Derrame Pleural Flashcards
Causas de transudato
Pleura sadia
o ICC
o IR sem diálise
o Hepatopatia
o Hipoalbuminemia;
o Diálise peritoneal
o Hipotireoidismo
o Síndrome nefrótica
o Estenose mitral
o Pericardite constritiva;
o Urinotórax;
o Síndrome de Meigs
Causas de exsudato
Pleura doente
Empiema, neoplasia e tuberculose
Pressão habitual no espaço intrapleural
- 5 cm2 H20
Qual o mecanismo de pressões durante inspiração e expiração?
O momento da inspiração, o volume pulmonar
começa a crescer, fazendo cair a pressão intra
alveolar, a pressão intrapleural cai ainda mais;
Na expiração a cavidade torácica diminui,
aumentando a pressão alveolar e pleural (não se
torna uma pressão positiva, a não ser que exista
um escape pleural).
Sensibilidade do RX tórax PA para derrame pleural
> 200 ml
Sensibilidade do RX tórax perfil para derrame pleural
> 50 ml
Sinal de derrame pleural no RX de tórax
Parábola de Demoiseau
Opacidade
Sinal de derrame pleural no USG de tórax
Sinal da água viva (Jellyfish signal)
Quais são os critérios de Light?
- Relação entre as proteínas no líquido pleural/ soro > 0,5;
- Relação entre LDH no líquido pleural/soro > 0,6;
- LDH no líquido pleural mais de dois terços do limite superior normal do soro (normal = 115
até 225 UI/L).
Diagnóstico de derrame pleural exsudato
1 critério positivo de Light
Verdadeiro ou Falso: sempre fazer toracocentese de alívio junto com a diagnóstica
Verdadeiro
Quando puncionar transudato?
Paciente sintomático e refratário a tratamento clínico otimizado;
Fatores atípicos na história clínica.
** Não retirar mais que 1500 ml ou se iniciar dispneia/tosse
Riscos de toracocentese de alívio de grandes volumes
Reflexo vagal
Edema de reexpansão
Primeiro passo após diagnóstico de exsudato
Citologia diferencial
Exsudato com citologia de pedromínio neutrofílico
Parapneumônico
Exsudato com citologia de pedromínio linfocítico
Tuberculose ou neoplasia
Definição de exsudato neutrofílico
> 50% de neutrófilos (granulócitos polimorfonucleares)
Principal causa de exsudato neutrofílico
Derrame parapneumonico - bactéria
Conduta em exsudato neutrofílico complicado
Necessidade esvaziamento da pleura
Quais critérios de complicação de exsudato neutrofílico?
o Ph < 7 (7,2);
o LDH > 1000
o Glicose < 40
Qual exame mais sensível para avaliar complicação de exsudato?
Ideal: Ph do líquido pleural colhido em seringa de gasometria heparinizada (1ª opção)
*** Na vida: Medida da glicose pleural (2ª opção).
Definição de empiema
Pus ou bactéria no espaço pleural
Quais critérios para definir empiema?
o Bacterioscopia positiva
o Pus
Conduta no empiema
Dreno (exceto se ótima evolução após punção)
Principal bactéria envolvida no empiema
S. pneumoniae
Fase 1 da evolução do empiema: características e tratamento
o Fase exsudativa ou aguda
o Macrófagos
o 1 a 2 semanas de história
o Líquido livre
o Líquido estéril
o TTO: esvaziamento pleural e/ou drenagem + antibiótico
Fase 2 da evolução do empiema: características e tratamento
o Fase fibrinopurulenta
o Fibroblastos
o 2 a 3 semanas de história
o Líquido turvo
o Bactérias presentes
o Loculações – líquido não respeita a gravidade
o Imagens em favo de mel na USG
o Tto: drenagem torácica > videotoracoscopia com “deloculação”/”decorticação” se necessário
Fase 3 da evolução do empiema: características e tratamento
o Fase de organização – miofibroblastos;
o 3 a 4 semanas de história
o Espessamento
o Encarceramento pulmonar
o Retração
o TTO: decorticação ou toracostomia aberta
Quando fazer decorticação x toracostomia aberta
- Decorticação
Jovem
Sem TB
Sem neoplasia - Toracostomia aberta
Idosos/frágeis
TB ou neoplasia pulmonar
Pulmão ruim
O que é prótese de Filomeno?
Desenvolvida no HC para toracostomia aberta
Definição de exsudato linfocítico
> 50% linfócitos (mononucleares)
Principais causas de exsudato linfocítico
Tuberculose
Neoplasia
Artrite reumatoide
Pós OP
Como diferenciar exsudato linfocítico TB x Neoplasia
TB:
ADA > 35
+
Jovem
+
Clínica de história de risco
Quando considerar aumento de ADA no liquido = TB?
Quando há história compatível
ADA também aumenta em empiema neoplasia
Padrão ouro para diagnóstico da etiologia de exsudato linfocítico
Videotoracoscopia com biópsia da pleura VATS é melhor se dúvida
Citologia oncótica é o melhor para suspeita de neoplasia
Suspeita TB melhor é biópsia com agulha de COPE
Há bacilos no derrame pleural na TB?
Não
É necessário isolamento por gotículas em suspeita de TB pleural?
Não
Principais neoplasias de pleura
Maioria: Secundária
Mesotelioma
Tratamento de derrame pleural por neoplasia primária
Pleurectomia
Tratamento de derrame pleural por neoplasia secundária
Pleurodese: se boa expansão
Dreno de longa permanência: caro, se não há expansão
Toracocentese de repetição: sobrevida curta, cuidados paliativos
Tipos de pleurodese
QUÍMICA: Talco (melhor), tetraciclina, bleomicina, iodo;
MECÂNICA: pleurectomia (para tratamento de derrame neoplásico metastático não tem recomendação frequente), abrasão pleural, dreno de longa duração.
O que é Talco Sulrry e Talco Poudrage?
Talco Sulrry: instilação por dreno
Talco Poudrage: pulverização cirúrgica
Efeitos colaterais de pleurodese
o Reação inflamatória aguda;
o Piora da função renal (principalmente com talco);
o Febre;
o Dor torácica.
Contraindicações de pleurodese
Ausência de expansão pulmonar de <60-80%.
Indicação de dreno de longa permanência
Ausência de expansão pulmonar de <60-80%
O que é o ducto torácico?
Via expressa que leva toda a linfa (quilo) do intestino para a circulação sanguínea;
Início e término anatômico do ducto torácico
Origem em L2 – cisterna do quilo
Término na base do pescoço – V. subclávia esquerda
Onde o ducto torácico penetra no torax?
Penetra pelo hiato aórtico
Ducto torácico cruza da direita para a esquerda onde?
Nível de T4-T5.
Tamanho e diâmetro do ducto torácico
Tamanho: 38-45 cm
Diâmetro: 0,5 – 1 cm
Quais regiões não são drenadas pelo ducto torácico?
Hemiface direita / Hemitórax direito / MSD
Conteúdo do quilo
70% da gordura dos intestinos
Proteínas,
Vitaminas
Eletrólitos;
Linfócitos
Imunoglobulinas
Quilotórax tem baixo ou alto risco de evolução para empiema?
Baixo
Principal etiologia de quilotórax?
Traumática/iatrogênica – 80%, esofagectomia (4%),cirurgia torácica;
Não traumática – 20%: linfoma (70%), cirrose hepática, linfangioleiomiomatose, doença de Gorham
Quilotórax é mais comum a direita ou esquerda?
Direita
Quilotórax é estéril?
Sim
O que é cirurgia de Fontan/Glenn e seu risco?
Correção de cardiopatia
Quilotórax por aumento de PVC
Diagnóstico de quilotórax
QUILOMÍCRONS = patognomónico de quilotórax
Triglicerídeos > 110mg/dl
+
Colesterol < 200mg/dl
O que é pseudoquilotórax?
Aumento de cristais de colesterol = patognomónico
Triglicerídeos < 50mg/dl
+
Colesterol > 200mg/dl
Principal causa de pseudoquilotórax
Artrite reumatoide
Tratamento de quilotórax traumático?
< 500 ml/dia
Conservador por 7-14 dias: Jejum + controle de eletrólitos + Drenagem torácica»_space; dieta hipogordurosa rica em triglicérides de cadeia média
> 1 L/dia
Ligadura do ducto torácico
Embolização
Pleurodese
Tratamento de quilotórax não traumático?
Conservador + tratar causa base
Linfocintilografia / Linfografia com embolização / cineangioRNM
Técnica de ligadura do ducto torácico
Videotoracoscopia
Ligadura próximo à entrada do tórax no hiato aórtico
Técnicas pra identificar o ducto torácico intraop
Ingestão de gordura pré operatória
Azul de metileno
Nir: near-infrared
