Distúrbios Eletrolíticos: Sódio e o água Flashcards
Causas Renais de Hipovolemia
- Uso de diuréticos
- Desordens tubulares (síndrome de Barter, Síndrome de Gitelman,
pseudohipoaldosteronismo) - Diurese osmótica (glicosúria, ureia, manitol)
Causas Extra-renais de Hipovolemia
- Perdas gastrintestinais (vômitos, sondagem nasogástrica, diarreia)
- Perdas cutâneas (sudorese excessiva, queimaduras extensas)
- Perdas de volume para o terceiro espaço (pancreatite, ascite, derrame pleural)
- Sangramentos volumosos
Sintomatologia do paciente com hipovolemia
sede (tentativa de restabelecimento do fluido), turvação visual, cãibras (diminui perfusão da musculatura -> produção de ácido lático)
Sinais de Hipovolemia
- Taquicardia, pulso filiforme, hipotensão postural, hipotensão em decúbito
- Turgor cutâneo reduzido (pesquisado em jovens – idosos já tem água corporal reduzida, então esse turgor nesse público é mais difícil avaliar se está desidratado não )
- Mucosas secas
- Frialdade de extremidades
- Oligúria (< 500 ml ao dia; < 0,5ml/kg/h)
- Acrocianose
- Alteração do conteúdo da consciência
- Alteração do nível de consciência
Manifestações laboratoriais de hipovolemia
- Hemoconcentração
- Relação ureia/creatinina > 40 (isso indica uma redução da perfusão renal – hipovolemia)
- FENa
Lesão renal aguda < 1%
Função renal normal < 0,1% - uNa < 20 mg/dl (o rim está preservando sódio)
- uCl< 20 mg/dl
- Densidade urinária > 1.020
- Osmolaridade urinária elevada
Propedêutica para identificar hipovolemia
- Point of care
Veia cava inferior – se dilatada, significa que o paciente está hipervolêmico e colabada o contrário
Ultrassonografia pulmonar
Estimação da volemia frente utilização da ultrassom
Etiologia da Hipervolemia
- Insf Cardíaca
- Cirrose hepática
- Sindrome Nefrótica
- Gestação
Sintomatologia da hipervolemia
- Dispneia aos esforços/ortopneia/dispneia paroxística noturna
- “Inchaço nas pernas”
- “Inchaço na barriga”
Sinais de hipervolemia
- Hipertensão arterial sistêmica
- Ganho de peso
- Estertoração pulmonar
- Turgência jugular/ ritmo de galope B3/ reflexo hepatojugular
- Hepatomegalia/ascite
- Edema de região genital
- Edema de membros inferiores
Tratamento de hipervolemia
Diureticoterapia (na ordem do que utiliza)
- Diuréticos de alça (furosemida, torsemida, bumetamida) – diminui NKCC2
- Diurético de túbulo contornado distal (tiazídicos)
- Diuréticos do ducto coletor (amilorida, tramtereno) – inibidor do ENAC
- Diuréticos proximais (acetazolamida)
Hiponatremia classificação perante a Gravidade
- Leve: 135-130 mEq/L
- Moderada: 129 e 120 mEq/L
- Grave: menor que 120 mEq/L
Manifestações clinicas do paciente com hiponatremia
Manifestações Clínicas:
→ Sintomas
- Cefaléia
- Náuseas e/ou Vômitos
- Alucinações
→ Sinais
- Bradipsiquismo + Bradilalia
- Hiporreflexia
- Ataxia
- Redução do Nível de Consciência
- Coma
- Edema de Membros Inferiores
Tempo de Instalação da hiponatremia
- Aguda: até 48h de instalação
- Crônica: acima de 48h de instalação
Causas Renais de Hiponatremia e Hipovolemia
- Diuréticos: interferência na hipertonicidade medular e/ou na diluição urinária
- Nefropatia perdedora de sal: nefrite intersticial com TFG reduzida, acidose
tubular renal tipo 2 (acometimento do túbulo convoluto proximal)
Paciente renal crônico faz hipostenúria, que é a redução da tonicidade medular e por conta de mecanismos como a nefrite intersticial faz perda de sódio (+ pronunciada), perda de água - Deficiência de mineralocorticoides (aldosterona no ducto coletor aumenta o transporte de Na através da inserção de canais Na+/H+)
- Diurese osmótica (onde o soluto dentro do rim diminui a absorção de água, mas também diminui de sódio): manitol, ureia (em grande quantidade, faz com que diminua a absorção de água levando também a diminuição da reabsorção de sódio levando a depleção do volume extracelular)
Causas Extrarrenais de Hiponatremia hipovolemica
- Diarreias
- Vômitos
- Grandes queimados
- Perdas para o terceiro espaço (derrame pleural, ascite, derrame pericárdico)
Paciente chega com hiponatremia hipovolêmica o que devo pedir para analisar?
analisar se é renal ou extra renal
Solicitar sódio urinário
- Se a concentração de sódio urinário for > 20, pessoa com volemia deficitária, o rim deveria estar retendo sódio para reter volume porém alguma coisa está impedindo ele de fazer isso, a hiponatremia é por causa
renal. - Quando o sódio urinário está < 20 indica bom funcionamento renal, está conseguindo conservar sódio para expandir a volemia, há ativação do SRAA, então a perda de sódio e de volume não é do rim.
Hiponatremia euvolêmica
hiponatremia mais comum do paciente hospitalizado. Na hiponatremia euvolêmica não é observado nenhum sinal físico e ultrassonográfico de hipervolemia ou hipovolemia, ou seja, paciente não apresenta hipotensão/hipertensão, não tem edema de MMII, não tem mucosa seca, não tem sede.
Causas de Hiponatremia euvolêmica
- Polidipsia psicogênica (mecanismo diferente: muito volume em relação ao soluto,
o que dificulta a eliminação de água livre) e o álcool (álcool é calórico, havendo
então baixa ingesta de soluto, o que prejudica a eliminação de água livre). - Síndrome da secreção inapropriada do ADH (secundária à neoplasias, AIDs).
- Diuréticos tiazídicos (aqui tem tbm eliminação de Na+).
- Medicamentos.
- Hipotiroidismo (os HT agem inibindo a ação do ADH no ducto coletor. A
deficiência desses hormônios então aumenta a ação do ADH). - Insuficiência adrenal secundária (cursa com deficiência de glicocorticoide, o que gera aumento do ACTH que irá aumentar o ADH).
- Exercício vigoroso: aumento da ingesta de água associado ao aumento do ADH.
- Ecstasy.
Causas de Hiponatremia Hipervolêmica
- ICC
- Insuficiência/falência hepática
- Síndrome nefrótica
- DRC G4/G5
- Lesão renal aguda
O que pedir em casos de hiponatremia hipervolêmica
Sódio urinário
Se o sódio urinário está >20 tem alguma coisa relacionada ao rim porque na hipervolemia ele entende que não precisa expandir o volume (está adequado, acima do tolerável) então o rim começa excretar sódio.
Se o sódio urinário está < 20 é porque tem volemia aumentada mas não é efetiva porque o volume arterial efetivo não está adequado, não tá perfundindo de forma adequada por barorreceptores. Logo, o rim entende que é uma hipo e começa aumentar reabsorção de sódio e expande a volemia tornando mais congesto
Tratamento da hiponatremia hipovolêmica
1) Identificação da Causa de Base
2) Expansão Volêmica com solução cristalóide
- Soro Fisiológico 0,9%
- Ringer Simples
- Ringer Lactato
3) Dieta Normossódica/Hipersódica
4) Fludrocortisona 0,1mg a 0,4mg/dia
tratamento da hiponatremia euvolêmica
1) Identificação da Causa de Base
2) Restrição Hídrica
3) Soro NaCl 3% + Diurético (Furosemida)
4) Inibidores da Ação do ADH
- Dimetilclortetraciclina
- Vaptans (Tolvaptam , Lixivaptam, Satavaptam)
Tratamento da hiponatremia hipervolêmica
1) Identificação da Causa de Base
2) Restrição Hídrica e Salina
3) Diureticoterapia
- Diurético de Alça
- Diuretico de túbulo distal
- Diurético de Ducto Coletor / Antagonista da Aldosterona
4) Ultrafiltração
- Hemodiálise (Ultrafiltração Isolada)
- Ultrafiltração Venosa Periférica
tratamento da hiponatremia aguda sintomática (< 48h)
1) Supensão de todo volume hipotônico infundido
2) Solução NaCl 3%, IV, 100ml em 10min (pode ser repetida 3x)
O objetivo é a eliminação dos sintomas, NÃO A CORREÇÃO COMPLETA DA HIPONATREMIA.
A taxa de correção do sódio deverá ser de 2 mmol/L/h
3) Diureticoterapia
- Diurético de Alça
- Diuretico de túbulo distal
- Diurético de Ducto Coletor / Antagonista da Aldosterona
Deve-se ter em mente que a hiponatremia aguda sintomática normalmente se desenvolve em
pacientes hospitalizados que recebem soluções hipotônicas em grande volume e por vezes associados a
diuréticoterapia
tratamento da hiponatremia crônica sintomática
1) Rápida correção não é necessária – Risco de Desmielinização Osmótica
2) Manutenção Solução NaCl 3%, IV, 1 a 2 ml/kg/h
A taxa de correção do sódio máxima deverá ser de 1 a 1.5 mmol/L
Deve-se ter em mente que a hiponatremia aguda sintomática normalmente se desenvolve
em pacientes hospitalizados que recebem soluções hipotônicas em grande volume e por vezes
associados a diuréticoterapia
O que causa a desmielinização osmótica?
Causa e fatores de risco
Ocorre devido a correção rápida da hiponatremia
Fatores de risco:
- Hiponatremia severa (< 120 mEq)
- Hiponatremia crônica (> 48h)
- Pacientes: hepatopatas, alcoólatras, desnutridos e grandes queimados
Manifestações clínicas da desmielinização osmótica
Manifestações clínicas
a) Primeira fase: alterações do comportamento, alteração do conteúdo da
consciência e do nível de consciência
b) Segunda fase: paralisia de nervo craniano, paresia/plegia progressiva → quadriplegia
Imagem:
→ Lesões Pontinas e Extrapontinas em T2 : Podem surgir em até 2 semanas após as
manifestações clínicas
Classificação de hipernatremia
Quanto a tempo e volemia
→ Tempo de Instalação
- Aguda : até 48h de instalação
- Crônica : acima de 48h de instalação
→ Quanto a Volemia
- Hipovolêmica
- Euvolêmica
- Hipervolêmica
causas renais de hipernatremia hipovolêmica
- Diurese osmótica (glicose, ureia, manitol).
- Diuréticos de alça (furosemida)
- Doença renal intrínseca que modifica a reabsorção de H20
causas extra renais de hipernatremia hipovolêmica
- Sudorese excessiva, queimaduras (perde a proteção cutânea e a água evapora com
facilidade). - GI: diarreias, fístulas.
Como diferenciar as causas de hipernatremia hipovolêmica
Dosar NaU.
Se NaU >20 a causa é renal, pois em contexto de hipovolemia esperaríamos um aumento da reabsorção urinária de Na+ e isso não está acontecendo.
Se NaU < 20, perda extra renal.
casuas de Hipernatremia Euvolêmica
- Diabetes insipidus: perda da capacidade de resposta dos néfrons ao ADH pela
deficiência do ADH (DI central) ou resistência a sua ação (DI nefrogênica).
→ Diabetes Insípidus Central
- Congênito : Autossômico Dominante ou Recessivo
- Adquirido : Pós-traumático, Iatrogênico, Meningite, Encefalite, Neoplasias (mama, craniofaringioma, pinealoma)
→ Diabetes Insipidus Nefrogênico
- Congênito : Mutação no receptor V2
- Adquirido : Doença Tubulointerticial (Doença cística medular),Hipocalemia, Anemia Falciforme, Desnutrição Proteinca, Lítio,
Uso de AINE’s
- Perdas cutâneas e respiratórias.
principal clínica da hipernatremia euvolêmica
A principal consequência da hipernatremia é a hiperosmolaridade.
* Sede intensa (organismo entende que tá faltando água), náusea e vômito (ativação do centro do vômito é próximo do da sede), febre.
* SNC (a hiperosmolaridade faz com que a água do espaço IC vá para o EC): alteração nível consciência, agitação, irritabilidade, espasmos musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia, cefaleia.
* No caso de hipo/hipervolemia: manifestação acerca da volemia também
Causas de hipernatermia hipovolêmica
- Síndrome de Cushing (aumento da aldosterona).
- Hiperaldosteronismo.
- Infusão de bicarbonato de sódio geralmente para melhor a acidemia. É uma causa comum de hipernatremia iatrogênica.
- Dialisato com elevado teor de sódio.
Manifestações clínicas de hipernatemia hipervolêmica
- Sintomas: sede intensa (organismo entende que há déficit de água), cefaleia (por contração do volume cerebral total), náuseas e/ou vômitos (por ativação do centro do vômito próximo do da sede), irritabilidade, inquietação
- Sinais: febre, bradipsiquismo + bradilalia, agitação psicomota, espasticidade
(hipertonia + hiperreflexia), redução do nível de consciência, crise convulsiva
Tratamento da hipernatremia hipovolêmica
1) Identificação da Causa de Base
2) Correção da Volemia com solução cristalóide
- Soro Fisiológico 0,9%
- Ringer Simples
- Ringer Lactato
3) Correção do Déficit de Água com Água Filtrada , NaCl 0.45% ou Soro Glicosado 5%
Dé𝑓𝑖𝑐𝑡 𝑑𝑒 á𝑔𝑢𝑎 = 0.6 × 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑠𝑁𝑎 ÷ 145 − 1
Tratamento da hipernatremia euvolêmica
1) Identificação da Causa de Base
- DI Central Completo: Desmopressina Nasal ou Desmopressina Nasal
- DI Central Parcial : Desmopressina Nasal, Clorpropamida, Carbamazepina
- DI Nefrogênico : Remoção de nefrotoxinas, reposição de K, amilorida para DI por Lítio.
2) Correção do Déficit de Água com Água Filtrada , NaCl 0.45% ou Soro Glicosado 5%
Tratamento da hipernatremia hipervolêmica
1) Identificação da Causa de Base
2) Hemodiálise em caso de necessidade.
