Cours synthèse Flashcards
Vaccin et MTX/agent biologique: quand administrer?
Ne pas donner le vaccin la même journée que le MTX ou agent biologique
Inflammation dans son arthrose mais pas PAR
Choix optimal:
Infiltration corticostéroïdes (surtout car composante inflammatoire)
Pas AINS
Narco? Attention
Voltaren en attendant infiltration
AINS: risques GI, CV, rénal
Rénal:
- Tous toxiques
- Contre-indiqué si Clcr < 30ml/min
- Prudence si Clcr < 40 ml/min
GI:
- Naproxen (et Ibuprofen): le pire a/n GI -> donner IPP
CV:
- Celecoxib: risque CV plus élevé, mais le moins pire a/n GI
Acétaminophène: doses maximales?
2g/24h:
- Alcoolisme actif
- Insuffisance hépatique légère ou modérée
Signes dénutrition:
- Labos: taux albumine bas
- Détérioration état général
- Dénutrition suite à stress important
AINS et Triple Whammy
AINS + IECA/ARA + Diurétique
La seule possibilité ou on peut donner AINS chez pt avec IECA et diurétique = pour courte période (ex 10 jrs), parfois on peut l’utiliser
Pt sans comorbidités sous Perindopril + Indapamide: Celebrex 10-15 jrs -> on peut donner
Dans un contexte où il n’y a pas d’autres comorbidités autre que HTA, on peut donner avec suivi plus étroit
Mais si pt âgé avec plusieurs comorbidités NON (voir exemple cours synthèse)
AINS: Interactions
AINS: Contre-indications
Arthrose
AINS: doses et début d’action
Après combien de temps devrait-on augmenter les doses d’AINS si on n’obtient pas de soulagement efficace de la douleur associée à l’arthrose ? Après 1 semaine
Naproxène 500 mg BID
Ibuprofène 2400 mg/jour (600 mg QID ou 800 mg TID)
Diclofénac 50 mg TID ou 75 mg BID
Célécoxib 200 mg DIE (en PAR, on peut donner 200 mg bid)
Que lui suggère-t-on pour sa douleur?
Problème rénal
C’est un piège!
Pas AINS avec sa créat et son DFG
TA basse, mais malgré tout on ne donne pas AINS
On lui suggère Voltaren
Spondylite ankylosante
Souvent pts SA ont uvéites et type HLA positif
Premier choix: Celecoxib ou AINS hautes doses à long terme
(parfois dépassent doses recommandées)
Si ne fonctionne pas (deux essais) : anti-TNF (comme Adalimumab)
MTX :
- n’est pas indiqué en SA a/n colonne vertébrale
- Souvent si dx PAR associée, là on donne MTX
- si arthrite a/n mains et pieds, là on donne MTX
- utilisée dans les cas d’arthrite périphérique
- Sinon non
Lupus
Points importants
ACG
Points importants
Différence ACG et polymyalgia rhumatica:
% plus élevé avec ACG (inverse???)
Problème: cécité qui peut survenir (irréversible)
Tx première ligne = CS
C’est chronique, on donne min 1-2 ans ensuite on essaie de sevrer mais dans majorité des cas pas capable
Polymyalgia rhumatica ou ACG = chronique
Algorithme tx ostéoporose
Dans tous les cas, on fait la santé osseuse (calcium vitamine D)
Bisphosphonates: évaluer
Fonction rénale
Présence dysphagie ou non
Dysphagie ou problème rénal : on peut donner denosumab
Vrai ou faux: le diabète est un facteur de risque indépendant de l’ostéoporose
Vrai
C’est la qualité de os qui est fragilisée chez pt diabétique
Ostéoporose: qui traiter?
RETENIR LE TABLEAU (prof va nous donne les risques)
Dans tous les cas, peu importe le risque (faible modéré élevé):
on fait hygiène osseuse
Risque modéré: considérer tx
Risque élevé: traiter
Risque faible mais avec facteurs sur diapo: on tombe ds risque modéré, donc considérer tx
Risque modéré ou élevé: tratier
Faible et un de ces facteurs: traiter
ES médicaments en ostéoporose
Ostéoporose: pauses thérapeutiques
**Élevé:
Pas de pause thérapeutique **
Ostéoporose
Points importants
inhibiteurs de l’aromatase = Letrozole et Anastrozole
Bisphosphonates: fct rénale, dyspepsie, dysphagie
Donc chez personnes âgées on doit souvent changer pour autres tx
Médicaments qui peuvent causer ostéoporose
Ostéoporose
Sels de calcium: carbonate de calcium vs citrate de calcium
IPP: pas de carbonate car pas absorbé et plus de constipation
Le citrate de calcium est la forme qui devrait être privilégiée chez un patient prenant un I.P.P. car la forme citrate est aussi bien absorbée en milieu acide qu’alcalin.
Lupus: MNP la plus importante?
Cessation tabagique
On pourrait donner Naproxen car HTA légère, mais on doit faire suivi TA étroit
Colchicine: attention si plus de 36h ne donne rien de donner en temps de crise
1.2mg dose de charge ensuite 0.6 BID x 14 jrs (ou 10-14)
Moins augmentation uricémie avec Losartan
Moins hyperuricémie avec indapamide et chlorthalidone
Nouvelle crise de goutte < 1 an: tx prophylactique éligible car 2 crises de goutte
Allopurinol avec colchicine à dose prophylactique
Bonne réponse: A
B.Dose trop faible
Febuxostat: contre-indications
- Cardiopathie ischémique
- Insuffisance cardiaque congestive
Goutte
Points importants
Taux uricémie dans sang peut causer goutte mais aussi aggraver IR (GA: néphropathie goutteuse et néphrolithiases)
Pt diabétique déjà fragiles a/n rénal, taux acide urique élevés, peut causer problèmes
Pourquoi donner prophylaxie anti-inflammatoire à l’instauration d’un tx hypouricémiant ?
Colchicine (premier choix)
Naproxen (2e choix): on doit donner IPP
Prednisone (3e choix): 5mg die
pour éviter remodelage
a/n articulation cristaux acide urique, transfert de compartiment, augmentation acide urique lorsqu’on introduit Allopurinol
Si on donne agent hypouricémiant, accumulation acide urique va se déplacer ds circulation sanguine
Suite à baisser rapide, augmentation taux acide urique qui arrive en début tx
On introduit allopurinol et on a augmentation et on risque d’avoir crise
Cas clinique Émilie, blessure musculosquelettique, contexte hyperperformance
Cesser AINS
Diriger vers MD
Adolescence: période à risque de blessures?
Pic de croissance: plus vulnérable aux blessures
Il peut y avoir pic de croissance rapide soudain, mais dans ce pic de croissance c’est là qu’il peut y avoir plus de blessures
Blessures sportives chez les 50 ans et plus: déchirure du ménisque
Quoi faire?
Chirurgie, tx analgésique, infiltration CS IA, physiothérapie
Tx = chirurgie
Analgésique ou infiltration CS en attendant chirurgie
Si chirurgie, CS intra-articulaire il faut attendre!
Relaxants musculaires ne feront pas grand-chose
Relaxants musculaires de façon chronique: surtout fibromyalgies
Ce sont anticholinergiques puissants, somnolence, en principe on ne devrait pas donner de façon chronique
Cyclobenzaprine: prend 7 jrs avant de faire effet
AINS: utilisation pour blessures musculosquelettiques
Désordres musculosquelettiques: points importants
PAR
Leucopénie et MTX: gestion perturbations hématologiques
Leucopénie < 3:
Référer
PAR
Infections: quoi faire?
Règle à suivre: agent biologique, infection, on interrompt agent biologique
Si pt prend MTX: on continue MTX
Par contre, si pt a infection urinaire 3 jours, il peut continuer agent biologique
Rhume banal: on peut garder ses agents
Donc ces deux conditions on peut continuer agent biologique
Sinusite cellulite grosse infection plaie etc: on interrompt agent biologique
Mm si infection, sous agent biologique, immunosupprimé, donc mm si infection traitée peut déclencher infection bcp plus sévère
Ex: cellulite sous piqure d’insecte, on traite, mais on dit d’interrompre agent biologique sous ATB car peut déclencher plus grosse infection si continuait
PAR
Vaccination
vaccins:
COVID
Grippe
Pneumocoque
Shingrix zona (non vivant avec adjuvant)
ne pas donner MTX/agent biologique la mm journée que vaccin
PAR
Choix et effets indésirables
Voir document de référence et PowerPoint
HCG: toxicité rétinienne, photosensibilité et coloration brunâtre de l’urine
PAR
Biologiques et chirurgie
Interrompre 5 t1/2 avant chirurgie
Chirurgie cataractes ou procédure dentaire de routine: faible risque, donc ne pas interrompre biologique
MTX: doses initiales et ajustements thérapeutiques
Fct rénale normale/sans comorbidités: débuter à 15 mg/semaine, augmentation par palier de 5mg
Personne âgée: débuter à 5-7,5mg (mm si maladie sévère)
MTX: facteurs qui diminuent réponse thérapeutique
- sexe féminin
- niveau d’activité de la maladie persistant avec évidence d’inflammation importante
- obésité
- tabagisme actif
- taux de folates érythrocytaires bas au début du traitement
MTX et tabac: tabac aggrave maladie, mais diminue aussi réponse thérapeutique du MTX et agents biologiques particulièrement anti-TNF
Tabagisme: aggrave PAR et diminue efficacité MTX et anti-TNF!!!!
En cas de réponse insuffisante par voie orale (15-20mg/sem):
diviser prise en 2 prises à 12h d’intervalle (permet augmenter bioD)
Passer à voie SC
MTX: gestion interactions médicamenteuses
AINS et MTX: ok, on n’intervient pas (AINS inhibe sécrétion tubulaire MTX, augmentation concentrations MTX)
TMP/SMX et MTX: JAMAIS
IPP et MTX: pas de problème en doses de rhumato
Pénicillines:
MTX avec beta-lactame: est-ce qu’on change ATB ou on skip dose MT
MTX: co-prescriptions avec agents biologiques
Co-prescription avec agent biologique: synergie et empêche ds certains cas de développer immunogénicité
MTX + HCG: synergie
Acide folique et MTX
Acide folique améliore tolérance:
- a/n hématologique
- a/n hépatique
- s/n GI
- réduction stomatites
Paramètres lipidiques élevés après introduction du MTX: quoi faire?
Lorsqu’on donne MTX ou anti-inflammatoire, lorsqu’on baisse inflammation, on a augmentation des paramètres lipidiques dans les trois premiers mois
Lorsque bcp inflammation, paramètres lipidiques normaux ou presque
Lorsqu’on introduit MTX, dans les 3 premiers mois, les lipides augmentent
Les 3 premiers mois on ne fait rien, va se stabiliser, mais si au 6e mois lipides encore hauts on ajuste
Donc si à l’exam paramètres lipidiques élevés après introduction MTX, ON NE FAIT RIEN
Patient qui a paradigme lipidique, lorsqu’on fait score Framingham c’est multiplier 1.5x
Quel agent biologique augmente le risque de forme sévère de COVID?
COVID et Rituximab: plus de risques de forme sévère de COVID (RTX bcp plus immunosuppresseur)
Inhibiteurs JAK pour pts avec problèmes CV?
Éviter inhibiteurs JAK chez pts avec problèmes CV!!
