Distúrbios Hidroeletrolíticos

Question 1

Qual é a importância da concentração sérica de sódio (natremia)? Qual o valor NORMAL de sódio sérico?

Answer 1

A natremia é o principal determinante da osmolaridade dos nossos fluidos! A faixa de normalidade está entre 135 e 145 mEq/L ou mmol/L.

Portanto, o valor ótimo é: 140 mEq/L

Question 2

Qual o conceito de Osmolaridade?

Answer 2

A diferença de osmolaridade entre dois compartimentos fluidos, separados por uma membrana semipermeável, cria o que chamamos de pressão osmótica, que promove a transferência de água do compartimento menos concentrado para o mais concentrado até o ponto de equilíbrio.

Question 3

Qual a definição de membrana semipermeável?

Answer 3

Uma membrana permeável à água, mas não aos solutos.

Question 4

Qual a fórmula para o cálculo da Osmolaridade Plasmática?

Answer 4

Osm(pl) = 2xSódio + (Glicose/18) + (Ureia/6)

OBS: Perceber como o sódio é o soluto de maior influência.

Question 5

Alteração da osmolaridade provoca oscilações no volume das células. Qual o tipo celular mais prejudicado?

Answer 5

Os neurônios são as células que mais sofrem com variações da osmolaridade.

Question 6

Onde o hormônio ADH (ou arginina vasopressina) é produzido e por onde é secretado?

Answer 6

É produzido pelos núcleos supraóticos e paraventriculares do hipotálamo, sendo armazenado nos terminais axonais da neuro-hipófise de onde é liberado para a circulação sistêmica. Ou seja, produzido pelo hipotálamo e secretado pela neuro-hipófise.

Question 7

O ADH nos protege contra a ___________ ao promover a concentração da urina, o que permite aos rins conservar água livre, isto é, água livre de solutos.

a) Hiperosmolaridade
b) Hipoosmolaridade

Answer 7

A - Hiperosmolaridade.
O mecanismo de controle osmótico é bastante sensível: pequenas variações da osmolaridade (da ordem de 1 a 2%) já são capazes de alterar os níveis plasmáticos de ADH.

Question 8

Como estará a concentração de ADH no sangue em cada um dos casos:

(A) Após ingestão de 1L de água (ou administração de 1.000 mL de soro glicosado).

(B) Desidratação (deserto)

Answer 8

(A) ADH diminuída

(B) ADH aumentada

Question 9

Qual a ação do hormônio ADH?

Answer 9

Age principalmente no nefro distal (tubo coletor) estimulando as aquaporinas e absorção de água. Com isso consegue-se reabsorver a água livre e confeccionar uma urina concentrada.
O ADH é o principal hormônio regulador da osmolaridade corporal. Age, portanto, na retenção dos líquidos corporais.

Question 10

Que outro estímulo, que não a hiperosmolaridade plasmática, pode promover a secreção de ADH?

Answer 10

• A queda na pressão arterial (ou seja, um estímulo por meio de baroreceptores)

Uma redução maior ou igual a 8% do volume circulante efetivo (volume de sangue dentro do leito arterial) também estimula a secreção de ADH por mecanismo não osmótico, mediado por baro-receptores.
Tal fenômeno é visto na resposta endócrino-metabólica ao trauma ou em qualquer contexto onde ocorra hipovolemia, bem como nos pacientes com ICC, cirrose hepática e síndrome nefrótica.

Question 11

Qual faixa de valor normal da osmolaridade? Como a sede se relaciona com as variações na osmolaridade plasmática?

Answer 11

• • Osmolaridade: 275 a 290 mOsm/L
• • > 290 mOsm/L = Sede
• • Menor que 275 = supressão da sede

Question 12

Por que temos que beber água?

Answer 12

Como a conservação de água pelo rim tem um limite (não podemos parar de urinar), e como diariamente perdemos água pela pele, pela respiração e pelas fezes (as chamadas perdas insensíveis), é necessário ingerir água para manter o equilíbrio hídrico. Sem água exógena morreríamos de hiperosmolaridade.

Question 13

Localize, anatomicamente, o centro da sede.

Answer 13

Está representado por um grupo de neurônios no hipotálamo anterior juntamente aos núcleos neuronais produtores de ADH.

Question 14

Quando estamos com sede, o primeiro grande gole de água, especialmente se for gelada, pode matar inicialmente a sede, antes mesmo de a água ser absorvida pelo trato gastrointestinal (o que demora de 20 a 30 minutos). Explique esse fato.

Answer 14

Isto ocorre devido à presença de receptores nervosos na orofaringe, estimulados pela ingestão de líquido (principalmente gelado), que mandam impulsos para o centro da sede levando a uma saciedade transitória. A importância deste fato é que ele evita o consumo excessivamente de liquido, respeitando o tempo de absorção intestinal da água. Realmente, o efeito é transitório: enquanto a osmolaridade não voltar ao normal, a sede retornará após 20 a 30 min.

Question 15

Quais são os tipos de Hiponatremia Hipotônica?

Answer 15

Hiponatremia Hipotônica (HH) pode ser dividida em 3 classes (1) Hipovolêmica (2) Normovolêmica e (3) Hipervolêmica.

• H. H. Hipovolêmica com Na urinário baixo
• H. H. Hipovolêmica com Na urinário alto
• Hiponatremia Normovolêmica com diurese hipertônica
• Hiponatremia Normovolêmica com diurese hipotônica
• H. H. Hipervolêmica

Question 16

Relacione o controle hídrico e a hiponatremia.

Answer 16

As alterações do sódio sérico, na verdade, são decorrentes de distúrbios no manejo da água corporal (retenção ou hiperexcreção de água livre, diluindo ou concentrando o sódio, respectivamente), e não do sódio em si…

Hiponatremia = Excesso de água no organismo

Question 17

Quais são os valores para hiponatremia e hipernatremia ?

Answer 17

Valor ótimo de Na+ no sangue: 140 mEq/L

135 145 mEq/L (Hipernatremia)

Question 18

Quais são as principais causas de Hiponatremia hipovolêmica com sódio urinário baixo?

Answer 18

Ocorre nas perdas extrarrenais de volemia, em decorrência de vômitos, diarréia, e hemorragias.

A perda de volemia induz a secreção de ADH, hormônio que provoca a reabsorção de água livre. Essa retenção de água faz com que o sódio presente no sangue seja diluído. Dessa forma ocorre uma Hiponatremia Hipotônica Hipovolêmica com Sódio Unrinário Baixo. O sódio urinário baixo se explica pelo fato de a perda desse íon não ser renal.

Question 19

Explique como ocorre a Hiponatremia Hipotônica Hipovolêmica?

Answer 19

A perda primária de volemia induz aumento na secreção de ADH por mecanismo não-osmótico, baro-receptor dependente, tornando os rins incapazes de excretar água livre (um mecanismo do corpo para impedir o agravamento da hipovolemia).

Esta família de hiponatremia pode ser dividida quanto ao sódio urinário (alto ou baixo).

Se o sódio urinário estiver alto, indica que a perda de Na é renal. Em caso de sódio urinário baixo, a perda é extrarenal.

• Na urinário alto = Hipoaldosteronismo, síndrome cerebral perdedora de sal…
• Na urinário baixo = vômito, diarréias…

Question 20

Explique a Hiponatremia Hipotônica Hipovolêmica com sódio urinário alto.

Answer 20

Acontece nas síndromes perdedoras de sal por via renal. Ao perder íons sódio, a urina fica hipertônica e atrai a água fazendo com que água livre seja filtrada.

Isso explica a hipovolemia e a hiponatremia. (ao perder o sódio os rins perdem água junto)

Ocorre na vigência de hipovolemia + sódio urinário > 40 mEq/L.

Question 21

Quais as principais causas de Hiponatremia Hipovolêmica com sódio urinário alto?

Answer 21

• Uso de diuréticos Tiazídicos (principalmente intrahospitalar)
• Síndrome Cerebral Perdedora de Sal (CSWS)
• Hipoaldosteronismo (PRINCIPAL etiologia)
• Hospitalização com uso prolongado de corticoides (corticoide inibe a secreção de aldosterona provocando, então, hipoaldosteronismo).

Question 22

Fale sobre a Síndrome Cerebral Perdedora de Sal

Answer 22

Ocorre na 1a semana (3º ao 7º dia) após uma lesão cerebral grave. Dois mecanismos estão envolvidos:

(1) hiperativação simpática (por desregulação do SNSimpático), levando a um aumento da “natriurese pressórica”, isto é, o aumento da pressão arterial sistêmica (por efeito das catecolaminas) promove aumento da filtração glomerular e da natriurese;
(2) A secreção anômala de Peptídio Natriurético Cerebral (BNP), que estimula diretamente a perda de sódio pelos túbulos renais…

Por causa desses 2 mecanismos, tais pacientes são tipicamente hipovolêmicos, apresentam sódio urinário e fração de excreção de sódio elevados e, pelo menos na fase inicial, ficam poliúricos.

Question 23

Relacione o Hipoaldosteronismo com a hiponatremia

Answer 23

É a causa clássica de hiponatremia (hipovolêmica com sódio urinário alto), já que na deficiência de aldosterona ocorre déficit de reabsorção de sódio. A perda de sódio na urina induz hipovolemia, que estimula a secreção de ADH… O resto você já sabe: retenção de água livre, levando à hiponatremia.

Question 24

Quais são as causas mais comuns de hiponatremia na prática médica?

Answer 24

ICC + Cirrose Hepática

• Em ambas condições ocorre diminuição do volume circulante efetivo devido ao Edema generalizado (estado de anasarca). Essa hipovolemia “relativa” induz a secreção de níveis elevados de ADH.
• A presença de hiponatremia persistente representa mau prognóstico em ambos os casos.

Question 25

Explique a Hiponatremia Hipotônica Hipervolêmica

Answer 25

São as que cursam com aumento da água corporal total. A marca desse grupo é o edema.

Quando se aumenta o volume de água presente no plasma acaba por diluir os íons ali presentes, principalmente o sódio. É por isso que denominamos hipotônica e hipervolêmica.

Exemplos: ICC + Cirrose Hepática

Question 26

Relacione a Insuficiência Renal com os casos de Hiponatremia.

Answer 26

Em caso de Insuf. Renal avançada, os néfrons remanescentes estarão sobrecarregados. Para continuarem com a mesma taxa de filtração deverão excretar mais solutos para excretar a mesma quantidade de solvente. Logo, o pcte não consegue eliminar um eventual excesso de água livre ingerido. Se não seguir as orientações de restrição hídrica, ele desenvolverá hiponatremia.

Question 27

Como pode acontecer um caso de Hiponatremia Normovolêmica com diurese hipertônica.

Answer 27

Principal mecanismo: incapacidade renal de excretar líquido livre, secundária à hipersecreção de ADH (descartada a ocasião de hipersecreção de ADH).
Nesses casos, a volemia é mantida, pois a tendência à hipervolemia é combatida com liberação do Peptídio Natriurético Atrial (ANP), que mantém uma elevada excreção urinária de sódio (impedindo a retenção volêmica). É por isso que urina encontra-se hipertônica. A excreção de ácido úrico tbm encontra-se aumentada devido o ANP.

Question 28

Relacione a Insuficiência Supra-Renal com a Hiponatremia.

Answer 28

• Na Insuf. supra-renal secundária há baixa secreção de cortisol o que estimula a produção de ADH, devido ao feedback negativo do cortisol sobre o ADH.
• Na Insf. Supra-Renal primária (ex: doença de addison) há baixa produção de cortisol somada à baixa produção de aldosterona, ambos promovendo uma hipovolemia com consequente estímulo hemodinâmico à secreção de ADH, o que tbm gera hiponatremia, só que hipovolêmica.

Question 29

Quais são os tipos de Antidiurese Inapropriada?

Answer 29

(1) Secreção de ADH na ausência de estímulos, seja osmótico ou hemodinâmico. Como nos casos de produção ectópica (ex: CA de pulmão).
(2) Reajuste do osmostato hipotalâmico, gerando um novo alvo para a osmolaridade do plasma (típico de pctes desnutridos, com caquexia). Perguntar para o professor!
(3) Resposta normal do ADH aos estados hipertônicos, seguida de falha em sua supressão quando a osmolaridade se torna baixa (Ex: secção do pedículo hipofisário, situação em que o ADH fica “vazando” a partir dos axônios da neuro-hipófise).
(4) Secreção de ADH abolida, porém, com mutações genéticas do tipo “ganho de função” nos receptores V2 do ADH no túbulo coletor. Suspeita-se a existência de um outro fator antidiurético não-identificado.

Question 30

O carcinoma broncogênico do tipo oat cells (pequenas células) é uma das causas mais importantes de SIAD (secreção inapropriada de atidiurético). Que tipo de SIAD ocorre no CA de pulmão?

Answer 30

Pctes com história de tabagismo pesado que evoluem com hiponatremia grave sem uma causa aparente devem ser investigados para CA de pulmão.

Question 31

Relacione a Hiponatremia e o pós-operatório

Answer 31

O pós-operatório de grandes cirurgias é outra causa comum de hiponatremia. O ADH é um dois hormônios liberados na resposta endócrina-metabólica ao trauma, assim, um aumento de ADH é normalmente esperado no pós-operatório.

Essa secreção de ADH pode levar à uma hiponatremia.

Question 32

Quais são os principais íons presentes no (A) meio intracelular e (B) meio extracelular?

Answer 32

(A) INTRACELULAR

Cátion: K+
Ânion: HCO3- e Cl-

(B) EXTRACELULAR

Cátion: Na+
Ânion: Proteínas e Fosfato

Question 33

Quais são os peptídeos natriuréticos existentes? Onde são produzidos? Qual seu princípio básico de ação?

Answer 33

• ANP = Peptídio Natriurético Atrial: produzido na câmara atrial cardíaca devido ao estiramento das fibras por uma sobrecarga de volume ou de pressão.
• BNP = Peptídio Natriurético Cerebral: produzido principalmente pela câmara ventricular direita devido ao estiramento das fibras por sobrecarga de pressão ou volume. É produzido em pouquíssima quantidade pelo nosso cérebro. Ele recebe este nome apenas porque foi descoberto pela primeira vez em cérebros de porcos.

*** Princípio básico de ação: Essas proteínas agem nos néfrons estimulando a excreção de íons sódio. Ao excretar íons sódio, os rins acabam por excretar para a urina, também, água livre que segue o gradiente osmótico. Portanto, a consequência fisiológica da ação dos peptídios natriuréticos é diminuição da PA.