Digestivo Alto Flashcards
Sobre o câncer de esôfago; quais manifestações clinicas (3) e achados sugestivos de doença avançada (3) e irresecável (3)?
FATORES DE RISCO & TIPO HISTOLÓGICO:
- Escamoso/epidermoide (1/3 médio proximal): tabagismo, etilismo, tilose, acalásia, estenose e homem >50a
- Adenocarcinoma (1/3 inferior): DRGE, obesidade, tabagismo e homem >50a
CLÍNICA: disfagia e perda peso em meses com esofagografia baritada ‘maça mordida’
DÇ AVANÇADA: tosse, engasgo ou rouquidão
DÇ IRRESECÀVEL: icterícia, dor torácica ou dispneia
Quais exames complementares para estadiamento do câncer de esôfago (4)?
- Dx EDA com Bx
- USG endoscópico (melhor exame para T e N)
- TC tórax e abdome (bom para N e M)
- PET-CT (mais sensível para M, porém pouco acesso)
- Fibrobroncoscopia (1/3 médio avaliar invasão VA)
Qual o tratamento do câncer esofágico de acordo com estadimaneto (3)?
ESTADIAMENTO:
- T1a mucosa
- T1b submucosa
- T2 muscular
- T3 adventícia
- T4a estruturas adjacentes ressecáveis (pleura, pericárido e diafragma)
- T4b estruturas adjacentes irresecáveis (aorta, traqueia e corpo vertebral)
TTO:
- Adenocarcinoma pode-se fazer apenas QT neo
- T1b N0 pode-se fazer esofagectomia up-front
- Tumor inicial (T1a sem invasão angiolinfática): Mucosectomia endoscópica
- T1b à T3: QT e RT neoadjuvante + Jejunostomia para suporte nutricional + esofagectomia com linfadenectomia regional
- Tumor avançado (T4 ou M1): QT e RT paliativa + dilatação esofágica endoscópica e/ou gastrostomia
Sobre as tecnicas de esofagectomia, quais caracteristicas (acesso, vantagem e desvantagem) da trans-hiatal, trans-torácica e 3 campos?
Reconstrução: 1° tubo gastrico 2° transposição cólon transverso
TRANS-HIATAL:
- Acesso: Laparotomia -> cervicotomia
- Vantagem: Anastomose cervical e menor morbimortalidade
- Desvantagem: Dissecção digital do esofago torácico com risco de linfadenectomia incompleta e hemorragia
TRANS-TORÁCICA:
- Acesso: Toracotomia -> laparotomia
- Vantagem: Melhor dissecção esofago
- Desvantagem: Anastomose torácica maior morimortalidade
3 CAMPOS (trans-torácica com incisão cervical):
- Acesso: Videotoraco-> laparotomia-> cervicotomia
- Vantagens: Melhor dissecção esôfago e anastomose cervical com menor morbimortalidade
- Desvantagem: Maior tempo cirúrgico
Quais indicações de EDA na UP (9)?
CLÍNICA: dispepsia (azia, plenitude, saciedade precoce) + dor epigástrica (gástrica dor com alimentação / duodenal dor 2h após alimentação)
- DX clínico para jovens sem sinais de alarme
- UP gástrica sempre biopsias, duodenal não precisa
- sinais de alarme (disfagia, perda peso, vomitos, HDA, anemia, e histórico neoplasia);
- > 45 anos;
- sintomas refratários;
Sobre a classificação histológica de Lauren do adenocarcinoma gastrico, quais diferenças: histológia, epidemiologia, localização/disseminação, principal fatore de risco e principal mutação (10)?
Classifica de BORRMANN (macroscópica endoscópica)
I) polipoide;
II) úlcera bordos nítidos;
III) úlcera bordos não nítidos (mais comum);
IV) infiltrante linite plástica
INTESTINAL:
- Estrutura glandular bem diferenciada
- Mais comum (pico homens 55-60a)
- Estômago distal disseminação hematogênica
- Fator risco H.pylori
- Mutação instabilidade microsatélite
DIFUSO:
- Cél anel de sinete pouco diferenciadas
- Pior prognóstico (pico mulherres 40a)
- Estômago proximal disseminação contiguidade linfática
- Fator risco histórico familiar (sangue A)
- Mutação perda expressão E-caderina
Sobre o adenocarcinoma gastrico, quais fatores de risco (7) e achados exame físico de doença avançada (7)?
- CLÍNICA: assintomático, dispepsia, perda ponderal, dor epigastrica, nauseas e metastases
- DX: EDA+ Bx
FATORES RISCO:
- Gastrite atrófica por H. pylori;
- Histórico familiar;
- Tabagismo;
- Gastrite autoimune (anemia perniciosa);
- Gastrectomia parcial;
- Pólipos adenomatosos;
- Dieta (rica defumados e condumentos; pobre em frutas e vegetais)
DÇ AVANÇADA:
- Massa abdominal,
- Ascite,
- Linfonodomegalia supraclavicular E (Virchow),
- Carcinomatose umbilical (nódulo Irmã Maria José),
- Linfonodomegalia axilar E (Irish),
- Carcinomatose retal (prateleira Blumer),
- Metastase ovariana (tumor Krukemberg)
Quais exames para estadiamento do adenocarcinoma gástrico (4)?
- TC tórax e abdome (bom para meta pulmão e fígado)
- PET-CT (o mais sensível para M, menos acesso)
- USG-EDA (padrão outro T e estimar N pré-op)
- VLP (estadiamento peritoneal para carcinomatose, ascite e ressecabilidade para T)
Sobre o tratamento do adenocarcinoma gástrico. Qual tratamento do adenocarcinoma gástrico não metastático (T1b-T4aNxM0)?
Quando está indicada djuvância (2)?
Qual tratamento do adenocarcinoma gastrico metastático (T4bNxM1)?
- Margem ressecção tipo intestinal 6cm, tipo difuso 8cm
- Magic Trial: estudo mostra benefício comprovado para QT neo, Cx e QT adjuvante nos tumores localmente avançados T2-T4N+M0
TTO ADENOCA GÁSTRICO NÃO METASTÁTICO:
- Gastrectomia subtotal (antro-piloro) / total (corpo-fundo) + Linfadenectomia D2 (mín 16 linf. redor curvaturas gástricas e ramos tronco celíaco)
INDICAÇÃO ADJUVÂNCIA QT/RT:
- T3-4 ou N+
TTO ADENOCA GÁSTRICO METASTÁTICO:
- QT paliativa
- Condições cirúrgicas: Ressecção higiênica (gastrectomia parcial paliativa ou gastroentero anastomose)
- Sem condições cirúrgicas: Terapaia endoscopica; angioembolização ou RT hemostática
Qual definição de câncer gástrico precoce e os 5 pre-requisitos para ressecção endoscópica do cancer gástrico precoce?
- Definição de precoce em relação ao T independente dos outros (sociedade japonose USG-EDA)
- Terapia endoscópica ressecção da mucosa com dissecção submucosa
CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE (T1a T1b qualquer N):
- Neo restritos a mucosa e submucosa com ou sem linfonodos acomentidos.
INDICAÇÃO RESSECÇÂO EDA (T1aN0M0):
- Tipo intestinal
- <2cm
- Não ulcerado
- Limitado mucosa
- Sem invasão linfovascular
Sobre os tumores na junção esôfago-gástrica (JEG), qual a classificação de Siewert e tratamento em cada tipo?
- Classificação leva em consideração epicentro da lesão e sua distância da JEG
- Incidência aumentando
CLASSIFICAÇÃO SIEWERT:
I. Esôfago distal (5-1cm proximal)
II. Junção esôfago-gastrica (1cm proximal - 2cm distal)
III. Cárdia Estômago (2-5cm distal JEG)
TRATAMENTO:
- I e II que acomente JEG = esôfago (QT-RT neoadjuvante + esofagectomia)
- III e II que não acomente JEG = estômago (gastrectomia total +/- QT adjuvante)
Qual tratamento do tumor estromal gastrointestinal (GIST) (4)?
- Tumor mesenquimal das células interticiais de CAJAL
estômago 50%> delgado 30% > cólon 15% - MARCADORES: CD-117 (C-KIT), CD-34 e PDGF (dx diferencial com leiomioma)
- DX: EDA com BX e TC/USG EDA (avalia extensão subepitelial intramural)
- GIST <2cm bom aspecto:
Acompanhamento EDA - GIST <2cm irregular, ulcerado e heterogêneo:
Ressecção EDA - GIST >2cm:
Gastrectomia cunha/parcial sem linfadenectomia - Neoadjuvância Imatinibe (‘Gleveec’):
Irresecável, metastase, risco recorrências (>5cm e >5mitoses)
Sobre os 4 principais tipos de neoplasia cistica de pancreas (mucinosa, IPMN, serosa, e pseudopapilar), quais características quanto histologia, perfil epidemiológico, localização, marcadores e tratamento de cada um?
- Lesão cistica mais comum do pancreas é o pseudocisto (lesão benigna).
- 45% neoplasia cistica mucinosa > 32% IPMN > 16% neoplasia cistica serosa > tumor de Frantz
- Apresentação incidental: IPMN pancreatite; Seroso efeito massa e Frantz dor
- Sx em comum: dor, perda ponderal ou icterícia (IPMN menos sintomática)
- Dx diferencial: imagem + marcadores liquido cisto via PAAF por USG-EDA
NEOPLASIA CISTICA MUCINOSA:
- Cel ovariana-like
- >50a fem
- Corpo caudal
- Mucina e CEA elevados
- Pancreatectomia corpo-caulda +esplenectomia (<4cm sem nódulo mural poupar baço)
IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm):
- Cisto comunica dilata com ducto
- >50a fem e masc
- Mucina, CEA e amilase elevados
- Cabeça e cauda
- Pancreatectomia ou seguimento
NEOPLASIA CISTICA SEROSA:
- Grande cisto multiloculado em favo-de-mel
- >50a fem
- Cabeça = cauda
- Marcadores baixos
- Seguimento
NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR (Tumor de Frantz /Hamoundi):
- Massa cresce rápido degenera necrose cística
- 25a fem
- Corpo caudal
- Marcadores baixos
- Pancreatectomia corpocaudal
Quais as indicações cirurgicas nas IPMN (neoplasias mucinonas papilares intraductais) (5)?
- Acomentimento ducto secundário com estigmas de alto risco indicam cirurgia, enquanto sinais de alarme indicam investigação
- IPMN em ducto secundário + sinais de alarme (Wirsung 9-5mm, nódulo mural <5mm, parede espessada, cisto >3cm, crescimento >5mm em 2a, atrofia pancreática distal com mudança abrupta calibre ducto, linfonodomegalia, pancreatite, elevação CA19-9) indicam USG-EDA com PAAF
- Tipo de ressecção cirurgica varia de acordo com local da lesão
INDICAÇÕES PANCREATECTOMIA:
- Dç ducto principal
- Wirsung >1cm
- Nódulo mural >5mm
- IPMN cabeça pancreas com icterícia
- USG-EDA com PAAF citologia mucina positivo
Sobre os tumores periampulares, qual clínica em comum (3)? Quais sintoma característico de cada tipo? Qual método diagnóstico cada tipo (8)?
85% ADENOCARCINOMA DUCTAL PANCREAS:
- Risco: Masc >60a, tabagista, negro, pancreatite crônica, obesidade, DM; mutação oncogene K-ras
- 75% ductal e 70% cabeça
5-10% ADENOCARCINOMA INTESTINAL PAPILA:
- Risco: PAF
5% ADENOCARCINOMA ESCLEROSANTE COLÉDODCO:
- Risco: colangite esclerosante
<1% ADENOCARCINOMA INSTETINAL DUODENO:
- Risco: PAF
- No dudodeno mais comum Tu benigno (possível mucosectomia EDA ou ressecção parcial)
- Outros sintomas em comum dç avançada: massa palpável, ascite, nódulo Virchow, prateleira Blummer, nódulo irmã maria josé, tromboflbite superficial migratória.
CLÍNICA TUMORES PERIAMPULARES:
- Colestase progressiva
- Perda ponderal
- Sinal de Couvoisier-Terrier
PÂNCREAS:
- Dor abdominal + aumento CA 19-9
- TC abdome
PAPILA:
- Icterícia flutuante + melena
- CPRE + biópsia
COLÉDODO:
- Dor abdominal
- CPRE + biópsia
DUODENO:
- Obstrução duodenal
- EDA + biópsia
Quais os critérios de irresecabilidade (T4, N2 ou M1) e critérios borderline (4 e 4) do adenocarcinoma de pâncreas?
- Dx: TC abdome e CA19.9 (seguimento recidiva), pode fazer Bx (baixa especificidade), mas resultado negativo não exclui diagnóstico
- Estadimento = TC abdome e tórax
IRRSSECABILIDADE:
- Acomentimento >180° artérial (tronco celiaco, hepática ou mesentérica),
- Linfonodomegalia além dos limites ressecção
- Ascite (confirmada anatomo)
- Metastáse
BORDERLINE:
- <180° artérial
- Acomentimento >180° venoso (porta ou mesentérica),
- Lesões hepáticas <1mm
- Múltiplas comorbidades e status limitrofe
Qual o tratamento para adenocarcinoma de pâncreas (7)?
- DPT com preservação de piloro diminui complicações (gastroperesia, dumping e refluxo alcalino) sem piorar resultado oncológico
- Fístula pancreática a partir 3° PO amilase 3x sérica
LESÕES RESSECÁVEIS:
- DPT Whipple curativo (alivio SX nos paliativos)
LESÕES BORDERLINE:
- Bx para QT/RT neoadjuvante
- Boa respota DPT por equipe experiente
LESÕES IRRESECÁVEIS:
- Bx para QT/RT paliativa
- Protese biliar via CPRE (icterícia)
- Anastomose gastroentero (obstrução duodenal)
- Controle dor
Sobre o diagnóstico diferencial dos tumores benignos do fígado (hemangioma, hiperplasia nodular foca e adenoma), qual imagem típica; complicações e conduta de cada?
CARACTERÍSTICAS EM COMUM:
- Perfil pct mulher jovem <50a uso de ACO (ou homem anabolizante)
- Pode aumentar FA e GGT
- Clínica: assintomático, dor abdominal ou hepatomegalia
- Dx TC 3 fases (tardia) não biopsiar risco sangramento
- Tumor mais comum do fígado? 1° Hemangioma 2° hiperplasia nodular focal
- Neoplasia mais comum do fígado? Metastase
- Neoplasia primária mais comum do fígado? Hepatocarcinoma
HEMANGIOMA:
- Periférica centripeta sem wash-out
- Não maligniza nem rompe
- Seguimento (cx gigante sint.)
HNF:
- Cicatriz central sem wash-out
- Não maligniza nem rompe
- Seguimento (cx gigante sint.)
ADENOMA:
- Heterogênea rápida com wash-out em fígado normal
- Risco malignizar e/ou romper
- Seguimento semestral USG
- AA hemorrágico -> embolização
- Cx: >5cm, sintomático ou mutação beta-catenina.
Quais manifestações clínicas (4) e diagnóstico (2) do carcinoma hepatocelular/ hepatocarcinoma (CHC)?
FATORES DE RISCO: hepatite B (principal, pode causar sem cirrose), hepatite C, cirrose, alcoolismo, tabagismo
CLÍNICA (tríade clássica):
- Dor QSD
- Aumento volume abdominal
- Perda ponderal
- Sd Paraneoplásica (hipercalcemia, sd carcinoide e hipoglicemia).
DX (img confirma sem Bx):
- AFP >400
- TC/RM wash out em fígado cirrótico
Quais os tratamentos e indicações do hepatocarcinoma (CHC) (6) ?
ESTADIAMENTO - CRITÉRIOS BARCELONA:
0 (muito precoce) nódulo único <2cm, Child A, PS 0
A (precoce) até 3 nódulos <3cm, Child A/B, PS 0
B (intermediário) > 3 nódulos, Child A/B, PS 0
C (avançado) dç portal/extra-hep, Child A/B, PS 1/2
D (terminal) Child C, PS 3/4
- Oligonodular <3 nódulos (barcelona 0 e A) tto curativo com hepatectomia, TX ou abalção
- Multinodular >3 nódulos (barcelona B, C e D) tto paliativo com embolização ou sorafenib.
RESSECÇÃO HEPÁTICA:
- <3 nódulos
- Cirrose compensada (Child A e MELD <10 sem hipertensão portal) com remanescente hepático >40%
TX HEPÁTICO:
- <3 nódulos
- Cirrose descompensada (Child B/C, MELD >10 ou hipertensão portal) ou remanescente hepático <40%
- Critérios de Milão (lesão única ≤5cm ou até 3 lesões com ≤3cm)
ABLAÇÃO RADIOFREQUÊNCIA/ ALCOOLIZAÇÃO:
- <3 nódulos
- Cirrose descompensada (Child B/C, MELD >10 ou hipertensão portal) ou remanescente hepático <40%
- Fora critérios milão (lesão única >5cm ou até 3 lesões com >3cm)
QUIMIOEMBOLIZAÇÃO (TACE):
- >3 nódulos
SORAFENIB:
- Dç portal/extra-hepática
- PS elevado sem condição cirúrgica
Quais são os critérios de ressecção (4) e conduta borderline (3) para metastases hepáticas de câncer colorretal?
- Aspecto de lesão múltiplas de tamanho similar não captante contraste
- Metastase de CA colorretal e tumor neuroendócrino são únicas com indicação cirúrgica
- Caso sincrônico ressecção sequêncial, caso metacrônico QT neo.
METASTASE RESSECÁVEL:
- Tumor primário ressecável
- Dç extra hepática ressecável (outras meta),
- Sem invasão vascular irresecável
- Fígado residual >20-25% normal ou >30-40% pós QT/Child A.
METASTASE BORDERLINE (indicação irresecáveis):
- QT de conversão
- Ablação por radiofrequência
- ALLPS (embolização portal com hepatectomia em 2 tempos).
Qual tratamento do adenocarcinoma de vesícula biliar (3)?
- FATORES DE RISCO: colelitiase, fístula colecistoentérica, vesícula em porcelana, polipo de vesicula biliar, colecistite xantogranulomatosa, retocolite ulcerativa e junção pancreatobiliar anômala.
- Assintomáticos 90% dos casos.
- INDICAÇÃO CVL POR PÓLIPO: coexistência com cálculos, >1cm, crescimento, sintomas, colangite esclerosante, >60a
- Não responde bem QT ou RT
TTO ADENOCARCINOMA VESÍCULA BILIAR:
- T1 (muscular) = Colecistectomia convencional
- T2 = Colecistectomia estendida (vesícula com segmentectomia hepática V e IVb ou Cx Fain)
- T3 e T4 = Colecistectomia radical (vesícula com lobectomia direita e segmentectomia IV)
Sobre colangiocarcinoma, qual a classificação de Bismuth-Colette (5) e tratamento (3)?
- FATORES DE RISCO: colangite esclerosante, cistos de colédoco, litíase biliar intra-hepática, hepatites B e C.
- LOCALIZAÇÃO: 6% intra-hepático; 67% peri-hilar (extra-hepático proximal); e 27% extra-hepático distal.
- CLÍNICA: colestase com vesícula murcha, perda ponderal, astenia, dor abdominal e prurida.
- DX: colangioRM
- Hepp Couinaud anast L-L na placa hilar hepatico E com jejuno em Y Roux
CLASSIFICAÇÃO BISMUTH-COLETTE:
I. Somente hepático comum
II. Confluência poupando ductos D e E
IIIa. Confluência acometendo ducto D
IIIb. Confluência acometendo ducto E
IV. confluência acometendo ductos D ou E (tumor de Klatskin)
TTO:
I. e II. = Ressecção hepático-colédoco + colecistectomia + anastomose hepaticojejuno em Y Roux
III. = Ressecção hepático-colédoco + colecistectomia + anastomose hepaticojejuno em Y Roux + lobectomia hepatectomia (IIIa direita IIIb esquerda)
IV. = drenagem trans-hepática paliativa
Sobre tumor neuroendócrino intestinais (‘carcinoide’), qual clínica (3); diagnóstico (2) e tratamento (2)?
- Hiperpordução de serotonina, 5-HIAA e cromogranina causa sintomas ‘carcinoides’ (outros sintomas carcinoides raros: doença valvar e asma)
- Locais mais comuns: apêndice seguido íleo terminal e depois pancreas/duodeno
Sobre os tumores neuroendócrinos duodeno-pancreáticos (vipoma, gastrinoma, insulinoma, glucagona e somatostinoma), quais as principais diferenças (epidemiologia, clínica e diagnóstico)?
Possíveis características em comum:
- CLÍNICA: sintomas por aumento serotonia como dor abdominal, flush e diarreia
- DX: após diagnóstico laboratorial investigação da localização do tumor com TC abdome e/ou USG EDA
- TTO: ressecção cirúrgica do tumor
VIPOMA:
- Clínica: hipoK/Cl + hiperCa/glicemia
- Dx: peptídeo VIP>200
GASTRINOMA:
- NEM 1
- Clínica: Sd Zollinger-Ellison (UP locais incomuns, refratários e múltiplas -> tto IBP);
- Dx: gastrina >1000
INSULINOMA: Tu funcional mais comum do pâncreas
- Pequeno <2cm solitário benigno qualquer parte pâncreas
- Clínica: hipoglicemia (tto diazóxido)
- Dx: hiperinsulinemia e aumento peptídeo C
GLUCAGOMA:
- Grande solitário maligno na cauda pâncreas
- Clínica: DM refratária
- Dx: aumento glucagon
SOMATOSTINOMA:
- Grande solitário maligno na cabeça pancreas
- Clínica: DM, colelitiase e esteatorreia
- Dx: aumento somatostatina
