Cours 4 - Insuffisance rénale aigue Flashcards
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) survient lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) chute
rapidement sur une période de ___________ (intervalle)
quelques heures à quelques mois
L’IRA pré-rénale survient en présence d’une diminution du _____
VCE
Donne certaines étiologies d’IRA pré-rénale
- Choc
- Insuffisance hépatique
- Atteinte macrovasculaire
- Médicaments (AINS, ARA, IECA)
Il est primordial de comprendre que dans une IR pré-rénale, le rein lui même et ses _________ sont ______
néphrons, intacts
Décris la physiopathologie de l’IRA pré-rénale
Le rein agit de façon appropriée en percevant une hypovolémie. La DFG diminue et la réabsorption tubulaire proximale ainsi que la fonction du tubule collecteur est augmenté. L’urine est hyperosmolaire et pauvre en sodium
Laquelle des affirmations suivantes est fausse dans le cas d’une IRA pré-rénale
-Les tubules sont anormaux
-L’urée sérique augmente beaucoup plus que la créatine sérique
-Le sodium urinaire est bas
-L’osmolalité urinaire est élevée
Les tubules sont normaux
Si l’urée s’élève proportionnellement à la créatinine et/ou si le sodium urinaire est élevé et/ou si l’osmolalité urinaire est plutôt basse, que devons-nous penser?
Que la cause pré-rénale est peu probable.
Il faut penser à une IRA rénale ou post-rénale
Dans quel cas survient l’IRA post-rénale?
Lorsqu’il y a une obstruction des voies urinaires
Nomme les désordres métaboliques encourus lors d’une IRA post-rénale?
Acidose métabolique
Hyperkaliémie
Baisse du DFG
anurie encourue par la suite
Une IRA post-rénale ne se manifeste que lorsqu’il y a une obstruction des voies excrétrices bilatéralement. Pourquoi?
Un rein peut facilement donner jusqu’à 60% de la fonction rénale. Donc la fonction rénale et la créatinine peut demeurer dans les valeurs normales
Nomme les 4 compartiments pouvant être impactés dans l’IRA rénale intrinsèque
Microvasculaire, glomérulaire, tubulaire et interstitiel
Deux phénomènes principaux peuvent toucher les petits vaisseaux du rein : lesquels?
la maladie athéro-embolique et le groupe des microangiopathies thrombotiques
Qu’est-ce que la maladie athéro-embolique
Elle consiste en une pluie de minuscules cristaux de cholestérol issus de plaques d’athéromes instables. Les cristaux s’embolisent dans les artérioles et engendrent une réaction inflammatoire importante empêchant la perfusion rénale.
Qu’est-ce que la microangiopathie thrombotique?
Maladie dans laquelle de minuscules caillots se forment dans les artérioles et entraînent une IRA en empêchant la perfusion rénale (donc crée une IR de la même manière que la maladie athéro-embolique)
Quelle maladie peut entraîner la microangiopathie thrombotique
L’HTA
Quelles deux entités peuvent engendrer une IRA rénale tubulaire?
La nécrose tubulaire aigue et les obstructions intra-tubulaires
Décris le concept d’un rein myélomateux
Le myélome multiple (cancer des plasmocytes) crée une IR tubulaire. En effet, les chaînes légères d’immunoglobulines précipitent dans les tubules et engendre une IRA.
Un myélome multiple engendre une ________ sans __________
protéinurie sans albuminurie
Quelle est l’atteinte interstitielle la plus fréquemment rencontrée en IRA rénale interstitielle?
La néphrite tubulo-interstitielle (NTI)
Qu’est-ce que la NTI
C’est une réaction inflammatoire qui attaque les tubules et l’Espace interstitiel. La NTI peut être secondaire à une réaction allergique médicamenteuse (le plus fréquent), une infection, une maladie auto-immune ou une npl.
Qu’est-il bon de noter à propos des NTI? (en ce qui concerne l’urine)
Les NTI n’entraînent habituellement pas d’oligurie puisque les glomérules sont épargnés.
Quels autres troubles peuvent être rencontrés avec la NTI?
Des troubles de réabsorption et de sécrétions tubulaires (Na+, K+, phosphore, glucose)
Qu’est-ce que la NTA?
Entité où les cellules du tubule meurent abruptement
La NTA résulte de deux mécanismes, lesquels?
L’hypoxie et les substances néphrotoxiques
Décris la NTA par mécanisme d’hypoxie
Via hypoperfusion rénale, les cellules subissent de l’ischémie puis nécrose s’ensuit.
Quelle est la région du rein la plus touchée par l’ischémie?
L’anse ascendante de Henle (probablement via sa haute activité physiologique)
NTA
Nomme certaines causes hypoxiques
- Hypovolémie
- Hypotension
- IECA, ARA, AINS
NTA
Nomme certaines substances néphrotoxiques pouvant causer la séquence hypoperfusion-ischémie-nécrose
Hémoglobinurie (via hémolyse)
Myoglobinurie (va rhabdomyolyse)
Substances de contraste radiologique
Comment les substances néphrotoxiques causent-elles de la nécrose si elles ne causent habituellement que peu ou pas de dégâts?
Les substances néphrotoxiques ne causent de sérieux dégâts que si il y a une réduction du flot tubulaire en même temps. Une réduction du flot tubulaire augmente le temps de contact entre les cellules et les substances néphrotoxiques. Ceci augmente donc la toxicité.
NTA
La diminution du débit urinaire (oligurie ou anurie) est causée par quoi primairement
Par la diminution du DFG, causé lui même par 4 mécanismes
Nomme et explique les 4 mécanismes principaux causant la diminution du DFG
- L’oedème, secondaire à l’inflammation qui accompagne la nécrose va venir diminuer la perfusion rénale.
- Les tubules peuvent s’obstruer de débris cellulaires (cylindres formés dans le tubule)
- Le dommage à l’épithélium tubulaire laisse fuir le liquide tubulaire, donc moins finira en urine.
- Mécanisme de la macula densa Le liquide qui arrive à la macula densa est riche en NaCl. Via feedback t-glom. , l’artériole afférente se resserre, car perçoit la filtration comme étant excessive.
Un patient NTA peut-il être polyurique?
Oui.
Mécanisme
La DFG faible peut être ‘‘compensée’’ par une réabsorption tubulaire nulle (et compte tenu que le feedback t.g est peu important)
VouF Du sang, des protéines, des cylindres granuleux et des débris cellulaires sont spécifiques à la NTA
Faux. Elles peuvent suggérer une NTA mais ne sont pas spécifiques à cette entité.
VouF La NTA est réversible
Vrai
Quelle est la durée générale de récupération de la fonction rénale en présence de NTA
Le début de la récupération peut débuter de 5-6 jours à 2 mois après
l’insulte initiale (moyenne : 2-3 semaines).
Quelle séquelle peut demeurer post-NTA?
Une IRC
VouF La NTA n’est pas mortelle habituellement
Vrai. Avec la disponibilité de la suppléance rénale moderne, c’est la cause de la NTA qui l’est bien davantage.
Nomme certaines perturbations métaboliques des IRA (encore une fois)
On peut retrouver chez ces patients une acidose métabolique (le trou anionique est souvent augmenté),
une hypervolémie avec hypertension artérielle, œdème périphérique et pulmonaire, une
hyperkaliémie et des perturbations de la natrémie.
Par quoi est causé l’état urémique
Par l’accumulation de déchets habituellement éliminés par le rein
Donne certains symptômes de l’urémie
- Inappétence ;
- Nausées et vomissements ;
- Somnolence et fatigue ;
- Confusion et atteinte de l’état de conscience ;
- « Flapping » ou astérixis (fins mouvements anarchiques des membres supérieurs) ;
- Crampes musculaires ;
- Péricardite dite « urémique »
Comment l’IRA entraîne-t-elle une anémie?
Par manque de sécrétion d’érythropoiétine
Nomme les étapes de l’approche dx de l’IRA
- Distinguer IRA et IRC
- Pré-rénale, rénale ou post rénale?
- Si rénale, identifier le compartiment
- Les conséquences de l’insuffisance rénale
1. Distinguer IRA et IRC
Quel est l’élément le plus utile pour déterminer le caractère aigu ou chronique de l’insuffisance rénale?
L’historique chronologique des créatinines
Rappel : L’IRA survient habituellement sur une période de moins de trois mois
1. Distinguer IRA et IRC
En l’absence d’historique de créatinine, quel autre paramètre peut être utile?
L’histoire (épisode récent de maladie, Sx urémique ou urinaires de longue date) et les laboratoires peuvent être utile
1. Distinguer IRA et IRC
Tu effectues une échographie rénale. Cette dernière révèle un rein atrophie. Cela contribue-t-il au Ddx?
Oui. Un rein atrophique est davantage suggestif d’une IRC, car il faut plusieurs mois aux reins pour devenir atrophiques après un dommage.
2. Pré-rénale, rénale ou post-rénale
On s’attarde principalement à quoi lors d’investigation d’une cause pré-rénale?
À la pharmaco du patient (médicaments hypovolémiants ou hypotenseurs). Des médicaments qui diminuent le VCE
2. Pré-rénale, rénale ou post-rénale
Au niveau des examens de laboratoire, quels paramètres sont suggestifs d’une IRA pré-rénale
L’urée qui augmente plus rapidement que la créatinine, un sodium urinaire abaissé et une densité urinaire élevée.
2. Pré-rénale, rénale ou post-rénale
Comment investigue-t-on une IRA post-rénale?
Via échographie. On inspecte pour une obstruction de l’arbre urinaire une dilatation des uretères et des bassinets.
2. Pré-rénale, rénale ou post-rénale
VouF. Même en présence d’une IRA extra-rénale évidente, il faut toujours éliminer l’IRA
rénale à proprement dite
Vrai. Car le fait de manquer le Dx peut amener des conséquences importantes pour le patient.
3. Identifier le compartiment malade
Quels signes pourraient indiquer une atteinte des micro-vaisseaux
Des signes de la maladie athéro-embolique ou de microangiopathie thrombotique
3. Identifier le compartiment malade
Quels signes à l’analyse d’urine démontre une atteinte glomérulaire
Une protéinurie ou une hématurie à l’analyse d’urine
3. Identifier le compartiment malade
Quelle schéma serait compatible avec une atteinte des tubules
Une histoire compatible avec une NTA ischémique (pense infection, substances néphrotoxiques, déshydratation, prises de médicaments hypovolémiants (IECA, ARA, AINS)). Exposition à des médicaments néphrotoxiques etc.
3. Identifier le compartiment malade
Qu’observe-t-on à l’analyse d’urine dans une atteinte tubulaire
La présence ou non de sang sur la bandelette ou au microscope (évocateur d’une hémoglobinurie ou myoglobinurie, donc preuve d’exposition à une substance néphrotoxique)
3. Identifier le compartiment malade
Quelle investigation sera menée dans le cas d’une atteinte à l’interstice?
L’histoire médicamenteuse (NTI) peut être utile. Attention particulière à l’analyse urinaire (glycosurie sans hyperglycémie, preuve de troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaires donc NTI)
4. Les conséquences de l’insuffisance rénale
Nomme certaines investigations vis à vis des conséquences de l’IRA
- Questionnaire + EP pour Oedème périphérique ou pulmonaire
- Rx pulmonaire
- Signes et Sx de l’état urémique
- ECG (péricardite)
- Gaz capillaire, FSC avec urée, créat, ions, anémie et désordres métaboliques.
Traitements
Nomme les traitements de l’IRA dépendemment de si elle est pré-, proprement ou post-rénale
Pré-rénale - Corriger la baisse du VCE
Post-rénale - Lever l’obstruction (urologique)
Rénale - Dépasse le cadre du cours
