Derrame Pleural

Question 1

Qual a fisiologia do líquido pleural?

Answer 1

Produzido continuamente pela pleural parietal (seus vasos capilares apresentam a pressão hidrostática ligeiramente maior que a coloidosmótica, permitindo a transudação desse líquido) e é reabsorvida pelos capilares linfáticos da própria pleura parietal.

Question 2

Qual a definição de derrame pleural?

Answer 2

Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural.

Question 3

Quais os principais mecanismos de formação do DP?

Answer 3

1) Transudato: aumento da Phidrostática ou redução da Pcoloidosmótica do plasma, aumento da permeabilidade dos capilares pleurais e bloqueio da drenagem linfática da pleura.
2) Exsudato: empiema (infecção do espaço pleural), hemotórax (hemorragia do espaço pleural) e quilotórax (vazamento de quilo para o espaço pleural).

Question 4

Qual a principal causa de DP na prática médica?

Answer 4

A ICC (transudato).

Question 5

Quais as principais etiologias do DP por exsudato?

Answer 5

Derrame parapneumônico e câncer (p o ca de pulmão - 1/3 dos casos).

Question 6

Quais as principais etiologias do transudato e do exsudato?

Answer 6

Question 7

Quais as principais drogas que causam DP? Como é esse DP?

Answer 7

Nitrofurantoína, amiodarona, bromocriptina, MTX. Geralmente é rico em eosino.

Question 8

Qual a história clínica do paciente com DP?

Answer 8

Pequenos costumam ser assintomáticos. Se sintomas: dispneia, tosse e dor pleurítica são os principais (este último denota inflamação na pleura). DP muito volumosos podem causar trepopneia (dispneia em decúbito lateral com o lado que contém o DP voltado para cima. O decúbito para o lado oposto alivia a dispneia).

Question 9

Qual o EF do paciente com DP?

Answer 9

Pequenos: sem alteração. Sd do derrame pleural: macicez à percussão, redução/abolição do MV, desaparecimento do FTV. Se houver atelectasia, aparece a clássica respiração brônquica (som alto e agudo com nítida divisão entre as fases respiratórias) e egofonia (o pcte fala “i” e o médico escuta “e” = colabamento alveolar com brônquios pérvios). Pode haver atrito pleural se pleurite inicial.

Question 10

Qual a conduta após suspeita de DP?

Answer 10

É mandatório um exame de imagem.

Question 11

Quais as incidências do rx de tórax para visualizar o DP e a partir de quanto de volume o DP pode ser identificado? Qual o achado?

Answer 11

PA: > 175-200 mL. Velamento do seio costofrênico lateral.
Perfil: > 75-100 mL. Velamento do seio costofrênico posterior (mais sensível que a PA).
Incidência de Lawrell (decúbito lateral para o lado do DP): é muito sensível (quando não há lojas de DP, pois este corre livremente).
*DP muito volumoso: parábola de Damoiseau.

Question 12

Qual a importância da incidência de Lawrell no contexto do DP?

Answer 12

Quando o DP na incidência de Lawrell apresenta > 10 mm, a toracocentese pode ser realizada às cegas, pois seguramente há mais de 300 mL de DP, havendo baixo risco de perfuração pulmonar. Já nos DPs loculados ou < 10 mm na de Lawrell, deve ser guiado por USG.

Question 13

Qual o médoto de imagem mais sensível para detectar DP?

Answer 13

TC de tórax podendo detectar até mesmo 10 mL de líquido (ou seja, até o líquido pleural normal).

Question 14

Qual a grande indicação da TC de tórax na investigação do DP?

Answer 14

Para ddx da doença de base.

Question 15

Como dx pleurite na TC de tórax?

Answer 15

Adm contraste EV e realizo a TC. Se houver captação (pleural split sign - ambos os folhetos captam o contraste e estão espessados = pleurite).

Question 16

Como investigar um DP após o exame de imagem confirmar sua existência? Explique.

Answer 16

A toracocentese é o grande exame, pois permite a diferenciação entre um transudato e exsudato.
*Algumas situações ela não é necessária: paciente com ICC e DP bilateral e simétrico. Podemos apenas observar a resposta aos diuréticos.

Question 17

Qual a técnica de toracocentese?

Answer 17

Paciente sentado, com o tórax inclinado para frente e o examinador atrás dele. Localiza-se o vértice inferior da escápula e insere-se a agulha no EIC imediatamente abaixo, na margem superior da costela inferior. Enquanto introduzo a agulha de punção, eu vou aspirando o êmbolo, introduzindo até alcançar o líquido.

Question 18

Quais informações macroscópicas a toracocentese já me dá?

Answer 18

Pus (empiema), sangue (hemotórax: HT DP/HT sg > 0,5), leitoso/branco (centrifugar: sobrenadante claro = empiema; sobrenadante turvo = quilotórax), serossanguinolento (líquido pleural + sangue) e seroso (LP sui generis - amarelo-palha).

Question 19

Como diferenciar se o LP é exsudato ou transudato?

Answer 19

Através dos critérios de Light:

Question 20

Qual o problema dos critérios de Light?

Answer 20

Até 25% dos exsudatos pelos critérios de Light são transudatos. Assim, quando forte suspeita, devemos fazer o gradiente soro-pleural de proteína (subtração da ptn do LP pela do sg). Se > 3,1, confirma-se transudato e anula os critérios de Light.

Question 21

Após confirmação de exsudato pela toracocentese, quais exames devem ser solicitados?

Answer 21

Admite-se que seja uma doença da pleural, portanto outros exames devem ser solicitados, como pH, glicose, celularidade, GRAM, culturas e citologia oncótica (s/n).

• Outros: quilotórax - pesquisa de TGC no LP (> 100-110 confirma o dx).
• *Pesquisar amilase no LP se suspeita de: pancreatite, pseudocisto pancreático, ca de pulmão ou pâncreas e ruptura esofagiana. Se aumentada, confirma a relação etiopatogênica entre essas entidades e o DP.

Question 22

Quais as características do LP nas seguintes situações: câncer, TB, AR, pancreatite, ruptura de esôfago e infarto pulmonar?

Answer 22

Question 23

Qual o tto do DP por transudato?

Answer 23

Como a pleural não está doente, o tto é o controle da doença de base cuja descompensação está causando o DP

Question 24

Qual o tto do DP neoplásico?

Answer 24

QT e/ou RT paliativas (para a maioria dos tumores, DP neoplásico significa doença incurável), realizando alívio com toracocenteses ou pleurodese ou toracostomia.

Question 25

Comente sobre o EAP de reexpansão.

Answer 25

É uma situação que ocorre em condições de DP crônico e volumoso. Nesses casos, o DP promove algum grau de atelectasia desse pulmão, fazendo com que a reexpansão abrupta de muitos alvéolos pela drenagem torácica promova a grande liberação de citocinas pró-inflamatórias, o que promove a SDRA. Por isso, não deve-se drenar mais que 1-1,5 L do DP CRÔNICO nas primeiras 24h.

Question 26

Qual o tto do DP parapneumônico?

Answer 26

São 3 tipos de DP parapneumônico e que apresentam tto diferentes:

1) Simples (estéril): ATB para pnm (não requer drenagem).
2) Complicado (inflamação sugestiva de infecção porém com bacterioscopia e cultura negativas): ATB + drenagem se: glicose < 60, pH < 7,2, pH entre 7,2-7,3 e LDH > 1000.
3) Empiema (infecção grosseida do espaço pleural - bacteroiscopia e/ou cultura positivos): ATB + drenagem imediata (evitar encarceramento pulmonar por fibrose).