Cours 7 - Trouble de la miction Flashcards
Introduction
On peut séparer les troubles de miction en deux entités, lesquelles?
- Les troubles de remplissage
- Les troubles de vidange
Introduction
Certaines problématiques sont plus importantes d’un point de vue clinique, quelles sont-elles?
- L’hypertrophie prostatique bénigne
- Les incontinences
- L’hyperactivité vésicale
Fonction normale
Décris les différentes étapes du remplissage normal
- L’accumulation d’urine dans la vessie à basse pression. Perception de plénitude vésicale normale
- Col vésical demeure fermé au repos et le demeure malgré l’augmentation de pression abdominale
- Absence de contraction involontaire de la vessie
Fonction normale
Décris les différentes étapes de la miction normale
- Contraction simultanée des fibres musculaires lisses de la vessie (avec une assez grande durée et avec assez de force)
- Ouverture coordonée des sphincters (Sphincter interne lisse et externe strié)
- Pas d’obstruction anatomique
Fonction normale
Quelles voies nerveuses sont impliqués dans la miction (les différentes entités)
- Cortex frontal
- Centre protubérantiel
- Moelle épinière
- Nerfs périphériques
Fonction normale
Quelles structures musculaires sont impliquées dans le mécanisme de miction?
- Vessie (via muscle detrusor)
- Sphincter interne
- Sphincter externe
Fonction normale
Quelle spécificité anatomique de l’homme favorise la continence comparée à la femme?
L’urètre de l’homme passe dans la prostate, une zone de résistance riche en récepteurs alpha-adrén. La continence est donc augmentée par ce mécanisme.
De plus, l’absence d’orifice vaginal chez l’homme ne faiblit pas le périnée ni le support urétral. Ces éléments favorisent d’ailleurs l’incontinence chez la femme
Fonction normale
Comment se fait-il que le passage de l’urètre dans la prostate peut à la fois favoriser la continence, mais également être source d’obstruction?
Chez l’homme vieillissant se développe l’hyperplasie prostatique bénigne (BPH). Ceci sera une source d’obstruction pour l’urètre
Fonction normale
Le remplissage vésical et l’expulsion de l’urine sont coordonnées par les différentes composantes du complexe __________
vésico-sphinctérien
Fonction normale
QSJ? Centre de l’inhibition volontaire de la miction. Contrôle la contraction/relaxation du sphincter externe
Cortex frontal
Fonction normale
QSJ? Son rôle n’est pas complètement élucidé, mais contribuerait à la ‘‘socialisation’’ de la vessie
Système limbique
Fonction normale
QSJ? Effet inhibiteur et rôle de coordination
Cervelet
Fonction normale
QSJ? Centre de coordination entre la vessie et les sphincters
Centre pontique de la miction (au niveau de la protubérance)
Fonction normale
QSJ? Servent de relais sensito-moteur essentiel pour la coordination vésico-sphincterienne
Thalamus (et les noyaux de la base)
Fonction normale
Décris de façon simplifée comment se déroule la miction
Le cortex frontal facilite le remplissage de la vessie en inhibant les contractions de cette dernière (inhibition via SYM)
en l’absence de l’inhibition, la vessie se contracterait en autonome à la moindre accumulation d’urine
Une fois l’inhibition levée, le centre de coordination pontine contrôlera la miction de façon adéquate. Il y aura relâchement des sphincters et contraction vésicale via détrusor notamment. Ceci assure une miction à basse pression.
Il faut que l’activité des deux entités soit inverse. Càd que quand la vessie se contracte, les sphincters se relâche et vis-versa. La contraction simultanée des deux est un exemple de dyssynergie vésico-sphincterienne
Fonction normale
Quel est le rôle de la moelle épinière
Relais nerveux entre les centres cérébraux et les systèmes nerveux périphériques
Fonction normale
Quel est le rôle du SNS dans la miction.
Il joue un rôle dans la phase de remplissage en inhibant le PSYM. Ces effets notoires sont :
- Relâchement du détrusor via stimulation bêta en forte concentration au niveau du dôme
- Augmentation de la résistance urétrale par stimulation des récepteurs alpha (principalement retrouvés à la base vésicale et à l’urètre proximal via stimulation du sphincter interne).
Fonction normale
Ce sont les voies sympathiques qui transmettent l’information à la moelle et au cerveau pour _______ (3)
- le toucher
- la douleur
- la température
Fonction normale
Pour chaque récepteur SYM (alpha et bêta), indique l’effet de la stimulation sur le système vésico-urétral
- Alpha + = résistance urétrale augmentée
- Alpha - = résistance urétrale diminuée
- Bêta + = relâchement du détrusor
- Bêta - = pas d’effet clinique démontrable
Fonction normale
Quel est l’effet du PSYM sur la vessie.
Contraction du détrusor
Fonction normale
Ce sont les voies parasympathiques qui transmettent l’information à la moelle et au cortex _________ (2), ce qui nous donne la sensation d’avoir envie d’uriner.
de plénitude et
d’étirement du détrusor
Fonction normale
Les nerfs honteux permettent la contraction des ________ (3) pendant le remplissage
Muscles striés
Sphincter externe
Plancher pelvien
Fonction normale
Quel est le stimulus permettant d’enclencher l’inhibition du sympathique et la stimulation du parasympathique?
Le relâchement par inhibition volontaire du sphincter externe
Fonction normale
Qu’est-ce que l’inhibition du sympathique fait?
Provoque la contraction du détrusor
Revoir en bref…
Le remplissage vésical se fait à l’aide de l’activation du _______, des ____ sympathiques et par l’inhibition du ___________
- nerf honteux (contraction sphincter externe)
- nerfs sympathiques (contraction sphincter interne et inhibition détrusor)
- système parasympathique (absence de contraction du détrusor)
Revoir en bref…
La vidange vésicale se fait par l’inhibition du ____, du _______ et par l’activation du ______
- Nerf honteux (relâchement sphincter externe)
- SNS (relâchement sphincter interne et levée de l’inhibition du détrusor)
- SNP (Contraction du détrusor maintenant qu’il n’y a plus d’inhibition par le SNS)
Revoir en bref…
- Cortex frontal = ?
- Protubérance = ?
- ? = favorise le remplissage
- ? = favorise la vidange
- Somatique = contrôle social en association avec le cortex
- Cortex frontal = inhibition
- Protubérance = coordination sphincter-vessie
- Sympathique = favorise le remplissage
- Parasympathique = favorise la vidange
- Somatique = contrôle social en association avec le cortex
Revoir en bref…
Résume la fonction vésico-sphinctérienne
L’urine s’accumulant dans la vessie stimule le SNS et SNsomat. Ces derniers s’activent :
- Pour faciliter la compliance du détrusor par stimulation des récepteurs bêta et par inhibition du PSYM.
- Pour augmenter la résistance urétrale via stimulation alpha du col vésical et de l’urètre proximal. Augmentation du tonus des fibres du sphincter externe (SNsomat).
Lorsque la vessie est pleine, l’étirement des fibres du muscle détrusor est perçue par le cerveau comme une sensation de besoin d’uriner.
Une fois dans un lieu acceptable, le cerveau envoie au centre mictionnel (médullaire), via le centre pontique de la miction, un ordre de relâcher le sphincter externe et le plancher pelvien (via nerfs honteux). Ce relâchement a pour effet de stimuler le PSYM, ce qui mène à la contraction du détrusor via les nerfs pelvien. Simultanément l’activité SYM est inhibée, le détrusor est alors en contraction et la résistance urétral est diminuée via inhibition des récepteurs alpha.
Le remplissage est donc à prédominance sympathique, alors que la miction est sous influence PSYM
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Définis les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Ce sont des indicateurs d’une potentielle dysfonction du bas appareil urinaire (vessie, urètre).
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Les SBAU se divisent en deux catégories, lesquelles?
Les symptômes de remplissage et les symptômes de vidange
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Les symptômes de vidange interfèrent avec la phase de __________ de la vessie
vidange
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Nomme les différents sx de vidange
- Jet urinaire faible
- Jet hésitant
- Miction par poussée (nécessite contraction abdo)
- Gouttes terminales (achèvement progressif et lent de la miction en goutte à goutte)
- Sensation de vidange vésicale incomplète
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Les sx de remplissage interfèrent avec la phase de _____ de la vessie
remplissage
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Nomme les différents sx de remplissage
- Pollakiurie (++ fréquence de miction durant la journée)
- Nycturie (besoin d’uriner réveille pendant la nuie)
- Urgenturie (urgence mictionnelle)
- Incontinence urinaire (fuite involontaire)
Classification fonctionnelle de Wein
Si le trouble est un trouble de remplissage d’origine vésicale, alors c’est la vessie qui est un mauvais _______
réservoir
Classification fonctionnelle de Wein
Si c’est un trouble de vidange d’origine vésicale, la vessie est incapable de ________ l’urine
propulser (contracter pour expulser)
Classification fonctionnelle de Wein
Si le trouble est un trouble de remplissage infra-vésicale, alors ce sont les sphincters qui sont ______
incompétents
Classification fonctionnelle de Wein
Si le trouble est un trouble de vidange d’origine infra-vésicale, alors l’obstruction est _____ la vessie
sous
Classification fonctionnelle de Wein (classe chaque problème)
Hyperactivité du détrusor idiopathique ou neurologie (AVC, SEP)
Trouble du remplissage, origine vésicale
Classification fonctionnelle de Wein (classe chaque problème)
Incontinence d’effort
Trouble du remplissage infra-vésicale
Classification fonctionnelle de Wein (classe chaque problème)
Hypocontractilité vésicale neurologique ou myogénique
Trouble de la vidange vésicale
Classification fonctionnelle de Wein (classe chaque problème)
Obstruction anatomique (HBP) ou neurologique (SEP, DVS)
Trouble de la vidange infra-vésicale
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Les troubles de remplissage d’origine vésicale sont généralement causés par un problème originant du ______
quel partie anatomique
Le muscle détrusor
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Comment le détrusor crée-t-il un trouble de remplissage?
En créant des contractions involontaires, non modulées par le cortex frontal.
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Un trouble du détrusor est fréquemment rencontré, souvent secondaire à un ________
AVC
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Un trouble de relaxation du détrusor est également accompagnateur de plusieurs maladies neurologiques comme la ____ ou le ___
sclérose en plaque (SEP) ou trauma médullaire.
ou également dans la vessie hyperactive idiopathique (vue dans une autre flashcard)
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Une atteinte directe des propriétés élastiques de la vessie peut aussi occasionner un problème de ____
remplissage
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Dans quel cas une perte urinaire associé à de l’urgenturie peut elle être décelé?
Si la contraction du détrusor est trop forte pour les mécanismes sphinctériens (sphincter interne et externe)
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Quels sont les traitements (généraux, de première intention)
- Changements des habitudes de vie (limiter apports liquidiens et aliments irritants pour la vessie comme le thé, le café, le chocolat etc.)
- Rééducation du plancher pelvien (via Kegel)
- Rééducation vésicale (se retenir plus longtemps entre deux mictions, technique qui vise à améliorer la capacité de la vessie et à réduire la fréquence des mictions)
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Quels sont les traitements pharmaco.?
- Anticholinergiques (mimique le SYM donc compliance du détrusor via beta et en réduisant la contractilité). Ptt : oxibutinine, toltérodine, solifénacine
- ATB : dans les cas d’infection de la vessie (cystite) aigue ou chronique
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Quels sont les traitements chx
- Botox (injection dans le détrusor pour le paralyser pendant 6-9 mois)
- Entérocystoplastie (agrandissement de la vessie avec un segment intestinal. Augmente sa capacité et dénerve partiellement le muscle vésical. Souvent pour les étio. neuro.)
- Neuromodulation (cas réfractaires, installation d’électrodes spécifiques au niveau de S2-S3-S4 pour perturber les influx nerveux de la vessie)
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Discute l’épidémio. de l’hyperactivité vésicale idiopathique (HVI)
Courant, 30% des femmes après 40 ans.
F plus que H
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Quels sont les sx de l’HVI
Pollakiurie, urgenturie avec ou sans incontinence
causée par contraction vésicale involontaire
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Discute du Ddx de l’HVI
- Origine neuro? Voir via EP
- Infection urinaire? SMU-DCA
- Néoplasie de la vessie? Cystoscopie ou cytologie si non réponse au tx ou si hématurie
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Quels sont les tx de l’HVI?
- Éviter les irritants
- Kegel
- Anticholinergiques
Les troubles de remplissage d’origine vésicale
Si le tx de 1ere intention ne fonctionne pas, alors ______
- réévaluer le dx (IRM, cysto etc.)
Tx plus invasif comme botox ou neuromodul. (voir flashcard avant)
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Donne les étiologies des troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Hypermobilité chez la femme (via faiblesse des tissus de support, grossesse, faiblesse musculaire du plancher pelvien)
Post-chirurgicale chez l’homme (incompétence du sphincter, ablation de la prostate ou résection endoscopique de cette dernière)
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Parmi les différentes étiologies, laquelle est le plus souvent rencontrée chez la femme
Incontinence d’effort par faiblesse des tissus de support
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Une incontinence d’effort par faiblesse des muscles de support peut elle survenir chez l’homme?
En temps normal non. À moins qu’il n’y ait eu une chirurgie prostatique avec destruction volontaire du sphincter interne et que le sphincter externe ne peut pas permettre la continence seule. (p.e. si ce dernier est atrophié, fibrosé ou endommagé durant chx)
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Dans quel cas survient l’incontinence urinaire d’effort (les Sx)
Lorsqu’il y a une majoration de la pression intra-abdo (toux, rire, éternument. exercices physique).
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
VouF Il arrive aussi parfois qu’il y ait de la pollakiurie dans l’incontinence d’effort.
Vrai. Cela représente le plus souvent un état d’adaptation (on urine plus fréquemment afin d’éviter de trop remplir la vessie et éviter de causer des pertes urinaires importantes)
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Quels sont les traitements
- Changement des habitudes de vie (cesser tabagisme pour éviter toux)
- Perdre du poids (on diminue la force transmise sur la vessie lors d’un valsalva)
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Décris brièvement en quoi consiste la rééducation périnéale
On renforce la musculature striée du périnée, ce qui augmente la résistance urétrale (donc promouvoit la continence). On redonne aux muscles du périnée le tonus et la contraction volontaire et réflexe nécessaires pour assurer la continence.
Dans un bon nombre de cas, cette rééducation seule pourra améliorer ou même guérir l’incontinence.
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Quelle est le traitement pharmaco.?
Stimulants alpha-adrénergique (Sudafed) permettant d’augmenter la résistance infra-vésicale.
Peu efficace et peu utilisé.
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Quels sont les traitements chirurgicaux
Urétropexie ou sphincter artificiel
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Quel est le traitement mécanique?
Pince pénienne
Les troubles de vidange d’origine vésicale (vessie hypocontractile)
Quelles sont les étiologies
- Neurologique (diabète mellitus, SEP, hernie discale, post-chirurgie pelvienne, utilisation de Rx avec effet anticholinergique
- Myogénique (vessie décompensée ou fibrose)
Les troubles de vidange d’origine vésicale (vessie hypocontractile)
Lorsque la vessie est la cause du trouble de vidange, il s’agit la plupart du temps d’une vessie ____ ou ____
hypocontractile, acontractile
Les troubles de vidange d’origine vésicale (vessie hypocontractile)
Quelle est l’exemple type d’étio. neurologique causant un trouble de vidange vésical?
Compression de la queue de cheval ou une atteinte du motoneurone inférieur (hernie discale ou diabète mellitus).
Il arrive parfois que le détrusor soit endommagé de manière irréversbile comme par exemple suite à un traitement de radiothérapie pelvienne
Les troubles de vidange d’origine vésicale (vessie hypocontractile)
Quels sont les symptômes?
- Jet urinaire faible
- Jet hésitant et difficulté d’amorce
- Miction par poussée (nécessite contraction abdo)
- Sensation de vidange vésicale incomplète
- Incontinence urinaire par regorgement (trop plein accumulé)
Les troubles de vidange d’origine vésicale (vessie hypocontractile)
Les gens peuvent parfois uriner, mais en demeurant avec des résidus vésicaux importants (vidange
incomplète de la vessie). Il pourrait y avoir également de l’incontinence urinaire par _______
trop plein
(incontinence par regorgement).
Les troubles de vidange d’origine vésicale (vessie hypocontractile)
Quels sont les traitements
Il n’y en a pas
Conseils généraux:
- Traiter constipation (fibre, rx etc.)
- Éviter la surdistension vésicale (en allant uriner fréquemment
- Valsalva et poussées sus-pubiennes manuelles ou sonde à demeure/cathétérisme
- Pharmaco. décevant (parasympathicomim. peu efficace avec bcp effets 2nd)
Les troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Quelles sont les étiologies anatomiques et neurologiques?
- HBP
- Sténose de l’urètre
- Prolapsus vésical important
- Fécalome
- Dyssynergie vésico-sphinctérienne
- Trauma de la moelle
- Sclérose en plaque
Les troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Explique comment l’HBP crée un trouble de la vidange infra-vésicale
L’augmentation du volume de la glande produit une obstruction urétrale. Si cette dernière devient trop importante, la vessie ne peut plus compenser. Les sx surviennent alors
Les troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Décris l’obstruction par le fécalome
Une accumulation importante de selles dures dans l’ampoule rectale crée une force de compression sur l’urètre, ce qui augmente la résistance
Les troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Décris l’obstruction via le prolapsus vésical
La vessie s’extériorise par le vagin et cause un ‘‘kink’’ de l’urètre qui cause une obstruction à l’évacuation
Les troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Décris l’obstruction par la dyssynergie vésico-sphinctérienne
Les pt ayant reçu un traumatisme de la moelle peuvent présenter cette entité. C’est lorsque le sphincter se contracte en même temps que la vessie. Peut créer une IR post-rénale au long terme si les pressions vésicales demeure aussi haute.
Les troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Quels sont les sx?
Les sx suivants laissent suspecter un problème de vidange, mais ne permettent pas de distinguer un problème d’origine vésicale ou infra-vésicale
Ce sont les mêmes que d’un trouble de vidange d’origine vésicale
Les troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Quels sont les traitements généraux?
- Éviter ou traiter la constipation
- Éviter la surdistension vésicale
Les troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Quels sont les traitements pharmacologiques?
Si HBP, alors :
- Alpha bloquants : relaxe le muscle lisse (sphincter interne) et la prostate
- Inhibiteur de la 5-alpha-réductase (diminution lente et progressive du volume de la prostate)
Les troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Quels sont les tx chx. ?
- Résection prostate (HBP)
- Dilatation urétrale
- Correction d’une cystocèle
- Sphinctérotomie externe
Les troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Quels traitements permettent de contourner l’obstruction?
- Sonde à demeure
- Cathétérisme intermittent
- Conduit urinaire
