Diabetes Mellitus Flashcards
Clasificacion
DM tipo I = deficit absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente del adulto ( LADA)
DM II = perdida progresiva no autoinmune de la secrecion de insulina, por parte de las cels B, con resistencia a insulina y sx metabolico
DM debido a otras causa; DGestacional, D,Inicio en jovenes ( MODY ), enferm exocrinas ( FQuistica y pancreatitis) diabetes inducida por farmacos o sustancias quimicas ( glucocortioidesm tx del VIH/SIDA, despues del transplante de organos
DM gestacionall ( diagx en el segundo o tercer trimestre del embarazo
DM tipo 1
Insulinodependiente o juvenil
Destrucción de cels beta del pancreas ( destruccion por linfocitos T) conduce a una decficiencia absoluta de insulina
Clasificacion; A autoinmune y B ( idiopatica)
Sintomatologia;
Poliuria, polidipsia, polifagia, perdida de peso y cetosis, puede acabar en cetoacidosis.
Moleculas del islote;
Anticuerpos antiinsulina (IAA)
Anticuerpos antiglutamato descarboxilasa (GAD) (62%)
Anticuerpos antitiosina fosfatasa ( IA2)
Anticuerpos antiislotes pancreaticos ( ICA)
Anticuerpo antitransportador de zinc 9 ( ZnT-8)
DM II
Grados;
-resistecia a insulina
-secrecion de insulina insuficiente.
Fisiopatologicamente;
Fisiopatologia de DM II
Circulo vicioso integrado por la RI, disminución en la secreción de estado de hiperglucemia ( acompañada o no dislipidemia)
Primer organos RI ( tejidos perifericos (adiposo central y musculo esqueletico )
Aumento de adipocitos provoca secrecion de citocinas como Leptina, IL -6e, IL -8, liberaciòn de TNF alfa.
Factores extraceulares como acidos grasos libres (AGL) citoquinas y la hiperinsulinemia provocan RI
El aumento de ac grasos intracelulares da aumento de los lipidos incluyendo ceramida y diacilglicerol (DAG) . Los niveles de ceramida estan controlados por la ceramidasa del receptor de la adiponectina( regula la sensibilidad a la insulina por activacion de AMPK, estimula la trasnlocacion de GLUT 4 ( por la desregulaciòn de la adiponectina se pierden los efectos beneficos)
La contracciòn y la hipoxia promueven a translocacion de GLUT4 atra ve de AMPK
RI se asocia tambien a la fragmentaciòn mitocondrial
Acumulando y provocando especies reactivas de oxigeno (ERO ) mitocondriales que incluyen superoxido y peroxido de hidrogeno
Las anormalidades del ciclo vicioso incluye aceleracion de la lipolisis en los adipocitos, deficiencia y resistencia a hormona incretinas, hiperglucanemia, aumento en la reabsorcion tubular de glucosa.
MODY ( diabes juvenil de inicio en la madurez)
MODY 1 ; defecto del factor nuclear hepatocitario (HNF-4) provoca regulacion anormal de la transcripcion de cels B, defecto en la señalizacion de secrecion de insulina.
Compliaciones microvasculaes y reduccion de TGD y Lipoproteinas. Tx hipoglucemiantes orales e insulina
MODY 2; defecto en la glucocinasa provoca hiposensibilidad de cels B , reduccion de fosforilacion de la glucosa. Manifiesta con defectos en la tolerancia de glucosa y cociente proinsulina- insulina norma SE trata con dieta y ejercicio
***mas fte ; MODY 3 ; defecto HNF 1alfa provoca desregulacion de la transcripcion en las cels B. Se manifiesta con Diabetes, complicaciones microvasculares, glucosuria renal, aumento de la sensibilidad a sulfonilureas, cociente proinsulina- insulina normal Tx hipoglucemiantes orales e insulina
MODY 4 defecto del factor promotor de insulina (IPF)-1 provoca desregulacion de la transcripcion de cels B. Tx hipoglucemiantes orales e insulina.
MODY 5 ; defecto del HNF 1B provoca desregulacion de transcripcion de cels B. Manifiesta con diabetes, quistes renales, disfuncion renal no diabetica y anormalidades genitales tx insulin
MODY 6 ; defeco de Neuro D1 o Beta A2 provoca regulacion defectuosa de cels B afectando desarrollo y funcion tx con insulina
Causas secundarias de DM transtornos endocrinos
Acromegalia
Sx de cushing
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Glucagonoma
Somatostatinoma
Aldosteronoma
Sx de infecciones como rubeola congenita y CMV
Otros transtornos geneticos
Sindrome del hombre rigido
Sx de down
Klinefelter
Turner
Wolfram
Laurence- Moon- Biedk
Prader willi
Ataxia Friederich
Enfermedad huntignton
Distrofia miotonica
Porfiria
Criterios para el cribado de prediabetes y DM
Considrar realizacion de pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad ( IMC ≥25 o ≥23 kg/m2 en asiatico americanos con uno o mas de los siguientes FR
*familiar de primer grado con diabetes
* Raza de origen etnico alto riesgo ( afroamericano, latino, ativo americano, asiatico, estadounidense, isleño del pacifico
* historia de enfermedad cardiovascular
*hipertension ≥130/80 en terapia para hipertension
*colesterol HDL <35 mg/dl y/o nivel de TGD >250
*individuos con sx de ovario poliquistico
* inactividad fisica
*otras condiciones ( obesidad severa y/o acantosis nigricans)
- Las personas con prediabetes deben hacerse la prueba anualmente
- Las personas que se les diagnostico DM gestacional hacer pruebas cada 3 años por siempre
- Para todas las demas personas, las pruebas deben comenzar a los 35 años
- Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse en intervalos minimos de 4 años, con consideracion de pruebas mas ftes dependiendo de los resultado y el estado de riesgo
- Personas con VIH
Criterios que definen prediabetes
Glucosa plasmatica en ayuno de 100 mg / dl a 125 mg/dl
Glucosa plasmatica dos hrs despues de la prueba de tolerancia o glucosa oral ( con 75 g) de 140 a 199 mg/dl
HbA1C de 5.7 a 6.4%
Cribado y diagnostico Clinica
Manifestaciones clinicas ( fatiga, debilidad, mareo, visión borra, molestias inespecificas, perdida ponderal inexplicable y triada clàsica ( poliuria, polidipsia, polifagia)
Otras enures en un niño que usaba baño, candidiosis vaginal ( prepuberes) vomiito, perdida poneral cronica, falla en el medro
Cribado y diagnòstico
GPC recomienda utilizar el cuestionario FINDRISC como herramienta de tamizaje para deteccion de DM, con FR, para detectar puntaje >9 y una glucosa en ayuno >100 mg/dl ( mas de 12 puntos FINDRISC)
Se recomienda HbA1c para confirmar el diagnòstico y que tengan glux en ahno de ( 100 y 125 mg/dl) (valor >6,5 confirma el diagx,
—Glucosa plasmàtica en ahno ≥126 mg/dl (8 hrs ahno)
—Glucosa plasmatica dos hrs despues de la prueba de tolerancia a glucosa oral ≥200 mg/dl( utilizando una carga con 75 g de glucosa)
—-HbA1C ≥6,5 %
—sintomas clasicos de hiperglucemia o crisis hiperglucemica, una glucosa plasmatica ≥200 mg/dl
—-Es estandar de referencia para el dx de DM es a prueba de tolerancia a la glucosa con 75 gramos
Situaciones donde solo se utilizara la glucosa plasmatica
Condiciones que incrementen el recambio de globulo rojos en el embarazo
Hemodialisis
Anemia moderada- grave
Transfusiones recientes
Tratamiento con eritropoyetina
Enfermedad de cels falciforme
HbA1c es mejor estudio para descartar DM y la curva de tolerancia a la glucosa cuando haya complicaciones microvasculares
Complicaciones secundarias
Neuropatia
Nefropatia
Retinopatia
Enfermedad vascular cerebral
Cardipatia isquemica
Enfermedad vacular de miembros inferiores
Sospecha diagnóstica de diabetes mellitus en px pediatrico
—-Persona con obesidad— relación alta de péptido, insulina en ayuno—DM II
—Relación baja de péptido insulina en ayuno.
A) + de anticuerpos pancreaticos —DM tipo 1
B) (-) de anticuerpos pancreaticos MODY DM tipo 1 idiopatica
— personas sin obesidad
—- (-) de anticuerpos pancreaticos
A) relación baja de péptido, insulina en ayuno —MODY
B) relación alta de peptido la insulina en ayuno —DM tipo 2
+ de anticuerpos pancreaticos
A) DM tipo 1
Prevención y tratamiento 
Recomendaciones generales
—Dieta mediterranea
—Metformina 425 mg diarios e icrementar cada tercer dias hasta alcanzar la dosis meta ( para evitar efectos gastrointestinales)
—Terapia combinada metformina y otro antifiabetico oral
—No logran mantener con metformina como monoterapia se recomienda agregar (DPP4) ( sitagliptina) , segunda opciòn sulfoniluresa ( glimepirida o gliclazida) o de otro cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 ( iSGLT2) ( empaglifozina o dapaglifozina)
—Meta control HbA1c < 7 %
—se sguiere añadir como tercer farmaco insulina basal en quienes no logren reducir la HbA1c o la perdieron y no tienen obecidad
—Metformina, iSGLT -2 , agonistas del receptor de peptido glucanoide 1 ( GLP-1 ) liraglutideen los que no han alcanzado metas de HbA1c o (IMC ≥30)
Medidas farmacológicas
Sulfonilureas ; disminuyen el riesgo microvascular ( glibenclamida) asocian a hipoglucemia, reacciones adversas hipoglucemia.
Glinidas; disminuyen glucosa pospandrial ( repaglinida) reax adversas hipoglucemia
Biguanidas ;(metformina) inhiben la gluconeogenesis hepatica, mejora la sensibilidad hepatica y periferica de la insulina, reduce el riesgo cv, provoca diarrea y espasmos intestinales, deficiencia de vit B12 y acidosis lactica
Tiazolidenodionas; ( pioglitazona y rosgilazona) no genera hipoglucemia, preserva la funcion de cels B, aumenta HDL, disminuyen TGD, disminuye el riesgo c-v, genera ganancia ponderal, retencion hidrica, IC congestiva , fracturas, aumento de HDL.
Inhibidores de la glucosidasa alfa ( molessstias GI, disminuyen el riesgo c-v, disminuyen glucemia pospandrial
Agonistas del receptor GLP1 Potencian el efecto incretina, generan perdida ponderal,
Tienen efectos c-v. Y reducen la ERC. ( inhibidores de DPP4 Linagliptina pueden provocar urticaria, angioedema y pancreatitis ) (analogos de GLP1 liraglutida
ISGLT2 dapaglifozina ; disminuye el riesgo c-v, producen leve perdida de peso, contraindican en ERC o dialisis.
Tipos de insulina, indicaciones
Accion rapida (ultrarrapida) —Lispro/glulisina(aspart/ inicio 15 mnts / pico 30- 90 mnts / duracion 3-4 hrs
Accion corta (rapida) —Regular—inicio 30-60 mnts—pico 2-3 hrs —duracion 4-6 hrs
Accion intermedia —-NPH—-inicio 1-2 h—-pico 6-10 hrs —-duracion 10-16 hrs
Accion prolongada—glargina/detemir/ degludec/—-inicio 1-4 hrs ——pico no tiene—-duracion
Glargina 12- 24 hrs, detemir 12-20 hrs, degludec 24-42 hrs.
Indicaciones generales de insulinoterapia
DM II
—HbA1c > 9 % o glucosa >300 y sintomatologia, iniciar NPH ( con metformina)
—Añadir como tercer medicamento insulina basal en aquellos que no alcanzan metas HbA1c
—Utilizar NPH como insulina basal a la hora de acostarse, dosis inicial 10 UI por dia, o .2UI/kg de peso/ dia en el muslo o nalga
—Revisar glucosa en ahno diario e incrementar dosis, usualmente 2UI c/ 3 dias, hasta que se encuentre 80-130 mg/dl; 4 UI cada 3 dias, si la glucosa es >180 mg/dl
Las insulinas de accion prolongada no tienen casi hipoglucemias
***si ocurre una hipoglucemia, o los niveles <80 mg/dl se debe reducir 4UI o el 10% ( la que sea mayor)
**objetivo de HbA1c despues de 3 meses <7 %
Diabetes mellitus tipo 1 ( indicciones de insulinoterapia)
—La insulina es el manejo de eleccion
—Se recomienta la insulina sea 40-60% basal ( de accion prolongada, en el muslo o nalga) y el resto de insulina accion rapida ( abdomen ) o regular en tiempos prepandriales.
—Insulina total diaria inicial ( 0.4-0.5 UI/kg/dia en dosis dividas
*fase de remision parcial (luna de miel <0.5 u/kg/dia
*niños prepuberales ( en remision parcial)
+lactantes >6 meses y niños ≤ 6 años ; 0.4 -0.8 UI/kg/dia
+Niños ≥7 años; 0.1-1 UI/Kg/dia
Metas glucosa en lactantes y niños pequeños y adolescentes/ jovenes
Niños / lactantes
Antes de la comida 90-180
Despues de la comida 108-198
A la hora de dormir 108-216
Adolescentes/jovenes
Antes de los alimentos 85-126
Despues de la comida 90-180
A la hora de dormir 108-180
Metas terapeuticas en el manejo ambulatorio
Glucemia en ahno = 80 -130
Glucemia prepandrial = 0-130
Glucemia pospandrial <180
Hemoglobina glicosilada <7 en enferm corta con larga expectativa de vida <6.5
Adultos mayores
1-2 enf cronica <7.5
3o mas enf cronica <8
Enf cronica en estado grave <8.5
Colesterol <200
LDL < 100 con FR c-v <70
HDL varones >40
HDL mujeres >50
TGD <150
PA < 140 /80
IMC < 25
PA varones <90
PA mujeres < 80
Criterios de referencia del px con DM II
Falla para alcanza metas apesar del tx farmacologico
Descomensacion o complicacion aguda ( CAD, EHH, hipoglucemia )
Requerimiento de intensificar la tx con insulina ( insulina basal con bolos suplementarios
Infx aguda
Albuminuria >300 mg/dl en muestra orina en 24 hrs o creatinina serica >1.5 mg/dl
Pie diabetico
Menores de edad con retraso del crecimiento y desarrollo puberal
Embarazo
