Dislipidemia Flashcards
Quais são os tipos de lípides?
- Ácidos graxos
- Fosfolípides
- Triglicerídeos
- Colesterol
Qual a primeira lipoproteína a ser formada? Onde é formado?
- Quilomicrons
- Intestino
Características dos quiloicrons?
- Ricos em TG
- Apo B48
Todas as lipoproteínas que tem a Apo B são:
Ruins (aterogênica)
Ação da lipase lipoprotéica?
Age sobre os quilomicrons, quebrando-os e liberando ácido graxo para ser armazenandos e gerando o quilomicron remanescente.
Para onde vai o quilomicron remanescente após ser quebrado pela lipase lipoprotéica?
Fígado
Quais lipoproteinas possuem Apo B?
- VLDL
- IDL
- LDL
Qual o principal constituente do LDL?
Ésteres de colesteril (colesterol)
Onde é produzido o HDL?
- Fígado (80%)
- intestino 20%)
Quais fatores influenciam para o risco de instabilização de placa?
- Menos colágeno
- Mais atividade inflamatória (macrófagos, linfócitos)
- Menor capa fibrosa
- Maior núcleo lipídico e necrótico
- Mais moléculas de adesão (VCAM-1; ICAM-1; selectinaP)
- Maior vascularização
- Mais quimiocinas
- Mais metaloproteinases
- Menos células musculares lisas
Qual o principal componente da placa aterosclerótica?
- Matriz extracelular (colágeno e proteoglicanos) sintetizada pela as células musculares lisas.
Pq partículas pequenas e densas de LDL são mais aterogênicas?
Passa com mais facilidade entre as células endoteliais
Qual o principal mecanismo de instabilização de placa?
Fratura de capa fibrótica
Segundo mecanismo mais comum de instabilização de placa?
Erosão superficial íntima
Pra quem pedir dosagem de colesterol em pacientes assintomáticos?
- A partir dos 2 anos:
=> HF de DLP ou DAC precoce (H < 55 e M < 65 anos)
=> Presença de xantoma, arco corneano, fatores de risco ou DCV manifesta - Acima de 10 anos: de rotina pelo menos uma dosagem
- 20 a 39 anos: a cada 4 a 6 anos
- Adultos acima de 40 anos pedir eriodicamente
Preciso de jejum para dosagem de perfil lipídico?
- Não
- Excessão: Se níveis de Tg (>440) muito elevados, repetir em jejum.
Dosagem elevada de Tg no período pós-prandial está relacionado com:
Risco cardiovascular aumentado
Hipertrigliceridemia é fator de risco para DCV?
Sim
Qual a fórmula para calcular o VLDL?
Tg/5
Como é calculado o valor do LDL?
Pela fórmula de Friedwald
LDL = CT - (HDL + Tg/5)
Quando não devo usar a fórmula de Friedwald?
Tg > 400
O que representa o colesterol não-HDL?
Basicamente as lipoproteínas que possuem Apo B
Quais os valores de referências para o perfil lipídico?
- CT: < 190
- HDL: > 40
- Tg: < 150 (< 175 sem jejum)
- LDL: depende
=> Baixo risco: < 130
=> Risco intermediário: < 100
=> Alto risco: < 70
=> Muito alto risco: < 50 - Não-HDL (mesmo valores para LDL + 30):
=> Baixo risco: < 160
=> Risco intermediário: < 130
=> Alto risco: < 100
=> Muito alto risco: < 80
O que é a lipoproteína A?
É uma molécula de LDL com Apo A
Quando dosar a lipoproteína A?
- HF de DCV precoce
- Hipercolesterolemia familiar
Quando considerar história familiar de doença cardiovascular precoce?
DCV em parentes de primeiro grau:
- Homens < 55 anos
- Mulheres < 65 anos
Qual a diferença de fator de risco para marcador de risco?
- Fator de risco participa da gênese problema
- Marcador de risco não participa
PCR-US é fator ou marcador de risco?
Marcador de risco
Quais valores de PCR-US conferem risco cardiovascular alto e muito alto?
- Alto risco: 2 a 10
- Muito alto risco: > 10
OBS: uma vez descartadas doenças imunes, Prainfecciosas e infiamatorias
Pra quem pedir a PCR-US?
Considerar pedir se paciente risco cardiovascular intermediário.
A partir de qual valor de PCR-US devo considerar tratar o paciente? Qual medicação usar?
- Níveis > 2
- Estatina
Definição de hipercolesterolemia?
LDL ≥ 160 mg/dl
Definição de Hipertrigliceridemia?
Tg ≥ 150 em jejum ou ≥ 175 sem jejum
Definição de HDL baixo?
- < 50 em mulheres
- < 40 em homens
Principal causa de dislipidemia secundária?
Síndrome metabólica
Quais são os 4Ds da dislipidemia secundária?
- D - dieta (Excesso de gorduras, álcool e eta hipercalórico)
- D - Drogas
- D - Doenças (HIV, colestase, sd.nefrótica, DCR)
- D - Distúrbios metabólicos
Drogas x lípides, quem aumenta mais?
Triglicerídeos
Causas secundárias que aumentam especificamente triglicerídeos?
- T - Tiazídicos
- R - Reposição hormonal
- I - Inibidores de protease
- G - Glicose (DM descompensada)
- L - Libação etílica
- I - Inibidor beta (BB)
Quais condições classificam o paciente como de muito alto risco cardiovascular?
- Evento CV prévio
- Estenose arterial ≥ 50%
Quais condições classificam o paciente como de alto risco cardiovascular?
- ClCr < 60
- Aneurisma de aorta abdominal
- Aterosclerose subclínica
- LDL ≥ 190
Presença de DM confere qual risco cardiovascular ao paciente?
No mínimo moderado
* Alto risco se pelo menos um:
- Aterosclerose subclínica (EC > 10)
- Comorbidades
- Idade (H ≥ 48 anos e M ≥ 54 anos)
- HF precoce de DCV
- Mais de 10 anos de DM
- Retinopatia diabética
Qual o valor percentual na calculadora de risco cardiovascular classifica o paciente como de alto risco?
- Homens: > 20%
- Mulheres: > 10% (pq em mulheres costuma ser subestimado pelo calculadora)
Qual alterações classificadas como aterosclerose subclínica?
- Escore de Cálcio > 100 (Em DM, acima de 10)
- Angio-TC de coronárias com lesões < 50%
- ITB < 0,9
- Placas em carótidas
Como interpretar o score de risco CV em homens?
Baixo risco: < 5%
Intermediário: 5 a 20%
Alto risco: > 20%
Como interpretar o score de risco CV em mulheres?
Baixo risco: < 5%
Intermediário: 5 a 10%
Alto risco: > 10%
Quando pedir quantificação do escore de cálcio?
- Assintomáticos de risco CV intermediário
- Assintomáticos de risco cardiovascular baixo mas com HF de DAC precoce
Quando não pedir escore de cálcio?
- Sintomáticos
- Assintomáticos de risco CV alto
- Avaliar evolução de calcificação coronariana
Em quantos % limitar o consumo de gorduras saturadas em pacientes com LDL elevado?
Limitar a < 7% do valor calórico total
Qual tipo de gordura devemos eliminar da dieta?
Gordura trans
Em quantos % limitar o consumo de gorduras mono insaturada em pacientes com LDL elevado?
Limitar a < 15% do valor calórico total
Medidas não farmacológicas para redução de triglicerídeos?
- Perda de peso
- Reduzir consumo de bebidas alcoólicas
- Reduzir a ingestão de açucares simples
- Trocar gordura saturada por insaturada
- Exercício físico
Indicações de tratamento de hipercolesterolemia com estática?
- Baixo risco: MEV por 6 meses
- Risco moderado: MEV por 3 meses
- Risco alto ou muito alto: MEV + estatina
Qual o mecanismo de ação das estéticas?
Inibem a enzima HMG-CoA redutase, reduzindo a síntese do colesterol intra-hepático e forçando ele captar mais LDL da circulação
O que define a potência das estatinas?
O quanto reduzem do LDL em %
* Baixa potencia: reduz < 30%
* Moderada potência: reduz 30 a 50%
* Alta potência: reduz > 50%
Quais são as estatinas de alta potência?
- Rosuvastatina na dose 20 a 40mg
- Atorvastatina na dose de 40 a 80mg
- Sinvastatina + ezetimibe na dose de 40+10mg
Qual o principal efeito colateral das estéticas?
Miopatia
Precisa dosar CPK de rotina em todo paciente em uso de estática?
Não
Quando devo dosar a CPK?
Antes do início do uso se:
- Hx de miopatia por estadia
- Hx familiar de miopatia
- Medicações que interagem com a estatina
Durante:
- Sintomas de mialgia
- Aumento de dose
- Medicações que interagem com a estatina
O mecanismo pelo o qual algumas medicações aumentam níveis de sinvastatina?
Medicações que inibem o citocromo CYP3A4
Quais as medicações que aumentam os níveis de sinvastatina - 6 As?
A - Amiodarona
A - Antagonistas dos canais de Cálcio
A - Azitromicina e macrolíceos
A - Antidepressivos (fluoxetina)
A - Antagonistas da protease
A - Antifúngico
Quais as medicações que diminuem os níveis de estatinas?
R - Rifampicina
F - Fenitoína e fenobarbital
C - Carbamazepina
Quando dosar transaminases?
- Antes de iniciar de rotina
- Durante o uso de sintomas sugestivos de hepatotoxicidade
Características da miopatia causada pelas estatinas?
- Simétrica
- Acomete grandes grupos musculares (cintura pélvica)
- Causa dor muscular, câimbras e fraqueza
- Início dos sintomas em menos de 4 semanas após o início da medicação
- Sintomas desaparecem em menos de 4 semanas quando é suspensa
- Sintomas retomar em menos de 4 semanas quando é reintroduzidas na mesma dose
Paciente com efeitos musculares devido ao uso de estatinas sempre evoluiu com CPK aumentada?
Não.
Quais os fatores de risco para o paciente desenvolver miopatia por estatina?
*DRC
* Hepatopatia crônica
*Etilismo
*Hipotireoidismo
Exercicio físico extenuante
*Genfibrozil
*Medicações que aumentam níveis séricos de estatinas
Obs: Quanto menos músculo e quanto mais medicação maior o risco.
Qual o fibrado que não pode ser usado com estatina?
Genfibrozila
Por que não devemos associal estatina com genfibrozil?
Risco elevado de rabidomiólise
Qual a indicação de associação do ezetimibe?
A meta do LDL não for atingida com uso da dose máxima tolerada de estatina em pctes de muito alto risco CV
Quando não podemos usar a colestiramina?
Na presença de hipertrigliciridemia
É contraindicado uso de estatina em gestantes e crianças?
Sim
Posso usa colestiramina em gestantes e crianças?
Sim
Quais cuidados tomar com o uso da colestiramina x outros medicamentos?
Pode reduzir a absorção de outros medicamentos. Nesse caso, dar outros remédios 1h antes ou 4h após o uso de resinas.
Qual o mecanismo de ação do inibidor de PCSK9?
Inibe o PCSK9 que é uma proteína que estimula a degradação lipossomal de receptores de LDL.
Indicação de iPCSK9 pela SBC?
*Pctes de risco elevado que não tenham atingido meta de LDL usando estatina na maior dose tolerada associada ou não a ezetimiba
Qual o mecanismo de ação dos fibratos?
Estimulam os Receptores Alfa Ativados da Proliferação dos Peroxissomas (PPAR-a). Isto aumenta a atividade da LPL e também aumenta a síntese de Apo A1 - elevando o HDL (10%)
Qual o mecanismo de ação das estatinas?
São inibidores da HMG Ca redutase no fígado
Qual o mecanismo de ação do ezetimibe?
Inibição da NPC1-L1 no intestino
Qual o mecanismo de ação das resinas de troca?
Redução da reabsorção de ácidos biliares no intestino
Qual o mecanismo de ação das fibratos ?
Ativam a PPAR-alfa, aumentando a ação da LPL
Qual o mecanismo de ação do ácido nicotínico?
Redução da lipase tecidual nos adipócitos
Quando pensar em dislipidemias primárias?
- Histórico de DLP/aterosclerose
precoce em familiares - Apresentação na infância/adolescência
- Alterações típicas ao exame físico
- Ausência de fatores secundários que justifiquem
- Níveis muito alterados de lipoproteínas
* Colesterol > 310mg/dl
* LDL > 190 mg/dl
* TG > 500 mg/dl
* HDL < 10 mg/dl
Mutações que podem causar
hipercolesterolemia familiar?
- Mutação do gene do receptor de
LDL - Mutação da Apo B levando menos afinidade pelo receptor de LDL
- Mutação que ativa mais a PCSK9 levando a maior restrição do receptor de LDL
Quais são as alterações que podem ocorrer no exame físico da Hipercolesterolemia familar?
- Xantomas tendinosos
- Xantomas planares
- Xantomas tuberosos e xantelasmas
- Arco córneo
Como investigar se é hipercolesterolemia familiar?
Diretriz de 2019 de prevenção destaca o critério holandês
Como é a estratificação de risco na hipercolesterolemia familiar?
- Muito alto: DCV ou aterosclerose subclínica
- Alto risco: LDL > 400 ou fatores de risco adicionais
- Intermediário: Demais
Qual o efeito do tabagismo no HDL?
Reduz o HDL
Qual o único hipolipemiante seguro na gestação?
Colestiramina
Devemos prescrever terapia de reposição hormonal para reduzir risco cardiovascular?
Não
Qual a combinação medicamentosa que não pode ser feita em pctes HIV+?
Sinvastatina + inibidor de protease (ritonavir…)
Qual a definição de rabdomiólise causada por estatinas?
CPK > 50 x o LSN
OU
CPK > 10x o LSN +
disfunção renal +
sintomas musculares
Ácido nicotínico - como prescrever?
- Liberação rápida - dá muito rubor e flushing. Não usar.
- Liberação prolongada - hepatoxicidade. Não usar.
- Liberação intermediária - começar com 500 mg.d e ir aumentando
Alteração dermatológica na Hipertrigliceridemia muito grave?
Xantomas eruptivos
* Obs: Não confundir com xantomas tendíneos Hipercolesterolemia Familiar
Três pilates do diagnóstico da Síndrome da Quilomicronemia
Familiar?
- Critérios laboratoriais
- Critérios clínicos
- Confirmação genética
Mecanismo de ação dos principais medicamentos para tratar hipertrigliceridemia?
- Fibratos - Ativam a PPAR-alfa, aumentando a ação da LPL
- Ácido nicotínico - Redução da lipase tecidual nos adipócitos
- Ômega 3 - Redução da produção de VLDL
Qual a terapia específica para Síndrome da Quilomicronemia
Familiar?
Volanesorsen
Como avaliar os paciente com terapia full e que se mantém sintomáticos? Ou seja, classe D
Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)
ESCORE INTERMACS
I. Choque cardiogênico grave
II. Declínio progressivo, apesar do inotrópico
III. Estável às custas do inotrópico
IV. Internações frequentes (frequente flyer)
V. Em casa, intolerante aos esforços (housebound)
VI. Limitação aos esforços
VII. Classe funcional Ill
Indicações para DACM?
- Ponte para decisão
- Ponte para transplante
- Terapia de Destino
O que é a ponte para decisão na avalição para DACM?
Condição clínica proibitiva mas modificável (HP, neoplasia…)
O que é a ponte para transplante na avalição para DACM?
Suporte hemodinâmico até realização do Tx
O que é a terapia de destino na avalição para DACM?
Suporte hemodinâmico em paciente com IC refratária com contraindicação ao Tx
Quem deve ir para transplante cardíaco?
- IC avançada dependente de inotrópicos e/ou suporte circulatorio mecânico
- IC CF III/IV em tratamento otimizado com fatores de mau prognóstico
- Arritmias ventriculares sintomáticas e refratárias a farmacos, CDI ou ablação
- IC avançada com VO2 pico ≤ 12ml/g/min em uso de Bbloq ou ≤ 14 sem BB
- Dça Isquêmica com angina refratária sem possibilidade de revascularização
Com que valores devemos nos preocupar no
CATE direito de pacientes em avaliação de Tx?
PSAP ≥ 50 mmHg
Gradiente transpulmonar (GTP) ≥ 15 mmHg
RVP ≥ 3 woods
Rastreamento de neoplasias em candidato a transplante cardíaco?
- Cólon - Sangue oculto nas fezes 3x ou colono (50a)
- Mama - Mamografia (>40a)
- Útero - colpocitologia oncótica (>18a se sex ativa)
- Próstata - PSA (> 45a)
- AFP ou CEA
Critérios de inclusão para ser doador?
- ME e consentimento da família
- Idade < 50 anos
- Compatibilidade ABO
- Sem doença cardíaca prévia
- Peso compatível
- Sem neoplasia maligna ou cerebral primária
Critérios de inclusão para ser doador?
- Mal formação cardíaca ao ECO
- Disfunção ventricular grave
- Doença coronariana importante
- Septicemia ou SIRS
- HIV, HBV, HCV ou HTLV+
- Alcoolismo ou drogas EV
Reposição hormonal a ser feita em um paciente com ME e candidato a doador de orgãos?
- Tiroxina por SNE
- Vasopressina 1Ui em bolus e 0,5-4Ui/h
- Metilprednisolona 15mg/kg em bolus
- Isulina 1Ui/h - Dx entre 120-180 mg/Dl
Qual o objetivo de se usar a terapia de indução na imunossupressão pós Tx?
Uso de menores doses de corticóides e início mais tardio de Inib. Calcineurina
Em que se baseia a terapia de indução na imunossupressão pós tx?
- Imunoglobulinas antitimócitos policlonais
(Timoglobulina - ATS)
ou - Antagonistas dos receptores de IL2 (Basiliximab)
Em que se baseia a terapia de manutenção na imunossupressão pós tx?
Esquema triplo:
1. Inib. Calcineurina (ciclosporina, tacrolimus - FK506)
2. Agente Antiproliferativo (azatioprina, micofenolato)
3. Esteróides (prednisona
Valor de referência do pico de velocidade do refluxo tricúspide?
< 2,8 m/s
Valor de referência da relação E/e’?
< 14
Quais os parâmetros utilizados pelo escore H2FPEF?
H - Heavy => IMC > 30 => 2
H - Hypertensive => ≥ 2 drogas AHO => 1
F - FA => paroxística ou persistente => 3
P - Pulmonayr Hypertension = > PSAP > 35mmHg => 1
E - Elder => > 60 anos => 1
F - Filling Pressure => E/e’ > 9 => 1
Cortes usados pelo escore H2FPEF?
- Baixa probabilidade => 0-1
- Probabilidade intermediária => 2-5
- Alta probabilidade => 6-9
Quais são os escores utilizados para avalição do diagnóstico de ICFEp?
H2FPEF - Americano
HFA-PEFF - europeu
Quais dos dois escores para avaliação diagnóstica de ICFEp usam a dosagem de biomarcadores?
HFA-PEFF
Cortes usados pelo escore HFA-PEFF?
- Baixa probabilidade => 0-1
- Probabilidade intermediária => 2-4
- Alta probabilidade => 5-6
O que fazer quando os escores derem valores de risco intermediário?
Considerar ecocardiograma de estresse diastólico ou teste hemodinâmico invasivo
