DM1 Flashcards
Epidemiología
- mayor incidencia en Nórdicos
- menor incidencia en negros , asiáticos y nativos americanos
- incidencia 2/100.000/año hasta 40/100.000/año
- niños sin lactancia materna o muy corto tiempo tienen mayor frecuencia de DM tipo1
- gemelos idénticos 33% de riesgo de DM tipo1
- 90% pacientes diagnosticados no tienen antecedentes familiares en 1° grado
- incidencia es edad dependiente( aumento en período puberal)
Patogenia
1) Insulitis.
- casi total ausencia de células Beta
- islotes remanentes con infiltrado inflamatorio crónico (CD8, Mc, NK, LB)
- 80% de reducción de las célula Beta para inducir síntomas
- no hay evidencias de regeneración de islotes.
2) Auto-anticuerpos y Marcadores metabólicos
3) Antígenos de la Célula Beta del islote.
4) Inmunidad celular y Mediadores de inflamación.
Auto-anticuerpos y Marcadores metabólicos
2 auto-anticuerpos ICA
IAA
ICA: - detectado por IFI
- positivo en 0,5% de Normales
- 3 a 4% en No-DB con parientes DMID
- 70 a 80% de los DMID
IAA: -positivo en los pacientes con ICA (+)
- mayor en haplotipo HLA-DR4
- ICA y IAA confieren más riesgo juntos .
A) DIABETES MELLITUS TIPO 1.-CLASIFICACION y CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Se caracteriza por daño de la célula Beta pancreática, falla de la secreción insulínica y tendencia a la cetosis . Se subdivide en :
a) Mediada por inmunidad: corresponde a la mayoría de los casos (85 a 90%) con presencia al diagnóstico de uno o más marcadores , como Anticuerpos Anti-Islotes (ICA), Anti-Insulina (IAA), anti-decarboxilasa del ácido glutámico (GAD 65) y anti-tirosinfosfatasa (IA2 e IA2B); además presenta una fuerte asociación con el sistema HLA DQ A y B, y DR-B.
b) Diabetes Tipo 1 idiopática: clínicamente semejante a la anterior , pero sin evidencia de auto-inmunidad ni asociación con el sistema HLA.
De acuerdo con la recomendación del Comité de Expertos, el diagnóstico de diabetes debe plantearse en 3 situaciones:
1) Síntomas de diabetes (polidipsia, poliuria ,polifagia, baja de peso) y una glicemia > 200mg%, realizada a cualquier hora del día. Lo anterior mantiene el criterio actual.
2) Glicemia de ayuno >=126mg% ( 8 horas sin ingesta calórica) ,esta nueva cifra implica un descenso del nivel de 140 mg % , utilizada hasta hoy.
3) Glicemia >=200mg% a las 2 horas durante la PTGO, efectuada según las recomendaciones de la OMS (glicemia basal y 2 hrs. post carga de 1,75 g/kg, máximo 75 g. de glucosa). Debe enfatizarse que eliminar en la PTGO las glicemias intermedias, entre la basal y la de las 2 hrs, lo que reduce su costo y simplifica su interpretación.
4) Hemoglobina A1c : Mayor o igual a 6,5% (Técnica estandarizada y validada), en Chile todavía no se aplica este criterio por no contar con técnica de laboratorio confiable en todos los centros.
Si no existe hiperglicemia franca y síntomas claros de diabetes, debe confirmarse el diagnóstico repitiendo el examen un día diferente.
El grupo de Expertos define además 2 estados PRE-DIABETICOS: a) Intolerancia a la glucosa: glicemia >140mg% y <200mg% a las 2 horas en la PTGO.
b) Anormalidad de la Glicemia en ayunas : glicemia en ayunas > 100 y < 126 mg%. Esto constituye una innovación.
Diabetes Gestacional: glicemia 1 hora post-carga de 50 gr. de glucosa si es:
< 140 mg% = Normal,
> 140 mg% = hacer PTGO con 100 gr. de glucosa y muestras a las 0-1-2-3 hrs. Si valores son iguales o superiores a los siguientes: 105-190-165-145 mg% se diagnostica Diabetes Gestacional.
EVOLUCION CLINICA
1°) Comienzo agudo : rápido e intenso, dura 1 a 3 meses. Síntomas: polidipsia, poliuria (nicturia ,
enuresis) ,polifagia, náuseas, vómitos, distensión abdominal, anorexia,
pérdida de peso rápida e importante, astenia progresiva, calambres,
irritabilidad. El diagnóstico se hace generalmente entre las 3 y 6 semanas
de evolución y debutan la mayoría en ceto-acidosis.
2°) Período de Remisión(Luna de Miel): esta etapa se caracteriza por una disminución del reque-
rimiento insulínico a < 0,25 U/kg/día, se presume que
se debe a una función residual de las células Beta de los
islotes, puede durar meses o años y su término puede
ser brusco o gradual.
Durante este período, investigaciones actuales pro-
ponen que se mantenga una dosis mínima de insulina
0,25 U /kg/día (Insulina Intermedia NPH) con lo que
se podría tener efectos beneficiosos como prolongar
este período de remisión.
3°) Período de Intensificación: es gradual, se relaciona con el desarrollo puberal y los cambios
hormonales sexuales , con una “insulino-resistencia fisiológica
Objetivos generales del manejo del Paciente Diabético.-
1) Paciente libre de complicaciones agudas:
a) Descompensaciones de su diabetes:
- Hiperglicemia: glicemia>o=300 mg%
- Cetosis :HGT>300 mg% con Cetonemia positiva.
- Cetoacidosis: HGT>250 mg% con Cetonemia Positiva o cetonuria moderada a severa y acidosis
metabólica(pH venoso<7,30 y Bicarbonato<15 mEq/L)
b) Infecciones.
2) Evitar complicaciones crónicas:
a) Nefropatía
b) Retinopatía
c) Neuropatía (impotencia sexual en varones).
Cómo evitar las complicaciones:
1) Buen control metabólico:
Edad HbA1c (%) Glicemia (mg/dL) ayuno y pre-ingesta Glicemia post-ingesta (2 horas)
< 4 años <7,5 110 – 150 < 200
4 – 6,9 años <7,5 100 – 140 < 200
7 –12 años <7,5 100 – 140 < 180
> 12 años <7,5 90 – 130 < 180
2) Pesquisa precoz de las complicaciones: -Fondo de ojo
-Micro-albuminuria (albuminuria: 30 – 299 mg/orina 24 hrs
ó 30 – 299 mcg/ mg creatininuria aislada ,
microalbuminuria/creatininuria aislada <30)
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS
1) Hiperglicemia:
- aumento de ingesta de líquidos
- eliminar una colación
- aumentar ejercicio ( excepto glicemias >300mg/dl que se debe evaluar efectos de hormonas de
contra-regulación estimuladas por ejercicio)
2) Cetosis:
- lo mismo que lo anterior , y además administrar Insulina Cristalina (IC) 0,1 U/kg/dosis extra
subcutánea(SC).
- más de 24 horas con Cetosis y se suma dolor abdominal y vómitos, se debe hospitalizar
1° Régimen hídrico por 4 a 6 horas, luego 4 comidas iso-glucídicas con esquema de IC cada 6 hrs.
2° IC 0,25 a 0,5 U /kg/dosis cada 6 horas (SC) hasta cetonemia (Beta-hidroxi-butirato)
y/o cetonuria negativa
3° Pasar a esquema insulínico de mantención:
a) Insulina Intermedia (NPH) 1 ó 2 dosis con ¾ de la dosis total usada el día anterior (2/3 AM y 1/3 PM).En niños pequeños preferir 1 dosis y en púberes fraccionar en 2 dosis.
b) Insulina Ultralenta Glargina (Lantus®) dosis única nocturna con Insulina UltraRápida (Novorapid®) en bolos pre-prandiales (pre-D,pre-A, pre-O, pre-C). Utilizar 75% de la dosis de IC requerida en 24 horas para tratar cetosis, de éste calcular 50% para dosis Ultralenta y el otro 50% restante en los 4 bolos de Insulina UltraRápida para cada alimentación.
3) Cetoacidosis: manejo: duro
a) Criterios diagnósticos : glicemia > 250mg/dl, pH venoso < 7,30 , bicarbonato <15mEq/L, cetonuria o cetonemia moderada .
b) Hospitalizar en UTI ( Intermedio eventualmente),régimen cero, balance hídrico cada 3-6 hrs.
c) Hidratación :
Si hay shock: expansión con S. Fisiológico0,9% y/o expansor del plasma 20 ml/kg/ hora
hasta resolver el shock
Luego plan de mantención (requerimientos de 24 horas + déficit reponer en 48 horas)con S. Fisiológico 0,9% 1800 a 2000 ml/m2/día a pasar en 24 hrs + déficit por deshidratación en 48 horas: 50 ml/kg/(leve); 70ml/kg (moderada); 100 ml/kg (severa). VOLUMEN MAXIMO TOTAL 24H= 4000ml
2° día:Volumen total de 1800 a 2000ml/m2/día en 24 horas + déficit restante por deshidratación (segunda mitad) hasta que GLICEMIA alcance 250 mg/dL cambio a infusión Soln. Glucosada 5% con NaCl (45 – 70 mEq/L) o a Solución Glucosalina 2,5% para mantener cargas de glucosa menores de 3 mg/kg/minuto en el volumen para completar rehidratación en 48 horas, mantener glicemia entre 150 –200 mg/dl .Si evolución favorable se puede iniciar régimen hídrico o líquido libre de glucosa y restárselo al volumen total a aportar por fleboclisis. Y si se realimenta con régimen diabético, se deberá cambiar nuevamente a Solución Fisiológica el volumen endovenoso.
Reposición de Potasio : considerar Kalemia es la real
K < 2,5 mEq/L : retrasar la administración de insulina hasta K > 2,5, por
riesgo de agravar hipokalemia.
K > 2,5 mEq/L : administrar 1 mEq/kg de KCl 10% EV en 1 hora.
K 2,5 – 3,5 mEq/L: administrar 40- 60 mEq/L en solución EV hasta K > 3,5 mEq/L
K 3,6 – 5,5 mEq/L: administrar 30 –40 mEq/L
K > 5 mEq/L : no administrar K hasta K < 5mEq/L
Controlar K cada 1 – 2 horas y seguir según resultado.
a) Tratamiento Insulínico:
1° a) Insulina Cristalina infusión continua : 0,1 U/kg/hora con bomba de infusión continua hasta controlar la acidosis (pH>7,30 y HCO3 > 15) disminuir a 0,05 U/kg/h en caso de niños pequeños o velocidad de descenso de glicemia mayor a 100mg/dl/hora, y mantener infusión hasta iniciar Insulina cristalina SC, control HGT cada 1hora,hasta que HGT<250mg%. Para evitar caída brusca de la glicemia se debe aportar Solución glucosada 5% o 10% cuando glicemia se acerque a valores de 300mg/dl, considerando una carga de glucosa de alrededor de 2 a 4mg/kg/min con infusión continua endovenosa de insulina que contemple una dosis diaria total(DDT) en niños menores 5 años 0,5-0,75 UI/kg/día pre-puber 0,75 a 1 UI/kg/día y Púberes 1 a 2 UI/kg/día
b) Insulina Cristalina microdosis: 0,1 U/kg/dosis SC + 0,1U/kg/dosis EV y luego continuar con 0,1U/kg/dosis SC o EV cada 1 hora ,con control de HGT cada 1 hora, hasta HGT<250 mg%.
Descenso esperado de Glicemia: 10%/ hora o 60-90 mg/dl/hora
Si Mayor 20%/hora : disminuir dosis a la mitad.
Si menor 10%/hora : aumentar dosis al doble.
2° Si HGT <250mg% y sin acidosis metabólica (HCO3>15 mEq/L) ,pasar a Insulina Cristalina SC cada 6 horas , con rango de dosis de 0,25 a 0,5 U/kg/dosis ( si se cuenta con el dato se puede aproximar con la sumatoria total de dosis usada para disminuir la glicemia y dividirla en 4 dosis) ; y suspender la infusión continua de insulina 1 hora después de haber administrado la Insulina Cristalina SC. Aquí se realimenta con régimen de 4 comidas isoglucídicas 20 a 30 minutos después de inyección de Insulina Cristalina SC (consistencia según tolerancia).
3° Cuando CETONURIA negativa por 24 horas , pasar a esquema basales :
Insulina NPH:con ¾ dosis total del día anterior ó 0,25 a 0,5 U/kg/dosis, en 1 ó 2 dosis con/sin
mezcla de IC (en niños pequeños preferir 1 dosis y en púberes 2 dosis). Insulina basal con Análogos de Insulina acción Ultralenta asociado a Análogos de acción Ultrarrápida en bolos pre-prandiales (en niños pequeños se puede administrar inmediatamente después de la ingesta para evitar exceso de dosis si no se alimenta bien). Se ajusta con HGT pre-prandiales, 2 horas post-prandial y madrugada. En este momento, la alimentación debe ser adecuada y fraccionar los H de Carbono,(continua siguiente pág.) Ej. 20% desayuno 8.00hrs
5% colación 10.30 hrs
25% almuerzo 12.30 hrs.
20% onces 16.30 hrs.
25% cena 20.00hrs.
5% colación 22.30hrs.
Es fundamental considerar los requerimientos de insulina según edad del paciente:
Edad Requerimiento Insulínico(UI/kg/día)
Menores 5 años 0,5 ó menos
Pre-Púber (excepto fase remisión) 0,75- 1,0
Púber 1,0- 2,0
c) Tratamiento Dietario: aporte calórico según estado nutricional, y en una distribución
adecuada: 55 - 60% H de C ,12-15% proteínas,25-30% lípidos.
Ver tabla de recomendaciones energéticas por edad de OMS año 2000 .
d) Uso de Bicarbonato EV :
pH >= 7,0 : no usar bicarbonato
pH
CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS
TIEMPO DE ACCIÓN * FÁRMACO ORIGEN INICIO ACCIÓN
(horas) ACCIÓN MÁX
(horas) DURACIÓN ACCIÓN(horas)
Ultra-rápida - Lispro(Humalog®)
- Aspártica(NovoRapid®)
- Glulisina(Apidra®)
- análogo 10 minutos 60 – 90 min 3 a 5 horas
Rápida - Insulina Cristalina
(sc,ev) humana 30 minutos (sc) 2 horas (sc) 6 a 8 horas(sc)
Intermedia - NPH (sc)
- Lenta (sc) humana 1 a 2 horas 8 horas 18 a 24 horas
Prolongada -Glargina(Lantus®)
-Levemir(Detemir®) análogo 2- 4 hrs
0,8- 2 hrs Relativa plana 24 horas
12 a 24 horas
