depressão unipolar Flashcards
psicopatologia da depressão
⏺️ ⇩ monoaminas
▪️Serotonina: humor deprimido, culpa, pensamento negativo, irritabilidade, ansiedade
▪️Norepinefrina: fadiga, lentificação, menor energia
▪️Dopamina: humor, confiança, vigilância, prazer
⏺️ ⇩ GABA
⏺️ ⇧ Glutamato
queda da autoestima e energia
tempo minimo de duração dos sintomas de depressão
● ≥ 2 semanas
● dentro 4 semanas pós parto para depressão pos parto
queixas clínicas mais comuns de depressão a serem avaliadas
● INSONIA
● FADIGA
clinica de depressão
🚨 1- HUMOR TRISTE (relata: não ter sentimentos/apatia, tons afetivo de tristeza, sensação de vazio/desesperanca, parecer choroso seja avaliado ou notado por algum familiar). Afirmam é pior pela manhã, mas que melhora à medida que o dia progride, de modo que se sentem melhor à noite
*adolescentes: humor irritável
ou
🚨 2- ANEDONIA- desanimo/ desinteresse /desmotivação ou de experimentar prazer atividades diárias antes referidas como prazerosas (relato ou observação)
+
pelo menos 4 abaixo, totalizando 5 (com o critério principal obrigatório) além do relato de que nunca houve um episódio maníaco ou hipomaníaco por PELO MENOS 2 SEMANAS :
▪️ *SONO
insônia ou hipersonia
▪️ APETITE
( falta ou excesso) com perda ou ganho de peso > 5% em um mes
*▪️ FADIGA
fisica e perda de energia quase todos os dias
▪️ PSICOMOTRICIDADE:
lentificação ou agitação OBSERVADO POR OUTRA PESSOA ; alterações memória operacional e raciocínio; dificuldade para pensar, dificuldade para tomar decisões
▪️ CONCENTRAÇÃO:
diminuição/esquecimento, parecem facilmente distraídos e reclamam de dificuldades de memória, para estudar e distração fácil
▪️ SENTIMENTO CULPA por falhas do passado (ruminação) que pode assumir deliriosas mas que são compatíveis com humor como menos valia, inferioridade, de inadequação e algumas vezes característica s psicóticas
▪️- LIBIDO diminuida
▪️- IDEAÇAO SUICIDA ou pensamentos recorrentes de morte ou medo de morrer
O luto não exclui o diagnóstico
diferencial de depressão unipolar e exames solciitado inicialmente
-Hipotireoidismo
- Anemia
-Depressão bipolar
-Luto (Acima de 6m é complicado)
-Demência Alz (idosos)
-Uso BB longa data
-Episódios de tristeza
solicitar (para descartar causas secundarias)
🔹TSH, t4L
🔹 Ur, Cr
🔹 TGo, TGP, FA, GGT
🔹Ca+, perfil lipidico
🔹hemograma,B12, folato
encaminhar paciente com depressão unipolar quando
● diagnóstico é incerto
●Depressão que põe em perigo a vida do paciente (ou seja, suicídio ou incapacidade de cuidar de si mesmo) ou outros (agressividade ou incapacidade de cuidar de outros dependentes)
●Depressão grave, psicótica e catatônica
●Depressão que ocorre no contexto de transtorno bipolar, transtorno esquizoafetivo ou esquizofrenia
linhas gerais de tratamento
●psicoterapia e atividade física
+
●ISRS/ISRSN/Bupropiona/ Mirtazapina/Agomelatina/ADT –> por no minimo 1 ano após melhora
Avaliar com 30 dias apos inicio, checando a adesão. A resposta (redução dos sintomas ≥ 50%) foi mais provável com escitalopram , mirtazapina , sertralina e venlafaxina em comparação com fluoxetina, paroxetina.
●a bupropiona é útil para pacientes que preferem evitar a disfunção sexual ou desejam tratamento para dependência de tabaco comórbida e pode ser menos eficaz para pacientes com ansiedade concomitante
●diarreia ocorre mais frequentemente com a sertralina
●Náuseas e vômitos ocorrem mais frequentemente com a venlafaxina
⏫️ POTENCIALIZACAO
(Para pacientes com reposta moderada a terapia inicial )
✔️- antipsicótico,
🔹primeira linha:
Aripiprazol, Brexpiprazol.
🔸Segunda linha:
Quetiapina, Olanzapina, Risperiona
✔️- litio
✔️adt
✔️ bupropiona
como avaliar resposta ao tratamento depressão
●Objetivo atingir remissão dos sintoma idealmente deve diminuir em pelo menos 50% após 4-6semanas do inicio da medicação ou do ajuste. Devendo trocar e apos troca, tentar combinar.
Pontuação em Escala de Hamilton ou Montgomery
(redução ≤ 7 na Hamilton é o ideal)
—————————————————–
●Após atingida, faz-se ajustes de doses ate atingir 100% embora estudos mostrem que apenas 33% dos paciente atingem esse índice, restando sintomas residuais mais comuns nos 67%, entre eles:
- insônia
- fadiga
- concentração
● Após a remissão, fase de manutenção por pelo menos 6meses-1ano.
● Recidiva quando sintomas acontecem dentro de 4-9 meses da remissão, enquanto a recorrência, em mais de 9meses-1ano após remissão
Quando internar episodio depressivo maior
▪️Catatonia
▪️ Psicose com agressividade
▪️ ideação estruturada de suicidio
▪️Juízo critico alterado
o tratamento para depressão conforme perfil
● Dopamina: humor, PRAZER, interesse, entusiasmo, confiança
● Serotonina: humor, culpa, irritabilidade, ansiedade
● Nora: ENERGIA
ADT
bloqueia recaptação das 3 monoaminas (nora, dopa e serotonina). Pode ser usado associação com ISRS em pacientes com limitação financeira
▪️ Amitriptilina 75-300mg 1x
iniciar 25mg-50mg
▪️ Nortriptilina 50-150mg 1x
iniciar 25mg
amitriptilina demora mais para surgir efeito
Uso:
● depressão (e resistente)
● dor crônica/neuropática
●insônia
● cefaleia tensional (amitriptilina) 75-100mg
começar com 25mg a noite e aumentar 25mg (a cada 3 semanas para nortirptilina ou a cada 3dias para amitriptilina) até a dose terapêutica (idosos pode ser 30-50mg. Apos atingida, observar 3-4semanas . Após tempo adequado de tratamento, DESMAME 50% a cada 3dias
COLATERAIS
🚨● Risco de arritmia: pedir ECG se > 50 anos e riso de dças cardíacas
● sonolência, se idosos, preferir a nortriptilina
🚨● ganho de peso !!!! (evitar obesos)
🚨● boca seca, constipação, retenção urinaria e disfunção erétil, CUIDADO com HPB !!
● hipotensão ortostática®
🚨● MANIA (evitar em potes BIPOLAR !!)
“nega episodios de energia dirigidos a episodios de mania ou outros episodios de mania”
ISRS
Em idosos, evitar fluoxetina pelo risco de interação e efeitos colaterais, diminuição do apetite e alteração do sono no inicio do uso , preferir Escitalopram, citalopram e Sertralina
● Sertralina 50-100mg
( iniciar 25mg para melhorar tolerabilidade com aumentos a cada 1-2 semanas. Desmame 50mg a cada semana ate dose de 25mg na ultima semana, usando por 7dias e depois suspender) pode ser usada na gestação e por isso boa em mulheres em idade fértil. Costuma causar alguma sedação e pode dar mais quadros de náuseas e diarreias.
● Fluoxetina
(iniciar 20mg até máximo 80mg a cada 2 semanas). melhor para pacientes com hipersonia e apatia. Ajuda a diminuir a compulsão alimentar
● Paroxetina
(iniciar 20mg até máximo 50mg com incrementos a cada 1 semanas). Meia vida curta não retirar abruptamente. Costuma ajudar na ejaculação precoce
● Escitalopram
(iniciar 5mg com terapêutica 10-20mg máximo após 6-8 semanas de uso devido a baixo risco colaterais. Efeito dura 24h. Em idosos, o máximo é 10mg. Risco de alargar QT conforme aumento da dose
● Citalopram 20-40mg
Máximo 20mg em idosos e risco de alargamento de QT
ADVERSO ( melhoram com tempo de uso)
- disfunção erétil
- náuseas
- insônia
- piora inicial da ansiedade
ISRSN
Parecem ser um pouco mais eficazes do que os ISRS. Os efeitos adrenergicos acontecem apenas em doses altas. indicados para transtornos depressivos e de ansiedade. São usados para sintomas vasomotores de menopausa, fibromialgia, neuropatia DM
São opções na falha de pelo menos dois ISRS como substituição ao ISRS
🔴 Desvenlafaxina 50-100mg
🔴 Duloxetina 30-60mg
🔴 Venlafaxina* 75-225mg dividida 12/12 ou 8/8h
(EVITAR associar este apenas com bupropiona)
Tatear venlafaxina 75mg a cada 2 semanas
Desmame da venlafaxina 25mg a cada 2 semanas
COALTERAIS:
● Nauseas (+ comum)
● Aumento da pressão arterial (desvenla e venla) devendo ser tratada e acompanhada
● HipoNa em > 65 anos ou recebendo diuréticos
● Constipação com duloxetina
● evitar duloxetina na insuficiência renal grave
**A venlafaxina deve ser usada com cautela em pacientes com glaucoma de ângulo fechado e pacientes tomando anticoagulantes
** menos impotência quando comparado aos ISRS
- reduzir gradualmente por 2-4 semanas pelo risco de sintomas de abstinência, como
- tonturas
- nauseas
-sonhos vividos
Bupropiona
Inibe receptação de dopamina e noradrenalina, pode ser usado junto com ISRS para melhora dos sintomas de energia e de animo/ anedonia. Pode ser usado em associação com ISRS
150-300mg
● pacientes que preferem evitar a disfunção sexual, desanimo e anedonia ainda importantes
● Dependência de tabaco comórbida
● Diminui compulsão alimentar (Bom em obesos)
** pode ser menos eficaz para pacientes com ansiedade concomitante pois não age em Serotonina
COLATERAIS
🔴 CONTRAINDICADO EM EPILEPTICOS !!!! pois diminui limiar convulsivo !!!
🔴NAO USAR JUNTO COM VENLAFAXINA (PODE ser usado com duloxetine e desvenlafaxina)
🔴 insônia
🔴 tremor
mirtazapina
inibidor Dual noradrenergico e serotoninergico
🔸 FAz parte do esquema CALIFORNIA ROCKET FUEL (associação mirtazapina + ISRSN) capaz de aumentar ainda mais serotonina e noradrenalina em pacientes com quadro mais grave e para casos de insônia cronica
15-45mg
(desmame 15mg a cada 2 semanas)
● ideal para : aumento sono e apetite
* perfil: magro, deprimido, insone, disfuncao sexual
NÁO REALIZAR
- pessoas com sobrepeso
- risco de arritmias ou alterações ECG
trazodone
inibe receptaçao de serotonina
efeitos hipnótico 50-100mg a noite sendo boa para insônia crônica em deprimidos junto com ISRS, pois é segunda linha de tratamento para depressão
colaterais:
● priapismo
antidepressivos de uso na gestação e lactação
suspeitar quando
▪️ desinteresse pela gestacao E ma adesão ao pre natal
▪️baixo ganho de peso
▪️ preocupação constante com feto e baixa estima sobre ser uma boa mãe
🔹Escala de Edimburg
ISRS:
● SERTRALINA
● fluoxetina
● escitalopram
NO ENTANTO NA LACTAÇAO:
● SERTRALINA
● Paroxetina
● Nortriptilina
libido e disfunção durante o tratamento
NÃO AFETAM LIBIDO
● Bupropriona 150-300mg
● Mirtazapina 15-45mg
● Trazodone
● Vortioxetina 10-20mg
● Agomelatina
Questionar
●Desejo sexual (libido)
●Frequência de atividade sexual
●Excitação (lubrificação nas mulheres e função erétil nos homens)
●Orgasmo (retardado ou ausência)
Tratamento inicial
●Expectante inicialmente 2-8sem se resposta > 50% dos sintomas ansiosos e avalair disfunção:
• Diminuir dose mas dentro da faixa terapêutica ou Trocar se persistir ou se não conseguir controlar sintomas ansiosos com dose menor
•se disfunção leve : associar bupropiona máx 300mg (homens ou mulheres) ou inibidor da fosfodiesterase-5 (homens) 50-100mg antes da relação
● Trocar para bupropiona: se Disfunção grave ou resposta < 50% para sintoams ansiosos na presença de disfunção
nao associar a bupropiona
🚨 Venlafaxina
🚨 Uso de anticonvulsivantes
segunda linha para tratamento de depressão
●ADT
●Trazodone
●Quetiapina
O resto é primeira linha
como distinguir luto complicado da depressão unipolar
Os sintomas de luto complicado se concentram na perda de um ente querido. Por exemplo, a tristeza no luto complicado está relacionada à saudade do falecido, enquanto a tristeza na depressão é generalizada. A culpa no luto complicado está relacionada à autoculpa em relação ao falecido em oposição ao sentimento generalizado de culpa visto na depressão
evitar em idosos
▪️ ADT
▪️fluoxetina*
- fluoxetina pode piorar o sono e o apetite no inicio do tratamento por isso deve ser pensado conforme e perfil de queixa clinica do paciente
sintomas que se sobrepõem nos quadros depressivos e ansiosos
quando não preenchem critérios mas muitos em comum considerar transtorno misto, dai importância dos sintomas nucleares (ansiedade e preocupação excessiva x anedonia e humor deprimido)
● fadiga
● sono
● concentração
▪️ psicomotricidade
para queixas de sono, podemos associar
na maioria das vezes associados (exceto mirtazapina)
● Quetiapina < 100mg
● Trazodona 50mg
● Eszolpiclona 2mg
● Zolpidem 10mg
● Mirtazapina 15-45mg
● BZD * por curto tempo
Síndrome serotoninergica
Complicação aguda de início rápido após introdução ou associação de duas medicações que bloqueiam receptação de serotonina. Diagnóstico clínico envolve
1- agitação, tremor, clonus ocular
2- hipertermia, calafrios, hipertensão ou hipotensão, taquicardia
3- Hiperreflexia, sudorese e taquipneia
Tratamento
- monitorar SSvv
- Saturação > 94%
- benzodiazepinico
- iot + sedação se tC > 40graus
- noradrenalina se hipotensão
***** não aos Bb
🚨duloxetina : associação evitada
🚨 * evitar associação com sertralina pelo risco de Sd serotoninergica
bupropiona nao usar quando
- fazem uso de anticonvulsivantes/tem epilepsia pois diminui limiar convulsivo
- TEm anorexia , pois diminui apetite
perfil ideal : obeso tabagista com falta de prazer
tipos melancólicos de depressao
- Segue normas rígidas e se sente culpado quando não segue essas normas quando nao seguem os deveres ou o fazem meia boca
- São perfeccionistas
- Muito aderidos a sensação de rotina rígida e o que a sociedade considera como certo e pensa
- Pensamentos obsessivos ( ego distonico, pensamentos que vem de fora sobre coisas que paciente sabe que nao é próprio )
- sensação de nao conseguir dar conta pelo senso de dever muito grande e de trabalho/papeis sociais
achado hematológico de insuficiência adrenal
ANEMIA NORMO NORMO OU MEGALOBLASTICA
EOSINOFILIA > 500
transtorno depressivo com caracteristica atípicas (risco de evoluir para bipolar)
🔹 Sensação de peso em membros
🔹 Sensação de rejeição interpessoal
🔹 Humor que melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais
* Hipersonia
Sd cotard
depressao psicotica com delirio de orgaos podres ou apodrecendo
CALIFORNIA ROCKET FUEL (associação mirtazapina + ISRSN) capaz de aumentar ainda mais serotonina e noradrenalina em pacientes com quadro mais grave
ISRSN + Mirtazapina
Potencializadores do uso de antidepressivos
🔹ANTIPSICOTICOS
- risperidona 2-4mg/d
- olanzapina 5-10mg)
🔹 LITIO
300-900mg/d : diminuindo o risco de suicidio em pacientes resistentes aos antidepressivos
se depressao resistente (mesmo apos uso de potencializadores)
◾️ECT
◾️Cetamina
