níveis mais elevados, independente da TFG.
●A TFG baixa é um preditor mais forte de complicações da DRC do que a albuminúria alta. Há associações entre niveis baixos TFG e eventos adversos, como morte CV e DRT. A TFG permite documentar a progressão da DRC e da função renal e as metanalises mostraram que associação de niveis baixos de TFG com esses eventos desfavoraveis não diferem muito quando se compara a idade desses pacientes, ou seja, níveis mais baixos de TFG e risco de evolução para eventos como mortallidade cardiovascular e DRT relacionadas a DRC foram semelhantes entre eles independente da idade (se adultos jovens ou idosos > 65 anos )
diante de diminuição recente da TFG sempre importante descartar
Causas reversíveis de diminuição da TFG ● Medicações - AINE, aminoglicosideos, ieca/bra, contraste ● Obstrução trato urinario - HPB,litiase ● Clinica sugestiva de IRA - vômitos, diarreia, desidratação , sepse, - Disfunção miocardica ou pericardite
achados USG de DRC
🔴 Perda da relação cortico medular renal
🔴 Espessura do parênquima renal < 7mm
🔴 Aumento da ecogenicidade renal (em relacao a imagem do fígado)
tamanho normal não descarta…..
CAUSAS DE DRC com tamanho NORMAL:
● Amiloidose renal
● Nefropatia por HIV
● Nefropatia DM
- Mieloma múltiplo
- Doença renal policística
monitoramente e quando referenciar DRC para nefrologista
Pacientes com doença renal estável, leve a moderada podem ser monitorados a cada 3-6 meses
● TFG reduzida isolada (< 60) sem albuminúria
● TFG < 30 (estagio 4) ou partir do estagio 3
● TFG < 60 em paciente com rim único
● Incapacidade de identificar uma causa de DRC
● Macroalbuminuria ( > 300mg) / proteinuria nefrótica
● Hematúria de possivel origem glomerular (descartar causas benignas e câncer para hematuria)
● Declínio TFG em 30% ou mais em < 4 meses
● Nefrolitiase recorrente
● HAS resistente
● Gravidez
● Rins císticos
● Mieloma multiplo
● Dificuldade de manejo de complicações da DRC
clinica de pacientes com DRC
SINTOMAS NÃO TEM RELAÇÃO com NIVEIS UReia
1) ASSINTOMÁTICOS (especialmente G1, G2)
ou
2) SINTOMAS comumente a partir de G3b:
-Sint TGI (náuseas matinais , vômitos, anorexia) são geralmente os primeiros a aparecer especialmente perda apetite
- convulsões e/ou encefalopatia
-HAS de difícil controle e retenção hidrossalina = hipervolemia (HAS, edema, dispneia por edema pulmonar)
-Anemia (↓ eritropoietina) alem de angina, IC, fadiga, intolerância a exercícios, diminuição imunidade
-Acidose metabólica
-Pericardite e derrame pericardico
-Neuropatia periférica sensorial (G4,G5) e SPI, soluços, caibras, abalos musculares, convulsão
-Alt eletrolítica
-Disf plaquetária
-Perda de massa óssea pela ↓ vitamina D
- unhas de lindsay
●Devido a alterações da TFG tem risco de intoxicação por certos medicamentos, daí a correção conforme TFG
qual a principal apresentação clinica de pacientes com DRC recém diagnosticada e qual dificuldade desse diagnostico inicial
A maioria dos pacientes podem se apresentar com pouco sintomas, apenas edema e HAS. Sintomas outros podem ser relatados tais como
- Fadiga, fraqueza, cansaço
- Prurido, anorexia.
- Vômitos
- Convulsão, encefalopatia
Achados laboratoriais:
⏺️anemia
⏺️ Hiperfosfatemia (< 45),
⏺️HiperK+
⏺️ HipoCa+ e elevação PTH
No entanto o desafio diagnóstico é estabelecer se a causa da Cr elevada e da TFG reduzida são de processo crônico ou de processo agudo ( presença de parâmetros prévios como Cr, TFg e albuminuria ajudarão bastante) pois requer que dados mais antigos sejam obtidos para comparação. Normalmente, a avaliação requer EAS, valores seriados de creatinina sérica TFG são úteis assim como exames de imagem para descartar quaisquer eventos obstrutivos que justificaria intervenção. Na ausência de exames previos, alguns sinais podem dar pistas uteis:
● Avaliar no EAS sinais de alguma doença glomerular ou se cilindros granulares e células epiteliais tubulares renais devem ser avaliados para NTA.
● Oligo/anuria é incomum nos processos cronicos a não ser que ocorra de maneira aguda por algum fator obstrutivo súbito como choque ou obstrução TGU
● Rins de tamanho menor sugere processo crônicos mas se normal não descarta
● aumentos diários da Cr sérica sugere processo agudo em andamento
Por que investigar e descartar nefropatias obstrutivas em pacientes recém diagnosticados com alteração da TFG e Cr ?
A obstrução pode ocorrer em qualquer parte do trato urinário com redução substancial na TFG o que sugere obstrução bilateral ou de único rim. Isso é comum a doenças da próstata ou câncer intra-abdominal. Esses pacientes portanto se beneficiariam de intervenção que levaria a reversão da lesão renal
Porém a obstrução aguda do trato urinário geralmente causa sintomas de dor (cólica renal ou plenitude suprapúbica), mas a obstrução grave e gradual pode causar disfunção renal sem sintomas óbvios. Se não for tratada, a nefropatia obstrutiva causa fibrose tubulointersticial irreversível
exames uteis na investigação da etiologia da DRC
● Bioquímica: Eletrólitos: Na+ e K+ EAS (proteina, hematuria e cilindros) Cr e TFG Proteinúria 24h ou relação albumina/Cr urina Cálcio, fosforo, PTH HCO3 CT e frações, HbA1c ● USG vias urinarias (excluir obstrução) ● Doppler de artérias renais
tratamento clinico conservador do DRC
Objetivo é frear a progressão e reduzir a morbimortalidade
- tratar edema, sintomas TGI, disfunção erétil, controle pressórico, nefropatia,
🔴 monitorar, encaminhar nefrologista se estagio G3
🔴 Encaminhar para seguimento nutricional para dieta hipoproteica, hipofosfatemica e hipossodica (< 2,4g/dia)
🔴 Suspender tabagismo
🔴 vacinação
- Influenza anual
- pneumococica 5/5a
- hepatite B
🔴 Anemia (alvo Hb 10-12)
checar 6/6m na ausencia de dialise e 3/3m se dialise
DRC 3,4,5: ferritina > 100 e IST > 20%
DRC 5 dialitico: ferritina > 200 e IST > 20%
* dialise, tratar ferro EV
🔴 Acido úrico < 7,5 (alopurinol)
🔴 Tratar proteinúria (mesmo na ausência de HAS)
- iECA/BRA e manter albuminuria entre 30-300mg/g ou o menor possivel para maiores doses toleradas. Pelo risco de HiperK+ pode ser associada HDCTZ ou Furosemida para espoliar K+
🔴 Tratar HAS. alvo < 130x80
🔴 Tratar DM. alvo HbA1c < 7%
** uso SGLT2 reduz risco de progressão
** usar conforme TFG
🔴 Controle dislipidemia com LDL < 70
- Atorvastatina (sem ajuste dose)
- Sinvastatina e Rosuvastatina max 5-10mg (DRC4-5)
🔴Edema/ controle sobrecarga líquidos
Dieta + diuréticos (tzd +/- furosemida+/- espirono)
🔴 Evitar medicações nefrotóxicas a partir do G3 (AINES, LItio, etc) e ajuste conforme TFG
🔴 suspender medicacoes conforme TFG
FISTULA se Cr > 4 ou TFG < 25 com vascular apos avaliação com nefro
indicação de dialise na DRC
● TFG 5-15 (desde que descartada outras causas) na presença de sintomas urêmicos:
- pericardite uremica SEMPRE
- encefalopatia uremica SEMPRE
- sangramento
- sobrecarga volêmica, como EAP, refrataria a diuréticos
- HiperK ou Hiper PO4 refrataria
- Acidose metabólica refrataria
- anorexia, perda de peso, náuseas
(descartar gastroparesia diabética ou náuseas por terapia com sulfato ferroso)
- fadiga e mal estar (que não pela anemia, depressão)
● TFG < 5 independente da presença de sintomas
Nos pacientes crônicos submetidos a primeira necessidade de dialise a queda de Ur pode causar cefaleia, nausea, daí prescrever manitoil para não diminuir tanto a osmolaridade sérica. A acidose desse pacientes antes da dialise diminui afinidade do cálcio pela albumina. A correção da acidose faz com que aumente a associação Ca-albumina diminuindo o Ca+ total, dando caimbra, dai gluconato de calcio para amenizar essa queda
Transplante renal é contraindicado:
- CA
- HIV
Qual a diferença da classificação usada para DRC e para IRA
● Nos casos de LRA a gnt usa Cr como valor e DU tendo como parâmetro o tempo mas numa variação da Cr basal numa média de 7d ou diária com base no DU
● nas DRC usamos a TFG e albuminúria mas o estadiamento é feito pela persistência por um tempo de 3 MESES
● Anemia normo normo e alterações USG acontece mais na DRC
