Asma Brônquica Flashcards
O que é a asma?
É uma doença INFLAMATÓRIA CRÔNICA OBSTRUTIVA e REVERSÍVEL ao fluxo EXPIRATÓRIO por hiper-responsividade das VAIs.
Como a obstrução da asma varia?
Ela varia na frequência e intensidade de forma espontânea ou em resposta ao tto, justificando as manifestações clínicas da asma e o fato de o paciente poder se apresentar assintomático ou com sintomas residuais intercrise.
Quando a inflamação está presente na asma? Apenas nas crises?
Ela está presente durante todos os momentos, mesmo quando o paciente está assintomático!!!
Quais as consequências dessa inflamação crônica da asma?
Promove uma HIPERSSENSIBILIDADE das VAIs a diferentes estímulos, facilitando a ocorrência do BRONCOESPASMO e a grande PRODUÇÃO DE MUCO.
Qual a evolução da inflamação crônica da asma no pcte sem tto?
A inflamação e seu processo regenerativo subsequente promove o REMODELAMENTO BRÔNQUICO, que são alterações estruturais irreversíveis da árvore respiratória (estreitamento por fibrose, hipertrofia/plasia da musculatura da parede e das gll submucosas), ocorrendo uma obstrução FIXA (e não mais reversível) ao fluxo aéreo (como na DPOC).
Qual a epidemiologia da asma?
1-18% da pop mundial (estimase que 20 mi de brasileiros), sendo que está muito associada à ATOPIA (“asma alérgica”) e à urbanização crescente.
Quais os principais deflagradores dos sintomas na asma?
Os aeroalérgenos oriundos dos ácaros (poeira domiciliar), pólens e pelos de animais de estimação. Pode haver exposição apenas no trabalho (asma ocupacional).
Qual o pico de incidência da asma? Como evolui?
Apesar de poder se iniciar em qualquer idade, o pico é em torno de 3 anos de vida. É muito comum que ela desapareça na adolescência, passando anos sem incomodar, até que volta na idade adulta e permanece pelo resto da vida.
O que são e quais são os fenótipos asmáticos? Explique.
São grupos de pessoas com asma e características demográficas, clínicas e patológicas peculiares. Porém, não há diferença prática nessa divisão (até o momento 2021).
1) Asma alérgica (80%): início na infância, grande relação com atopia (HF ou pessoal), inflamação eosinofílica, excelente resposta aos GC inalatórios (CI).
2) Não alérgica (intrínseca): tardia, s/ atopia, neutrofílica, CI com resposta menor.
3) Obstrução fixa: qnd houve remodelamento (overlap com DPOC).
4) Obesidade: perda ponderal melhora o quadro.
Quais os FR para asma?
Atopia (p), genética, tabagismo, exposição precoce a aeroalérgenos (p de poeira de tapetes), ocupação e obesidade.
Explique a atopia.
É uma sd que torna o sistema imune propenso à síntese de IgE após exposição a certos tipos de alérgenos, ocorrendo manifestações como rinite alérgica e dermatite atópica. Mais de 80% dos asmáticos são atópicos.
O que a ocorrência da crise deve significar?
Um mau controle da doença, indicando a necessidade de intensificar a terapia de manutenção. Isso pois pacientes bem controlados conseguem se manter assintomático MESMO COM EXPOSIÇÃO AOS AEROALÉRGENOS.
Quais drogas estão relacionadas com a crise de broncoespasmo nos asmáticos?
BB e AAS, mesmo os BB seletivos para beta1 e preparações tópicas podem causar sintomas em alguns pacientes.
*IECA não tem relação (a tosse por IECA não é mais frequente em asmáticos que na população geral).
Os BB e AAS são CI absoluta em asmáticos?
NÃO!!! Cada caso deve ser avaliado individualmente. Piora dos sintomas após uso deve ser evitado, porém muitos conseguem tomar essas drogas sem problemas.
Quais os achados patológicos da asma?
Inflamação crônica das VAIs (p - infiltração da mucosa por LyTh2, eosino e masto). Não há relação direta da gravidade do quadro e a intensidade da inflamação na patologia, mas ambos melhoram com o CI.
Explique as respostas Th1 e Th2.
Os LyTh são os maestros da inflamação, liberando citocinas e recrutando grupos celulares de defesa. Dependendo do conjunto de citocinas secretadas, a resposta pode ser Th1 ou Th2.
1) Th1 (IL 1, 6 e TNF alfa): estimulam produção de IgM e IgG, atraem e ativam neutro e macrófagos, criando memória. São as inflamações agudas habituais.
2) Th2 (4, 5 e 13): recrutam e ativam eosino, produzem IgE, sendo as sd alérgicas. O sistema imune de crianças é predominantemente Th2, porém o amadurecimento converte para Th1.
Qual a fisiopatologia da asma?
A obstrução reversível e expiratória das VAs ocorre principalmente pelo broncoespasmo (por hiperreatividade), mas também por hiperssecreção de muco e edema da mucosa.
Como dx a asma?
1) IT < 0,75-0,8 em adultos e < 0,9 em crianças + prova broncodilatadora positiva (aumento do VEF1 > 200 e > 12% em adultos ou > 12% em crianças.
2) Queda do VEF1 ≥ 20% após metacolina/histamina/carbacol ou ≥ 10-15% após exercício físico.
3) Aumento do PFE ≥ 20% após broncodilatador ou variação diurna do PFE > 10% (> 13% para crianças).
Quais os padrões de alterações espirométricas?
Pode ser obstrutivo (asma e DPOC) ou restritivo (pneumopatias restritivas - pulmão duro, pouco complacente).
O que a espirometria avalia?
A espirometria avalia o volume de ar que sai durante uma expiração forçada após uma inspiração máxima.
Quais as variáveis avaliadas na espirometria? Quais seus valores normais?
As principais variáveis são:
1) VEF 1 (volume expiratório forçado no 1° segundo). N = 4L.
2) CVF (capacidade vital forçada - volume que sai durante TODA a expiração forçada). N = 5L.
3) Índice de Tiffeneau (relação entre a VEF 1 e a CVF - IT = VEF1/CVF). N > 0,75.
Como os padrões obstrutivos e restritivos aparecem na espirometria?
1) Obstrutivo: como a obstrução prejudica principalmente a EXPIRAÇÃO como um todo, tanto o VEF1 quanto o CVF serão alterados. No entanto, isso é compensado com um aumento no tempo expiratório, não alterando TANTO ASSIM o CVF. Ou seja, há queda tanto no VEF1 quanto no CVF, porém maior do VEF1, promovendo uma queda no IT (< 0,7).
2) Restritivo: ambos os componentes são alterados igualmente, produzindo um IT normal ou muito próximo disso.
Como dx asma pela espirometria?
O padrão é OBSTRUTIVO e REVERSÍVEL:
1) Obstrução: IT < 0,7.
2) REVERSÍVEL: realizo uma nova espirometria após a prova dilatadora com um SABA (beta agonista de curta duração). É verificado pelo aumento da VEF1 > 12% e > 200 mL (este último não é necessário para crianças, apenas o incremento de 12%).
Qual o problema da espirometria na asma? Como contornar isso?
Como a asma é uma doença que OSCILA, a espirometria pode ter sido realizada durante um dia que o paciente está com a doença “tranquila”, podendo vir um resultado normal. Caso haja alta suspeita de asma e uma espirometria normal, pode-se realizar um teste de broncoprovocação (eg, metacolina) para, então, realizar a espirometria. É dita asma quando houve uma queda > 20% no VEF1 (todo mundo vai ter essa queda, porém no asmático será maior - hiperreatividade brônquica).
Como a PGA do paciente em crise asmática aparece?
Raramente ocorre insuficiência respiratória aguda, aparecendo, geralmente, apenas hipocapnia (esperado em todo paciente taquipneico). No entanto, caso a PCO2 esteja normal ou aumentada, é um sinal ominoso de que o paciente esteja entrando em fadiga respiratória, devendo ser IOT + VM. A crise muito grave provoca franca hipoxemia por distúrbio V/Q (shunt arteriovenoso pulmonar).
Qual o QC da asma?
Manifestações respiratórias (dispneia, sibilos, tosse crônica que tende a ser não produtiva, desconforto torácico e rinite), sendo variáveis, intermitentes, pioram à noite e apresentam gatilhos (aeroalérgenos).
Comente sobre o broncoespasmo desencadeado pelo exercício físico.
Não é asma, podendo ser evitado com o aquecimento prévio e o uso de SABA antes da realização da atividade física. É mais comum em clima frio e seco.
Comente sobre a asma na gestação.
O bem estar do feto é diretamente proporcional AO CONTROLE DA ASMA DA GESTANTE, sendo que o tto não se altera. No entanto, se houver broncoespasmo durante o trabalho de parto, deve-se tomar cuidaod com SABA por poder causar hipoglicemia no RN.
Por que ocorre o broncoespasmo no exercício físico?
A hiperventilação relacionada ao exercício, principalmente em clima frio e seco, desidrata a mucosa respiratória e aumenta sua osmolaridade, deixando a região hipertônica que promove degranulação de mastócitos, promovendo o broncoespasmo.
É necessário fazer os testes para alergia para dx da asma?
Não necessariamente, pois os prick tests e adosagem de IgE, apesar de serem sensíveis para alergia, não são capazes de confirmar o dx de asma.
Como aparecme os exames de imagem na asma?
O rx e a TC costumam ser normais, não devendo ser solicitados para dx, mas sim para suspeita de complicações (pnm, pneumotórax). No entanto, na crise asmática, pode haver hiperinsuflação (retificação das cúpulas diafragmáticas e aumento do espaço intercostal).
Quais os ddx da asma e como diferenciar?
Obstrução de VA alta: estridor (som mais audível na cervical lateral, sendo mais intenso na inspiração).
Sibilos localizados: aspiração de CE ou tumor endobrônquico - dx por broncoscopia.
IVE: edema da mucosa brônquica, ocorrendo a “asma cardíaca” (sibilos difusos), porém diferenciando da asma por haver estertores crepitantes bibasais.
*Broncoespasmo (asma): sibilos difusos pelos campos pulmonares e predominantemente expiratórios, geralmente com aumento do tempo expiratório.
**Apesar disso, todos podem coexistir com a asma, devendo ser excluído através da espirometria.
Qual a epidemiologia da asma ocupacional?
Relacionada ao trabalho, portanto adultos (até 20% das asmas que iniciam na vida adulta são ocupacionais).
O que é a asma ocupacional?
É a asma que ocorre por uma hiperssensibilidade da VA do paciente por conta de um agente inalado durante a atividade laboral. Também é a asma exacerbada pelo trabalho.
O que pode preceder a asma ocupacional? O que sugere a asma ocupacional?
Geralmente é precedida em meses por uma rinite alérgica ocupacional. A melhora dos sintomas durante férias e feriados é o dado crucial.
Qual a conduta na asma ocupacional? Qual o px?
Mudança da atividade (torna o quadro totalmente reversível em 6 meses). Caso o paciente se mantenha no emprego por mais de 6 meses, ocorre remodelamento com sequelas irreversíveis.
O que deve ser avaliado em todo paciente asmático?
O grau de controle dos sintomas e o risco de eventos adversos futuros (eg, remodelamento brônquico e exacerbações).
Como avaliar o grau de controle dos sintomas da asma?
4 perguntas:
- Sintomas diurnos mais de 2x por semana (1x/s para < 6a)?
- Algum despertar noturno por conta da asma?
- Necessidade de medicação de resgate mais de 2x (1x/s se < 6a) por semana?
- Alguma limitação nas atividades por causa da asma?
1) Asma controlada: nenhum “sim”.
2) Parcialmente controlada: 1-2 “sim”.
3) Descontrolada: 3-4 “sim”.
Como pode ser avaliado o risco de eventos futuros adversos?
Através da espirometria, devendo ser feita antes do início do tto (no momento do dx) e repetir após 3-6m do início do tto, sendo repetido, no geral, a cada 1-2 anos.
Qual o principal FR para exacervação da asma?
O controle da asma (asma não controlada).
Quais os FR para desenvolver a obstrução fixa da VA?
Parto PT, BPN, ausência de uso do CI, exposições continuadas (tabagismo, ocupacional), eosinofilia.
Como classificar a asma em questão de gravidade?
É feito de forma retrospectiva de acordo com a intensidade do tto necessário para manter a doença sob controle:
1) Leve: controlada com os passos 1-2.
2) Moderada: com o passo 3.
3) Grave: 4-5 ou sem controle apesar destes (asma refratária).
Qual a principal causa de mau controle da asma?
Uso inadequado do inalador (até 90%).
Qual o tratamento de manutenção instituído para TODOS os asmáticos?
Cessar tabagismo, adereência ao tto (como usar, quando usar, qual droga tem no posto), vacinações (p Influenza!!!), atividade física e reduzir umidade e mofo.
Quais os tipos de tto farmacológico?
De controle (manutenção), de resgate e para asma refratária e grave.
Explique cada tipo de terapia da asma. Qual a droga mais usada?
Controle: deve ser usada diariamente com o objetivo de reduzir a inflamação das VAs, diminuindo sintomas e riscos futuros. É o CI.
Resgate: deve ser usado para sintomas que “escapem” o tto de controle, sendo a base terapêutica das exacerbações. A principal droga é o SABA inalatório.
Adicional: quando refratária às doses máximas de controle, sendo feito de forma individualizada.
É comum a ocorrência de efeitos colaterais das drogas para tratar a asma? Explique.
Não, pois, como a maioria é feita por via inalatória, apresentam alto índice terapêutico (grande diferença entre a dose terapêutica e a tóxica).
Como é o tto farmacológico da asma em linhas gerais?
Obecede uma ESCADA terapêutica, na qual a intensidade é ajustada conforme a resposta clínica (observada após 2-3m do tto), tomando-se uma decisão de “subir” ou “descer” a escada de tratamento.
Como escolher qual o tratamento de controle e de resgate para a asma?
De acordo com a idade do paciente: < 6a, 6-11 e ≥ 12.
Qual o tto da asma para ≥ 12 anos?
Passo 1 e Passo 2 (ou resgate): CI dose baixa (geralmente a budesonida 200-400 mcg/dia + formoterol (LABA) conforme NECESSIDADE (SOS). SABA como resgate alternativo. Passo 3 (posso iniciar com ele caso sitnomas quase diários ou pelo menos 1x/semana de noturnos): CI em dose baixa + LABA (bud + form) em USO REGULAR (diário) e para resgate também. Passo 4: CI em dose média (bud 400-800 mcg/dia) + LABA em uso regular e resgate com CI dose baixa + LABA. Passo 5: CI dose alta (bud > 800 mcg/dia) + LABA uso regular e resgate com CI dose baixa e LABA. Posso acrescentar um LAMA e DEVO ENCAMINHAR PARA ESPECIALISTA para terapias adicionais (anti-IgE, IL-5, IL-4, etc). *Resgate com bud-form: caso use bud-form como manutenção ou caso não use manutenção. Caso use outro LABA que não o formoterol como manutenção, usar um SABA como resgate.
Qual o tto da asma para 6-11 anos?
Passo 1: CI baixa de manutenção ou apenas quando necessário resgate com SABA.
Passo 2: CI dose baixa (100-200) e SABA + CI baixa para resgate.
Passo 3: CI média OU CI baixa + LABA.
Passo 4: CI média + LABA + ESPECIALISTA.
Passo 5: CI alta + LABA +/- anti-IgE, GC oral, etc.
*Alívio para todos: SABA!
Qual o tto da asma para < 6a?
Alívio (sempre): SABA (SOS).
Passo 2: CI baixa (bud NBZ 500) UR.
Passo 3: CI baixa dobrado (bud NBZ 1000) + especialista.
Passo 4: etapa 3 + aumentar dose ou frequência do CI ou adicionar CI intermitente, LABA ou antileucotrieno.
O que eu devo fazer antes de subir um passo quando a asma não estiver controlada?
Devo avaliar a adesão e se o tratamento está sendo feito de forma adequada.
Por qual passo começar o tto da asma?
Sintomas muito ocasionais e de pouca importância clínica, passo 1. Sintomas muito importantes ou relato de crises graves, passo 3. O resto, passo 2.
Como acompanhar o tto da asma?
Uma vez iniciado, devo reavaliá-lo após 2-3 meses (ou antes caso haja urgência clínica), devendo ser ajustado conforme resposta clínica. Se não foi controlado (considerando uso correto), subir um passo (step up). Se controlado, manter e observar por pelo menos 3 meses. Se continuar controlada, step down (alcançar a menor dose efetiva).
Quais vacinas estão indicadas nos asmáticos?
Influenza (p) e anti-pneumocócica.
Qual a relação da asma com o peroperatório?
A controlada não aumenta o risco (exceto se remodelamento brônquico), porém a descontrolada aumenta o risco de broncoespasmo e complicações pulmonares no pós-op.
Comente sobre a doença respiratória exacerbada por AAS.
São crises de broncoespasmo após ingestão de AAS/AINEs, sendo acompanhadas de rinite e conjuntivite, podendo ter rash. A gravidade aumenta de forma progressiva após episódios repetidos e pode culminar na crise asmática fatal. Ocorre em 7% dos asmáticos gerais e eles se beneficiam da terapia de dessensibilização.
O que são as exacerbações da asma?
São episódios de piora progressiva do sintomas e da função pulmonar em relação ao estado prévio que justifiquem uma mudança imediata na terapia.
Quais os FR da asma fatal?
Hx de crise com necessidade de IOT + VM, hx alergia alimentar com anafilaxia, não uso de CI, uso excessivo de SABA (> 1 frasco/mês), uso atual ou recente de GC sistêmico, má adesão e internação por asma no último ano.
Onde pode ser tratado a exacerbação da asma?
Pacientes/Cuidadores muito bem informados (diário de sintomas, gráficos com o valor do PFE), ambulatorialmente ou na emergência.
Como o paciente/cuidador pode tratar a exacerbação?
Terapia de resgate conforme demanda. Se muitas doses necessárias por 1-2 dias, pode aumentar por conta própria o tto de controle (dobrando ou quadruplicando o CI por 7-14d, objetivando uma dose alta de CI). Se PFE < 60% do basal ou s/ resposta após 48h do aumento, associar GC VO.
Procurar imediatamente o hospital se: deterioração progressiva apesar das medidas e desconforto respiratório súbito e intenso.
*Dose máxima diária do formoterol: 72 mcg/dia.
Qual a classificação da exacerbação da asma?
Leve a moderada: fala frases completas, sem uso da musculatura acessória, PFE > 50% do basal, FR ≤ 30, FC ≤ 120 e SpO2 ≥ 90%.
Grave: fala palavras isoladas, agitação, PFE < 50% do basal, FR ≥ 30, FC ≥ 120, SpO2 ≤ 90% ou leve que não melhorou em 1h.
Muito grave: PFE ≤ 30% do basal, sonolento, confuso, acidose (geralmente ocorre alcalose pela taquipneia, porém se há acidose, quer dizer que está em fadiga respiratória ou tão sonolento que reduziu o drive respiratório), tórax silencioso (s/ MV e s/ RA).
Quais os critérios de gravidade para mandar o paciente com exacerbação no ambulatório para o hospital?
Alteração do sensório, tórax silencioso (ausência de MV ou ausência de sibilos), palavras isoladas, musculatura acessória, FR > 30, FC > 120, SpO2 < 90% (AA) e PFE ≤ 50% do basal.
Qual o tto para cada grau de exacerbação da asma?
Leve-moderada: SABA (jato > NBZ; salbutamol, fenoterol) a cada 20 minutos por 1h + prednisolona VO 1 mg/kg para adulto e 1-2 mg/kg para > 5a +/- O2 (alvo 93-95% ou 94-98% para crianças).
Grave: ipratrópio (SAMA - atrovent) + anteriores +/- trocar GC para EV. Considerar MgSO4 EV e/ou CI em dose alta.
Muito grave: anteriores + preparar IOT e indicar CTI.
Qual exame é sempre fundamental antes de iniciar o tto da exacerbação?
O PFE com fluxômetro portátil (avaliação da função ventilatória).
Quando coletar PGA na exacerbação da asma? Qual a importância desse exame?
Se PFE < 50%, sem resposta ao tto inicial ou piora progressiva. Uma PaO2 < 60 mmHg e/ou PCO2 normal/aumentada indicam insuficiêncai respiratória aguda e deve indicar IOT.
Quando fazer rx tórax na exacerbação?
Quando suspeitarmos de complicações do broncoespasmo, como pneumotórax, ou suspeita de outros ddx (ICC, aspiração CE, pnm).
*Pctes que não respondem ao tto podem ter desenvolvido pneumotórax = RX.
O que deve ser feito ao dar alta para o paciente que apresentou exacerbação?
Aumentar o passo ou iniciar o tto (após identificar que o tto está sendo feito de forma adequada), verificar aderência, GC VO 5-7 dias para o adulto (3-5 dias para a criança) e nova consulta em 2-7 dias.
Qual o problema do dx da asma em < 6 anos?
Não possuem maturidade para realização confiável da espirometria, sendo que o dx depende muito mais das informações clínicas
Como escolher o dispositivo inalador em < 6 anos?
NBZ ou espaçador (pref - aerocâmara), sendo que 0-3 anos deve ser por máscara facial e 4-5 anos com espaçador (peça bucal).
*Problema da máscara facial: rash do CI, por maior contato do CI com a face, sendo necessária a lavagem do rosto da criança após seu uso.
Qual o uso dos broncodilatadores na asma?
Revertem o broncoespasmo, porém não interferem na inflamação crônica, não evitando o remodelamento brônquico.
Quais os broncodilatadores? Qual o de escolha para asma?
Agonistas beta 2 (escolha), antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos) e teofilina.
Quais os SABAs e LABAs?
SABA: salbutamol (aerolin), terbutalina (adrenyl) e fenoterol (berotec, bromifen). MV 3-6h.
LABA: salmeterol e formoterol. MV 12h.
Quais os principais efeitos colaterais dos beta2 agonistas? Em qual população é mais comum?
Tremores e palpitações, sendo mais comum em IDOSOS.
Qual o MA dos antagonistas muscarínicos?
Bloqueiam receptores muscarínicos de Ach, inibindo apenas o componente neurogênico do broncoespasmo (e não o muscular - os beta 2 agonistas inibem todos os componentes do broncoespasmo) e reduzem secreção de muco nas VAs.
Quais os SAMAs e LAMAs?
SAMA: ipratrópio (atrovent).
LAMA: tiotrópio (spiriva).
Quais os paraefeitos dos antagonistas muscarínicos? Em qual população são mais comuns?
Xerostomia. Raramente: retenção urinária e glaucoma. São mais comuns em idosos.
Qual o MA da teofilina? Qual o problema dela?
É uma droga de uso oral que causa broncodilatação por inibir uma fosfodiesterase, aumentando os níveis de AMPc intracelular, produzindo relaxamento do m. liso brônquico. Seu problema é que a dose para produzir broncodilatação é tão alta que quase sempre promove paraefeitos. Além disso, é muito inferior ao SABA como broncodilatador.
Comente sobre a aminofilina.
É uma teofilina para uso EV, sendo usada antigamente para resgate em exacerbação grave. No entanto, hoje se prefere o uso do MgSO4.
Qual o uso ideal do CI e por quê?
Com um espaçador, pois retém partículas de maior peso que se depositariam na mucosa orofaríngea e causariam rouquidão (miopatia das cordas vocais). Além disso, deve-se enxaquar a boca com água e cuspir logo em seguida, diminuíndo o risco de candidíase oral.
Quais os CI disponíveis e suas doses?
Budesonida: baixa (200-400), média (400-800) e alta (> 800).
Fluticasona: baixa (100-250), média (250-500) e alta (> 500).
Mometasona: 110-220, 220-440, > 440.
*< 6a: bud NBZ 500 (baixa).
*6-11a: bud 100-200, 200-400, > 400.
Cite as combinações CI + LABA.
Bud + form = alenia, symbicort e foraseq.
Fluticasona + form = lugano, flutiform.
Quais são alterações sugestivas de asma no exame do escarro?
Cristais de Charchot-Leiden, espirais de Curshmann e corpúsculos de Creola.
