Crise convulsiva e Epilepsia Flashcards
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Crise convulsiva é uma alteração aguda e transitória da função cortical cerebral por descargas neuronais anômalas, excessivas e sincronizadas
O que é epilepsia?
É o fenótipo das crises convulsivas recorrentes e ESPONTÂNEAS (NÃO podem ter fator provocador). A definição é 2 ou mais crises não provocadas com intervalo > 24h OU 1 crise não provocada porém com alto risco de recorrer (eg, lesão estrutural no SNC) OU síndrome epiléptica.
Comente sobre as causas de epilepsia.
Na maioria dos casos pode-se identificar uma etiologia (pós-TCE, pós-AVC). Porém podem ocorrer de forma idiopática e por síndromes epilépticas (geralmente se manifestam na infância e possuem etiologia genética).
Qual a frequência da crise epiléptica e da epilepsia?
Crise: 5-10% da população, porém a maioria com um fator precipitante.
Epilepsia: 0,5%.
Como deve ser feita a investigação da epilepsia?
Através da anamnese, neuroIMG (preferência para RNM) e EEG.
Qual a classificação das crises convulsivas?
Focal (início em apenas um hemifério em um foco epiléptico) ou generalizada (início em ambos os hemisférios cerebrais). As crises focais podem evoluir para tônico-clônica bilateral (generalização secundária).
Qual a relação da crise focal com a alteração na consciência?
A crise focal pode ocorrer com ou sem a perda da consciência, a depender do acometimento ou não do SARA (sistema ativador reticular ascendente).
Como é chamada a crise focal de acordo com a consciência?
Perda da consciência: disperceptiva (parcial complexa ou com discognição).
Sem perda da consciência: perceptiva (parcial simples).
Como está o EEG no período intercrise das crises focais?
Normal ou com ondas epileptiformes basais.
Quais as manifestações da crise focal perceptiva?
Depende do local do córtex que está sendo afetada, podendo ser motora (clônus) ou não (somatosensoriais).
O que é o clônus?
Movimentos repetitivos de flexão/extensão.
O que é a marcha jacksoniana?
É a progressão da crise focal para uma área adjacente do córtex, como por exemplo o paciente que começa com clônus da mão contralateral. Como o córtex motor piramidal que inerva a face está próximo, pode progredir para clônus da hemiface ipsilateral.
Como a crise focal cessa?
Geralmente cessa espontaneamente por hiperativação reflexa de interneurônios inibitórios próximos ao local do foco epiléptico.
Qual a consequência da hiperativação de neurônios inibitórios para cessar a crise focal perceptiva?
Pela grande inibição desses neurônios, pode sobrevir a clássica paralisia de Todd no membro afetado durante o pós-ictal, podendo durar minutos até horas.
Como se chamam as crises convulsivas focas não motoras?
Geralmente são chamadas de auras, podendo ser auditivas, olfatórias, visuais, psíquicas, autonômicas, parestesias, etc.
Como são as crises focais discognitivas?
Também dependem do local acometido, porém há perda da consciência por acometimento do SARA. Geralmente há uma aura precedendo (estereotipada para cada paciente), seguindo uma parada comportamental e automatismos. Cessada a crise, o paicente costuma “voltar” confuso, levando alguns minutos para se recuperar. É comum amnésia anterógrada e pode haver afasia se o hemisfério acometido for o dominante.
Como são as crises focais que generalizam?
Inicia como uma crise focal (motora ou aura) que se transforma em uma generalizada, habitualmente tônico-clônica bilateral. É importante (porém difícil) distinguir da generalizada primária.
Quais os tipos de crises generalizadas?
Não motora (ausência - pequeno mal) ou motora (tônico-clônica, tônica, clônica, atônica, mioclônica).
Quais os tipos de crise de ausência?
Típica, atípica e mioclônica.
O que caracteriza a ausência típica?
Episódios súbitos e breves (segundos) de perda da consciência sem perda do tônus postural. A consciência retorna de maneira igualemente súbita, sem pós-ictal. Podem haver automatismos sutis durante o evento (piscar, mastigar, clônus discreto).
Qual a associação das crises de ausência típica?
Geralmente estão associadas com as síndromes epilépticas. É o principal tipo de crise epiléptica na criança (3-12a é a idade mais acometida).
Como é o EEG da crise de ausência típica?
Complexos ponta-onda (ou espícula-onda) de até 3 Hz bilaterais e simétricos.
O que pode desencadear a crise de ausência típica?
Hiperventilação ou por privação do sono.
Qual o px da ausência típica?
Se for isolada (sem sd spiléptica), tende a se resolver com o tempo (raro após os 20 anos), porém pode haver o desenvolvimento de outras formas de crise convulsiva.
Qual o tto da ausência típica?
Etossuximida, valproato ou lamotrigina.
*NÃO POSSO USAR NA CRISE DE AUSÊNCIA (POIS PIORA ELA): carbamazepina, gabapentina ou vigabatrina.
Comente sobre a ausência atípica.
Os lapsos são mais duradouros e o início e fim não são tão súbitos. Ocorre no contexto de uma alteração estrutural difusa no cérebro, sendo comum retardo mental franco.
Qual a crise convulsiva mais frequente nas induzidas?
A tônico-clônica generalizada.
Como é a crise tônico-clônica?
Começa com uma fase tônica, podendo haver o urro epiléptico (grito ictal - contração dos mm. da laringe com expiração forçada), mordedura, cianose e hiperatividade simpática. Apresenta curta duração (10-20s), seguindo-se a fase clônica, com movimentos inicialmente com baixa amplitude e alta frequência, seguido por alta amplitude e baixa frequência. A fase tônica representa a ativação simultânea dos neurônios e a clônica a hiperativação reflexa dos interneurônios inibitórios. Conforme estes vão preponderando, o clônus torna-se mais amplo, de menor frequência e vai cessando, dando lugar ao pós-ictal (inconsciente, com paralisia flácida generalizada, sendo comum relaxamento esfincteriano e incontinência).
Como é a recuperação da consciência na tônico-clônica?
Gradual em minutos a horas, sendo comum uma confusão mental, cefaleia, mialgia e fadiga.
Como é a crise atônica?
Perda súbita e breve (1-2s) do tônus postural, geralmente acompanhada de perda da consciência. Na maioria das vezes nota-se apenas o head drop.
Como são as crises mioclônicas?
Mioclonia é uma contração muscular involuntária súbita e breve, podendo envolver apenas uma parte do corpo ou ele inteiro. Pode ser fisiológica (quando estamos pegando no sono) ou representar uma crise convulsiva.
Qual a classificação dos espasmos epilépticos?
Não classificáveis (nem focal nem generalizada).
Como se manifestam os espasmos epilépticos? Por que ocorre?
São movimentos súbitos de flexão ou extensão de grupamentos musculares proximais. É uma forma de crise convulsiva de crianças muito pequenas (< 1a), provavelmente por imaturidade do SNC
Qual o EEG dos espasmos epilépticos?
Hipsiarritmia (traçado de base caótico e ondas lentas gigantes durante o espasmo).
Sobre o tratamento das crises convulsivas focais e generalizadas: quando iniciar? Quando interromper? Como iniciar?
Quando iniciar: a partir da 2a crise ou da 1a se houver alto risco de recorrência (entrar na definição de epilepsia).
Como iniciar: geralmente em monoterapia, elevando a dose até a máxima para, então, acrescentar uma nova droga.
Quando interromper: posso pensar em interromper o tto após 2 anos sem crise em vigência do tratamento.
Qual droga usar na epilepsia (seja focal ou generalizada)?
1) Focal: lamotrigina, valproato ou carbamazepina.
2) Generalizada: lamotrigina ou valproato.
3) Gestante: lamotrigina ou carbamazepina.
* Paciente tagabista e com epilepsia que deseja cessar o tabagismo, não devo usar bupropiona por diminui o limiar de convulsão dele.
Quais os efeitos colaterais da carbamazepina, fenitoína, valproato e fenobarbital?
Carbamazepina: hiponatremia, diplopia e fadiga.
Fenitoína: fadiga, hirsutismo, hipertrofia gengival.
Valproato: hepatotoxicidade, alopecia, ganho de peso, parkisonismo em idosos. É teratogênico!!!
Fenobarbital: sedação (agitação em crianças).
Quais as principais sd epilépticas?
Sd de West, sd de Lennox-Gastaut, epilepsia do lobo temporal mesial e epilepsia com descargas centrotemporais (“benigna da infância” - nome abandonado).
O que é e o que ocorre na sd de West?
É uma sd em que os espasmos epilépticos ocorrem de forma recorrente, podendo ou não ser acompanhada de retardo no neurodesenvolvimento (sem retardo: bom px; com retardo: péssimo px).
Qual a epidemiologia da sd de West?
Geralmente o início é com 4-7m de vida.
Qual o EEG da sd de West?
Hipsiarritmia.
Qual o tto da sd de West?
Vigabatrina, GC ou ACTH.
Qual uma possível evolução da sd de West?
Ela pode evoluir para a sd de Lennox-Gastaut, sendo a criança que tinha sd de West (espasmos epilépticos recorrentes + retardo do neurodesenvolvimento) e passa a apresentar qualquer outra crise (geralmente múltiplas) além do retardo do neurodesenvolvimento.
Qual a epidemiologia da sd de Lennox-Gastaut?
Geralmente se inicia em pré-escolares.
Qual o EEG da sd de Lennox-Gastaut?
Espícula-onda (ou ponta-onda) de 1-2,5 Hz.
Por que ocorre a sd de Lennox-Gastaut?
Por qualquer injúria difusa do cérebro, seja ela anomalia do desenvolvimento cerebral, lesão hipóxico-isquêmica, trauma, infecções, etc.
Qual o tto da sd de Lennox-Gastaut?
Lamotrigina (péssima resposta ao tratamento anticonvulsivante).
O que é e por que ocorre a epilepsia do lobo temporal mesial?
É a principal causa de crise focal discognitiva, ocorrendo por uma lesão estrutural evidenciada pela RNM: a esclerose do hipocampo (porção “mesial” do lobo temporal).
Qual o tto da epilepsia do lobo temporal mesial?
Responde mal aos anticonvulsivantes, porém pode ser CURADA com a neurocirurgia.
Qual a epidemiologia da epilepsia da infância com descargas centrotemporais?
HF+ e meninos 2-14a.
Qual a fisiopatologia e evolução da epilepsia da infância com descargas centrotemporais?
Ocorre por uma alteração cortical reversível, em que uma área do córtex está atrasada no desenvolvimento em relação ao resto, passando a ser um foco de descarga. Evolui de forma autolimitada com desaparecimento após maturação dessa área. Responde muito bem à droga.
Qual o EEG e o tto da epilepsia da infância com descargas centrotemporais?
EEG: ondas agudas centrotemporais.
Tto: como apenas 25% dos casos apresenta recorrência da crise, o tto deve ser iniciado apenas após a 2a crise.
Por que o termo “benigno” deve ser abandonado na epilepsia da infância com descargas centrotemporais?
Pois pode promover um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
Quais as principais causas de epilepsia e convulsões em 1m-12a?
Convulsão febril, sd genéticas, traumas, infecções e distúrbios no desenvolvimento.
Quais as principais causas de epilepsia e convulsões em adolescentes?
Trauma, infecção, sd genética, drogas ilícitas, tumor.
Quais as principais causas de epilepsia e convulsões em adultos jovens (< 35 anos)?
Trauma, drogas, tumor, autoimune.
Quais as principais causas de epilepsia e convulsões em adultos > 35 anos?
AVC, tumor, abstinência álcool, drogas, falência hepática, uremia, hipo/hiperglicemia, autoimune, degeneração (eg, Alzheimer).
Qual a abordagem inicial no pcte com hx de crise convulsiva?
Primeiro devemos nos perguntar se foi o 1° episódio ou se ele já é sabidamente epiléptico.
O que devo me perguntar no paciente que chega com hx do 1° episódio de crise epiléptica?
Devo me perguntar 3 coisas: foi mesmo uma crise epiléptica? Identificar fatores precipitantes e decidir se é necessário usar drogas profiláticas antiepilépticas.
Como investigar uma pessoa após o 1° episódio de crise convulsiva?
Anamnese em busca de FR (traumas, infecções, etc), labs (hemograma, eletrólitos, etc), neuroIMG (pref RNM em busca de lesões estruturais do SNC).
*O EEG não é feito de rotina, devendo ser feito quando se suspeita de epilepsia (2 ou mais crises já).
O que devo definir se o paicente apresentou crise e é sabidamente epiléptico?
Identificar fatores precipitantes e questionar se o tto está adequado.
Quais os principais ddx da crise convulsiva?
Síncope e crise psicogênica.
O que é a síncope? Quais as formas mais comuns?
É a perda da consciência e tônus postural por baixo fluxo sanguíneo cerebral. A mais comum é a vasovagal (neurocardiogênica). Outras: arritmia e cardiopatias (eg, estenose aórtica).
Como diferenciar síncope de crise convulsiva?
O que são as crise psicogênicas?
São eventos não convulsivos (EEG normal) em que o paciente simula, tradicionalmente, uma tônico-clônica generalizada. Geralmente se associam a transtornos psiquiátricos, como o transtorno conversivo.
Quais os indícios clássicos de pseudocrise convulsiva?
Movimentação rítmica da cabeça de um lado para o outro, tremores assimétricos de grande amplitude dos membros e o ato de forçar o fechamento dos olhos contra resistência. Além disso, não há pós-ictal, como paralisia de Todd ou coma flácido.
Como as drogas antiepilépticas (DAE) atuam?
Agem bloqueando o início ou a disseminação da hiperexcitação elétrica, sendo que a maioria é por mecanismo pleiotrópico (inibe mais de um mecanismo ao mesmo tempo).
Quais são os preditores de recorrência de crise (fatores que aumentem o risco de essa primeira crise recorrer)?
Exame neurológico alterado, primeira crise foi um status epilépticus, ocorrência de paralisia de Todd, HF de epilepsia e EEG de base anormal.
Quais drogas podem piorar as crises de ausência, tônicas, mioclônicas e atônicas?
Fenitoína e carbamazepina.
*Ausência: gabapentina e vigabatrina também.
Como deve ser o uso da DAE no tto da epilepsia?
Iniciar monoterapia, aumentando a dose até efeitos colaterais, dose máxima ou cessar crises. Caso chegue no limite e não cessem as crises, inicio uma segunda droga e vou aumentando a dose da mesma forma. Caso consiga cessar as crises, eu mantenho a 2a droga e vou tentando desmamar da 1a.
Quais os critérios para retirar as DAE?
Como já dito, deve-se ter, obrigatoriamente, 2 anos sem crise em vigência do tto. Nisso, os seguintes critérios, uma vez preenchidos, são preditores de sucesso para interrupção: sem crises por 1-5 anos, apresenta um único tipo de crise, exame neurológico normal (incluindo inteligência) e EEG normal.
Quando acontece a maioria das recidivas após retirada da DAE?
Nos primeiros 3m.
O que é o status epileticus (estado de mal epiléptico - EME)?
É uma crive convulsiva contínua (> 5/30 minutos) ou crises repetidas (subentrantes) sem recuperação da consciência entre os episódios. É toda crise que necessite de tratamento farmacológico imediato.
Qual a importância do EME? Quais suas consequências?
É uma emergência médica, pois o estado tônico-clônico prolongado pode causar disfunção cardiorespiratória, rabdomiólise e hipertermia, além de lesar diretamente os neurônios.
Qual a principai etiologia do EME?
A má adesão à terapia anticonvulsivante.
Quais os tipos de EME?
Convulsivo ou não.
Qual a conduta no EME?
ABC (assegurar via aérea, respiração e circulação) > ABCDEFG (don’t ever forget glucosis - aferir HGT) > BZD (diazepam VR/EV ou midazolam IM/EV) > posso repetir o BZD se quiser na dose inteira > DAE EV (pref fenitoína IO/EV 20-50 mg/kg. Outras opções: valproato e levetiracetam), podendo repetir na metade da dose > fenobarbital 15-20 mg/kg > mdiazolam/tiopental/propofol (induzir coma e IOT + VM obrigatoriamente).
*Mesmo que cesse com o BZD, devo fazer uma DAE logo após para evitar nova crise, como a fenitoína.
Quais os cuidados que devem ser tomados em relação à infusão da fenitoína?
Nunca diluir em SG (pois a fenitoína precipita), nunca infundir em velocidade > 50 mg/min (pois causa hipotensão arterial e arritmias)
Qual a relação das DAE com a gestação?
Apesar de aumentarem o risco de malformações congênitas, os riscos fetais das crises maternas é maior do que o uso das DAE, não devendo trocar o esquema que a gestante usa (exceto se valproato).
O que é a crise convulsiva febril (CCF)?
É toda convulsão que ocorre na vigência de doença infecciosa febril (excluindo-se infecções do SNC e os DHE), com T° > 38°.
Qual a faixa etária mais comum da CCF?
6-60 meses (6m a 5 anos de idade), sendo incomum antes dos 3 meses.
Como é a crise da CCF?
Uma tônico-clônica generalizada.
A ocorrência da CCF simples na infância aumenta o risco de epilepsia?
Quando simples, não, não estando associada a lesão neurológica ou outros danos irreversíveis.
Qual a CCF complexa?
Geralmente é focal, com duração > 15 minutos, com pós-ictal com presença de sinal neurológico (eg, paralisia de Todd).
Quais fatores estão relacionados com maior risco de recorrer a CCF?
Febre surgiu a menos de 24h, idade < 1a, febre entre 38-39°.
Quais fatores estão relacionados com maior risco de desenvolver epilepsia na CCF?
Se atraso no neurodesenvolvimento, CCF complexa, HF de epilepsia, duração da febre < 1h antes de ocorrer a crise.
Qual a relação da crise convulsiva em uma criança epiléptica e com febre?
É diferente da CCF, e ela ocorre pois a febre diminui o limiar de convulsão da criança epiléptica, facilitando a ocorrência da crise.
Qual a epidemiologia da CCF?
É a desordem convulsiva mais comum da infância (2-5% dos lactentes e escolares), tendo, geralmente, HF positiva. É mais comum em meninos. Existe 1/3 de chance de recorrer em nova febre (fatores de risco já citados).
Por que a criança é suscetível a sofrer CCF?
Pois o SNC da criança ainda está em desenvolvimento e em momento de grande aprendizado, sendo caracterizado por grande excitabilidade neuronal, o que facilita a ocorrência da CCF, pois a febre promove hipertermia, aumenta neurotransmissores excitatórios e as citocinas também favorecem a sua ocorrência.
O que são crises sintomáticas? Dê exemplos.
São as crises causadas por alguma condição que não seja a CCF, como meningite, encefalite, DHE, alterações da glicemia ou intoxicação exógena.
Quando eu devo realizar PL na CCF?
Quando eu não encontrar o foco de infecção (otite média, exantema súbito, amigdalites, laringites, etc), se EME ou sinais de alarme (toxemia, rebaixamento importante do NC após a crise, crise complexa).
Outras situações: < 6m com convulsão + febre (SEMPRE - até 35% dessa idade apresenta CC como única manifestação da meningite, mesmo que eu encontre um foco infeccioso), crises complexas ou atípicas (focal, Todd, recorrente em até 24h, > 15 minutos).
Qual o tto da CCF?
1) Está em crise: tratar como EME se > 5 minutos e, depois que controlar a crise, pesquisar a causa da febre e tratá-la.
2) Não está em crise: avaliar e tratar a causa da febre.
O uso de antitérmicos previne a CCF?
Não, apenas melhoram o mal estar relacionado à febre, mas não previne a ocorrência da CCF (suspeita-se que a CCF ocorre na ascensão ou queda da T°).
Explique cada tipo de CF.
Simples: duração < 15 minutos, generalizada e não recorrente em 24h. Se repete em até 1/3 das crianças (FR para recorrência já citados).
Complexa: focais, prolongadas ou múltiplas nas primeiras 24h, com maior risco de recorrência e probabilidade futura de epilepsia.
Quais as principais causas de epilepsia e convulsões em neonatos?
EHI, hemorragia intracraniana, infecções, traumas, distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia), abstinência de drogas consumidas pela mãe (cocaína, álcool), sd genéticas e distúrbios no desenvolvimento.
