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Nefrologia M7 > Distúrbios Eletrolíticos: Sódio e o água > Flashcards

Distúrbios Eletrolíticos: Sódio e o água Flashcards

1
Q

Causas Renais de Hipovolemia

A
  • Uso de diuréticos
  • Desordens tubulares (síndrome de Barter, Síndrome de Gitelman,
    pseudohipoaldosteronismo)
  • Diurese osmótica (glicosúria, ureia, manitol)
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2
Q

Causas Extra-renais de Hipovolemia

A
  • Perdas gastrintestinais (vômitos, sondagem nasogástrica, diarreia)
  • Perdas cutâneas (sudorese excessiva, queimaduras extensas)
  • Perdas de volume para o terceiro espaço (pancreatite, ascite, derrame pleural)
  • Sangramentos volumosos
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3
Q

Sintomatologia do paciente com hipovolemia

A

sede (tentativa de restabelecimento do fluido), turvação visual, cãibras (diminui perfusão da musculatura -> produção de ácido lático)

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4
Q

Sinais de Hipovolemia

A
  • Taquicardia, pulso filiforme, hipotensão postural, hipotensão em decúbito
  • Turgor cutâneo reduzido (pesquisado em jovens – idosos já tem água corporal reduzida, então esse turgor nesse público é mais difícil avaliar se está desidratado não )
  • Mucosas secas
  • Frialdade de extremidades
  • Oligúria (< 500 ml ao dia; < 0,5ml/kg/h)
  • Acrocianose
  • Alteração do conteúdo da consciência
  • Alteração do nível de consciência
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5
Q

Manifestações laboratoriais de hipovolemia

A
  • Hemoconcentração
  • Relação ureia/creatinina > 40 (isso indica uma redução da perfusão renal – hipovolemia)
  • FENa
    Lesão renal aguda < 1%
    Função renal normal < 0,1%
  • uNa < 20 mg/dl (o rim está preservando sódio)
  • uCl< 20 mg/dl
  • Densidade urinária > 1.020
  • Osmolaridade urinária elevada
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6
Q

Propedêutica para identificar hipovolemia

A
  • Point of care

Veia cava inferior – se dilatada, significa que o paciente está hipervolêmico e colabada o contrário

Ultrassonografia pulmonar

Estimação da volemia frente utilização da ultrassom

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7
Q

Etiologia da Hipervolemia

A
  • Insf Cardíaca
  • Cirrose hepática
  • Sindrome Nefrótica
  • Gestação
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8
Q

Sintomatologia da hipervolemia

A
  • Dispneia aos esforços/ortopneia/dispneia paroxística noturna
  • “Inchaço nas pernas”
  • “Inchaço na barriga”
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9
Q

Sinais de hipervolemia

A
  • Hipertensão arterial sistêmica
  • Ganho de peso
  • Estertoração pulmonar
  • Turgência jugular/ ritmo de galope B3/ reflexo hepatojugular
  • Hepatomegalia/ascite
  • Edema de região genital
  • Edema de membros inferiores
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10
Q

Tratamento de hipervolemia

A

Diureticoterapia (na ordem do que utiliza)
- Diuréticos de alça (furosemida, torsemida, bumetamida) – diminui NKCC2
- Diurético de túbulo contornado distal (tiazídicos)
- Diuréticos do ducto coletor (amilorida, tramtereno) – inibidor do ENAC
- Diuréticos proximais (acetazolamida)

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11
Q

Hiponatremia classificação perante a Gravidade

A
  • Leve: 135-130 mEq/L
  • Moderada: 129 e 120 mEq/L
  • Grave: menor que 120 mEq/L
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12
Q

Manifestações clinicas do paciente com hiponatremia

A

Manifestações Clínicas:
→ Sintomas
- Cefaléia
- Náuseas e/ou Vômitos
- Alucinações

→ Sinais
- Bradipsiquismo + Bradilalia
- Hiporreflexia
- Ataxia
- Redução do Nível de Consciência
- Coma
- Edema de Membros Inferiores

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13
Q

Tempo de Instalação da hiponatremia

A
  • Aguda: até 48h de instalação
  • Crônica: acima de 48h de instalação
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14
Q

Causas Renais de Hiponatremia e Hipovolemia

A
  • Diuréticos: interferência na hipertonicidade medular e/ou na diluição urinária
  • Nefropatia perdedora de sal: nefrite intersticial com TFG reduzida, acidose
    tubular renal tipo 2 (acometimento do túbulo convoluto proximal)
    Paciente renal crônico faz hipostenúria, que é a redução da tonicidade medular e por conta de mecanismos como a nefrite intersticial faz perda de sódio (+ pronunciada), perda de água
  • Deficiência de mineralocorticoides (aldosterona no ducto coletor aumenta o transporte de Na através da inserção de canais Na+/H+)
  • Diurese osmótica (onde o soluto dentro do rim diminui a absorção de água, mas também diminui de sódio): manitol, ureia (em grande quantidade, faz com que diminua a absorção de água levando também a diminuição da reabsorção de sódio levando a depleção do volume extracelular)
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15
Q

Causas Extrarrenais de Hiponatremia hipovolemica

A
  • Diarreias
  • Vômitos
  • Grandes queimados
  • Perdas para o terceiro espaço (derrame pleural, ascite, derrame pericárdico)
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16
Q

Paciente chega com hiponatremia hipovolêmica o que devo pedir para analisar?

analisar se é renal ou extra renal

A

Solicitar sódio urinário

  • Se a concentração de sódio urinário for > 20, pessoa com volemia deficitária, o rim deveria estar retendo sódio para reter volume porém alguma coisa está impedindo ele de fazer isso, a hiponatremia é por causa
    renal.
  • Quando o sódio urinário está < 20 indica bom funcionamento renal, está conseguindo conservar sódio para expandir a volemia, há ativação do SRAA, então a perda de sódio e de volume não é do rim.
17
Q

Hiponatremia euvolêmica

A

hiponatremia mais comum do paciente hospitalizado. Na hiponatremia euvolêmica não é observado nenhum sinal físico e ultrassonográfico de hipervolemia ou hipovolemia, ou seja, paciente não apresenta hipotensão/hipertensão, não tem edema de MMII, não tem mucosa seca, não tem sede.

18
Q

Causas de Hiponatremia euvolêmica

A
  • Polidipsia psicogênica (mecanismo diferente: muito volume em relação ao soluto,
    o que dificulta a eliminação de água livre) e o álcool (álcool é calórico, havendo
    então baixa ingesta de soluto, o que prejudica a eliminação de água livre).
  • Síndrome da secreção inapropriada do ADH (secundária à neoplasias, AIDs).
  • Diuréticos tiazídicos (aqui tem tbm eliminação de Na+).
  • Medicamentos.
  • Hipotiroidismo (os HT agem inibindo a ação do ADH no ducto coletor. A
    deficiência desses hormônios então aumenta a ação do ADH).
  • Insuficiência adrenal secundária (cursa com deficiência de glicocorticoide, o que gera aumento do ACTH que irá aumentar o ADH).
  • Exercício vigoroso: aumento da ingesta de água associado ao aumento do ADH.
  • Ecstasy.
19
Q

Causas de Hiponatremia Hipervolêmica

A
  • ICC
  • Insuficiência/falência hepática
  • Síndrome nefrótica
  • DRC G4/G5
  • Lesão renal aguda
20
Q

O que pedir em casos de hiponatremia hipervolêmica

A

Sódio urinário

Se o sódio urinário está >20 tem alguma coisa relacionada ao rim porque na hipervolemia ele entende que não precisa expandir o volume (está adequado, acima do tolerável) então o rim começa excretar sódio.

Se o sódio urinário está < 20 é porque tem volemia aumentada mas não é efetiva porque o volume arterial efetivo não está adequado, não tá perfundindo de forma adequada por barorreceptores. Logo, o rim entende que é uma hipo e começa aumentar reabsorção de sódio e expande a volemia tornando mais congesto

21
Q

Tratamento da hiponatremia hipovolêmica

A

1) Identificação da Causa de Base
2) Expansão Volêmica com solução cristalóide
- Soro Fisiológico 0,9%
- Ringer Simples
- Ringer Lactato
3) Dieta Normossódica/Hipersódica
4) Fludrocortisona 0,1mg a 0,4mg/dia

22
Q

tratamento da hiponatremia euvolêmica

A

1) Identificação da Causa de Base
2) Restrição Hídrica
3) Soro NaCl 3% + Diurético (Furosemida)
4) Inibidores da Ação do ADH
- Dimetilclortetraciclina
- Vaptans (Tolvaptam , Lixivaptam, Satavaptam)

23
Q

Tratamento da hiponatremia hipervolêmica

A

1) Identificação da Causa de Base
2) Restrição Hídrica e Salina
3) Diureticoterapia
- Diurético de Alça
- Diuretico de túbulo distal
- Diurético de Ducto Coletor / Antagonista da Aldosterona
4) Ultrafiltração
- Hemodiálise (Ultrafiltração Isolada)
- Ultrafiltração Venosa Periférica

24
Q

tratamento da hiponatremia aguda sintomática (< 48h)

A

1) Supensão de todo volume hipotônico infundido
2) Solução NaCl 3%, IV, 100ml em 10min (pode ser repetida 3x)
O objetivo é a eliminação dos sintomas, NÃO A CORREÇÃO COMPLETA DA HIPONATREMIA.
A taxa de correção do sódio deverá ser de 2 mmol/L/h
3) Diureticoterapia
- Diurético de Alça
- Diuretico de túbulo distal
- Diurético de Ducto Coletor / Antagonista da Aldosterona

Deve-se ter em mente que a hiponatremia aguda sintomática normalmente se desenvolve em
pacientes hospitalizados que recebem soluções hipotônicas em grande volume e por vezes associados a
diuréticoterapia

25
Q

tratamento da hiponatremia crônica sintomática

A

1) Rápida correção não é necessária – Risco de Desmielinização Osmótica
2) Manutenção Solução NaCl 3%, IV, 1 a 2 ml/kg/h
A taxa de correção do sódio máxima deverá ser de 1 a 1.5 mmol/L

Deve-se ter em mente que a hiponatremia aguda sintomática normalmente se desenvolve
em pacientes hospitalizados que recebem soluções hipotônicas em grande volume e por vezes
associados a diuréticoterapia

26
Q

O que causa a desmielinização osmótica?

Causa e fatores de risco

A

Ocorre devido a correção rápida da hiponatremia

Fatores de risco:
- Hiponatremia severa (< 120 mEq)
- Hiponatremia crônica (> 48h)
- Pacientes: hepatopatas, alcoólatras, desnutridos e grandes queimados

27
Q

Manifestações clínicas da desmielinização osmótica

A

Manifestações clínicas
a) Primeira fase: alterações do comportamento, alteração do conteúdo da
consciência e do nível de consciência
b) Segunda fase: paralisia de nervo craniano, paresia/plegia progressiva → quadriplegia

Imagem:
→ Lesões Pontinas e Extrapontinas em T2 : Podem surgir em até 2 semanas após as
manifestações clínicas

28
Q

Classificação de hipernatremia

Quanto a tempo e volemia

A

→ Tempo de Instalação
- Aguda : até 48h de instalação
- Crônica : acima de 48h de instalação

→ Quanto a Volemia
- Hipovolêmica
- Euvolêmica
- Hipervolêmica

29
Q

causas renais de hipernatremia hipovolêmica

A
  • Diurese osmótica (glicose, ureia, manitol).
  • Diuréticos de alça (furosemida)
  • Doença renal intrínseca que modifica a reabsorção de H20
30
Q

causas extra renais de hipernatremia hipovolêmica

A
  • Sudorese excessiva, queimaduras (perde a proteção cutânea e a água evapora com
    facilidade).
  • GI: diarreias, fístulas.
31
Q

Como diferenciar as causas de hipernatremia hipovolêmica

A

Dosar NaU.

Se NaU >20 a causa é renal, pois em contexto de hipovolemia esperaríamos um aumento da reabsorção urinária de Na+ e isso não está acontecendo.

Se NaU < 20, perda extra renal.

32
Q

casuas de Hipernatremia Euvolêmica

A
  • Diabetes insipidus: perda da capacidade de resposta dos néfrons ao ADH pela
    deficiência do ADH (DI central) ou resistência a sua ação (DI nefrogênica).

→ Diabetes Insípidus Central
- Congênito : Autossômico Dominante ou Recessivo
- Adquirido : Pós-traumático, Iatrogênico, Meningite, Encefalite, Neoplasias (mama, craniofaringioma, pinealoma)

→ Diabetes Insipidus Nefrogênico
- Congênito : Mutação no receptor V2
- Adquirido : Doença Tubulointerticial (Doença cística medular),Hipocalemia, Anemia Falciforme, Desnutrição Proteinca, Lítio,
Uso de AINE’s

  • Perdas cutâneas e respiratórias.
33
Q

principal clínica da hipernatremia euvolêmica

A

A principal consequência da hipernatremia é a hiperosmolaridade.
* Sede intensa (organismo entende que tá faltando água), náusea e vômito (ativação do centro do vômito é próximo do da sede), febre.
* SNC (a hiperosmolaridade faz com que a água do espaço IC vá para o EC): alteração nível consciência, agitação, irritabilidade, espasmos musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia, cefaleia.
* No caso de hipo/hipervolemia: manifestação acerca da volemia também

34
Q

Causas de hipernatermia hipovolêmica

A
  • Síndrome de Cushing (aumento da aldosterona).
  • Hiperaldosteronismo.
  • Infusão de bicarbonato de sódio geralmente para melhor a acidemia. É uma causa comum de hipernatremia iatrogênica.
  • Dialisato com elevado teor de sódio.
35
Q

Manifestações clínicas de hipernatemia hipervolêmica

A
  • Sintomas: sede intensa (organismo entende que há déficit de água), cefaleia (por contração do volume cerebral total), náuseas e/ou vômitos (por ativação do centro do vômito próximo do da sede), irritabilidade, inquietação
  • Sinais: febre, bradipsiquismo + bradilalia, agitação psicomota, espasticidade
    (hipertonia + hiperreflexia), redução do nível de consciência, crise convulsiva
36
Q

Tratamento da hipernatremia hipovolêmica

A

1) Identificação da Causa de Base
2) Correção da Volemia com solução cristalóide
- Soro Fisiológico 0,9%
- Ringer Simples
- Ringer Lactato

3) Correção do Déficit de Água com Água Filtrada , NaCl 0.45% ou Soro Glicosado 5%
Dé𝑓𝑖𝑐𝑡 𝑑𝑒 á𝑔𝑢𝑎 = 0.6 × 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑠𝑁𝑎 ÷ 145 − 1

37
Q

Tratamento da hipernatremia euvolêmica

A

1) Identificação da Causa de Base
- DI Central Completo: Desmopressina Nasal ou Desmopressina Nasal
- DI Central Parcial : Desmopressina Nasal, Clorpropamida, Carbamazepina
- DI Nefrogênico : Remoção de nefrotoxinas, reposição de K, amilorida para DI por Lítio.

2) Correção do Déficit de Água com Água Filtrada , NaCl 0.45% ou Soro Glicosado 5%

38
Q

Tratamento da hipernatremia hipervolêmica

A

1) Identificação da Causa de Base
2) Hemodiálise em caso de necessidade.

Nefrologia M7 (12 decks)

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