Cours 6: HTA

Question 1

Quels sont les FDR de l’HTA?

Answer 1

-Race noire : hypertension = + fréquente et + sévère
-Âge (prévalence ↑ avec vieillissement)
-Consommation excessive de sel
-Consommation excessive d’alcool
-Surplus de poids:
–IMC ≥ 25
–Tour de taille > 102 (H) et > 88 (F)
-Dyslipidémie (indépendamment du poids)
-Traits de caractères agressifs, stress, impatience

Question 2

Quelles sont les causes possibles d’une HTA secondaire?

Answer 2

-Maladies du rein
-Maladies artérielles (de l’aorte surtout)
-Sécrétion anormale d’hormones (adrénaline, angiotensine, aldostérone, hormone thyroïdienne)
-Facteurs génétiques
-Apnée du sommeil
-Certains Rx

Question 3

Quelles substances ou Rx peuvent aggraver une HTA?

Answer 3

-Anti inflammatoire non stéroïdien (AINS)
-Corticostéroïdes et stéroïdes anabolisants
-Inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine)
-Érythropoïétine
-Sympathomimétiques:
–Décongestionnant, vasoconstricteurs
–Bronchodilatateurs
-Psychostimulants (ex : methylphénidate)
-Contraceptifs oraux (oestrogènes)
-Antidépresseurs (IMAO, ISRS, ISRN)
-Racine de réglisse
-Cocaïne, amphétamines
-Abus chronique d’alcool
-Sel
-Tylenol 1 gramme QID ? (Étude PATHBP 2022)

Question 4

Quels peuvent être les sx de l’HTA?

Answer 4

*Souvent asymptomatique
*Maux de tête
*Troubles de la vision
*Saignements de nez
*Vertiges
*Vomissements
*Œdème aigu du poumon
*Grande oppression dans la poitrine
*Symptômes neurologiques (rares):
–Maux de tête violents, convulsions, perte de connaissance, coma, AVC hémorragique

Question 5

Comment se présente le plus souvent l’HTA chez les personnes âgées?

Answer 5

Plus des 2/3 des aînés hypertendus présentent une hypertension systolique isolée (HSI)
-PAS >= 160 mm Hg et PAD < 90 mm Hg

Question 6

Quelle est la procédure de prise de TA à la maison?

Answer 6

1. Le patient doit être calmement assis pendant au moins 5 minutes.
2. Pas de caféine dans l’heure précédente.
3. Pas de tabagisme ou nicotine dans les 15-30 minutes précédentes.
4. Aucune utilisation de substance contenant des stimulants adrénergiques tels que la phényléphrine ou le pseudoephédrine (ex : décongestionnants nasaux ou gouttes ophtalmiques)
5. Manchon confortable.
6. Environnement silencieux, température de la pièce confortable.
7. Aucun vêtement serré sur le bras ou l’avant bras.
8. Aucune anxiété, stress ou douleur.

Question 7

Que sont les différentes mesures de la TA?

Answer 7

MPAC-OS: Mesure de la Pression Artérielle en Clinique Oscillométrique en Série BPtru
-Meilleure technique en clinique
-Patient est laissé seul. 5 mesures consécutives. 1minute entre
prise de TA.

MPAC: Mesure de la Pression Artérielle en Clinique
-Oscillométrique (appareil électronique/digital)
-Auscultatoire (appareil mercure/anéroïde) (Méthode de rechange)
-Théoriquement, répéter la prise de PA à trois reprises. Exclure le premier résultat puis faire la moyenne des autres valeurs.

MAPA: Monitorage Ambulatoire de la Pression Artérielle
-Meilleure technique hors clinique

MPAD: Mesure de la Pression Artérielle à Domicile
-Prendre 2 mesures tous les matins et les soirs pendant 7 jours, rejeter celles de la première journée, puis faire une moyenne.
-Remettre feuillet d’enseignement Mesure de la pression artérielle à domicile

Question 8

Dans quels cas est-ce que le MAPA est indiqué?

Answer 8

Avant l’initiation d’un traitement :
-Pour diagnostiquer l’HTA

En cours de traitement :
-Incapacité à atteindre des valeurs de TA cible malgré l’utilisation prolongée d’agents anti-HTA
-Présence de symptômes d’hypotension
-Variations importantes de la pression artérielle en clinique

Question 9

Quelles sont les équivalences des mesures de TA (140/90) selon la méthode utilisée?

Answer 9

MPAD : 135 / 85
MPAC-OS : 135 / 85
MAPA : (moyenne de jour): 135 / 85
MAPA : (moyenne sur 24 heures): 130 / 80

Question 10

Qu’est-ce que la crise hypertensive?

Answer 10

Définition:
-Pression DIASTOLIQUE asymptomatique > ou = 130 mmHg
ou
-Élévation très importante de la TA avec atteinte des organes cibles
-Pourrait aussi être TAS > 220 mmHg

Situation clinique nécessitant une intervention immédiate ou le plus tôt possible dans le but de réduire la pression artérielle:
-Protection des organes cibles
-Contrôle de la TA (ne veut pas dire normalisation)

Question 11

Quelles peuvent être les atteintes d’organes cibles de l’HTA?

Answer 11

*Maladie vasculaire cérébrale
-ICT, AVC ischémique
*Rétinopathie hypertensive
*Dysfonction ventriculaire gauche (HVG)
*Coronaropathie
-Infarctus du myocarde
-Angine
-Insuffisance cardiaque
*Néphropathie
-Néphropathie chronique
-Albuminurie
*Artériopathie oblitérante périphérique
-Claudication intermittente

Question 12

Quels sont les facteurs de risque d’une urgence hypertensive?

Answer 12

-Hypertension primaire
–1-2% des pts hypertendus vont en développer
-Personnes âgées et de race noire plus à risque
-Hommes (2x plus fréquent)
-Non observance médicamenteuse (principal facteur de risque)

-Taux de mortalité très élevé
-Étiologie:
–Maladies rénales, grossesse, désordres endocriniens, contexte iatrogénique (nouveau Rx), tumeurs, vasculites , dissection aortique/coarctation de l’aorte

Question 13

Quelles sont les recommandations touchant les HDV afin de contrôler l’HTA?

Answer 13

1) Alimentation saine:
Fruits légumes, produits laitiers faibles en gras, fibres alimentaires solubles, grains entiers, protéines d’origine végétale, peu de gras saturé et cholestérol

2) Exercices physiques:
Idéalement : 30-60 minutes d’activité dynamique d’intensité modérée, 4 7 fois par semaine, en plus des activités habituelles de la vie quotidienne (activités d’intensité plus élevée: pas plus efficaces). Entrainement contre résistance : pas d’effet défavorable sur TA

3) Consommation d’alcool modérée
S’abstenir de consommer ROH ou ≤2 consommations/jour.

4) Perte de poids : démarche multidisciplinaire
Viser IMC de 18.5 à 24.9 kg/m2, tour de taille < 102 cm pour les hommes < 88 cm pour les femmes

5) Limiter apport en sel
Maximum de 2000 mg/jour, peu importe l’âge

6)Assurer apport suffisant en potassium :
Chez les patients non à risque d’hyperK , augmentation apports en K alimentaire pour réduire la tension artérielle.

7) Tabagisme
Environnement sans fumée

8) Réaction au stress
Privilégier techniques de relaxation dans les thérapies comportementales cognitives personnalisées

Question 14

Quels sont les seuils d’instauration de tx pour l’HTA?

Answer 14

-Risque moyen: >140/90
-Patients sans facteurs de risque de MCV ou LOC: >160/100
-Diabète ou risque élevé selon HTA Canada*: > 130

*Présence de MCV OU maladie rénale chronique OU risque global de MCV estimé sur 10 ans > 15% OU âge > 75 ans

Question 15

Quels sont les cibles de tx pour l’HTA une fois le tx instauré?

Answer 15

-Diabète: < 130/80
-Patients à risque élevé selon HTA Canada* si absence CI: ≤ 120
-Tous les autres patients: < 140/90

*Présence de MCV OU maladie rénale chronique OU risque global de MCV estimé sur 10 ans > 15% OU âge > 75 ans

Question 16

Quelles sont les molécules disponibles pour le tx de l’HTA?

Answer 16

-Diurétiques thiazidiques/de type thiazidique
-IECA
-IC à action prolongée
-ARA
-Bêta-bloquants
-Associations de méd. en mono comprimé

Question 17

Que doit-on tenir compte dans la prescription de bêta-bloqueurs pour le tx de l’HTA?

Answer 17

Les BB ne sont pas indiqués en traitement de 1re intention chez les patients de 60 ans et plus.

Question 18

Que sont les diurétiques thiazides? (Rx dispos)

Answer 18

*Thiazidique (courte action)
–Hydrochlorothiazide (HCTZ)
*De type thiazidique (action prolongée) :
–Indapamide (lozide)
–Chlorthalidone

Question 19

Quel est le mécanisme d’action des diurétiques thiazides?

Answer 19

Inhibe co transporteur Na+/Cl a/n tube distal
-↓ volume intravasculaire
-À long terme : ↓ réponse vasculaire au sel : vasodilatation

Question 20

Quels sont les effets secondaires des diurétiques thiazides et leurs contre-indications?

Answer 20

Hyponatrémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, déshydratation, IRA, hypovolémie (personnes âgées), hyperuricémie, hypercalcémie, hyperlipidémie (si haute dose), ↓ tolérance au glucose

CI :
-Anurie, goutte, hyponatrémie

Question 21

Quelle est la place thérapeutique des diurétiques dans le tx de l’HTA?

Answer 21

1er choix de tx adjuvant pour patients ne répondant pas à une monothérapie.
-Combinaison possible avec tous les autres agents antihypertenseurs

Question 22

Quel type de diurétique est préférable pour le tx de l’HTA?

Answer 22

-Les deux types de diurétiques ont permis une diminution des événements cardiovasculaires, des événements cérébrovasculaires et de l’insuffisance cardiaque.
-Seuls les diurétiques de type thiazidique ont permis une réduction additionnelle des événements coronariens et de la mortalité toutes causes confondues.

Question 23

Quels peuvent être les effets des diurétiques à l’entraînement?

Answer 23

Pendant l’entrainement :
-Diminution de la performance par une diminution du volume circulant efficace
-Diminution possible de la durée de l’entraînement
-Risque de déshydratation
-Risque d’hyperthermie/attaque de chaleur

Photosensibilité
-Attention au soleil avec les thiazidiques!

Pertes électrolytiques (k+ sort des cellules)
-Crampes musculaires
-Arythmies cardiaques (fausser ECG à l’exercice)

Question 24

Que sont les IECA et les ARA? (Rx dispos)

Answer 24

-IECA : molécules qui finissent en « il » :
–Ramipril, lisinopril, etc…
-ARA : Molécules qui finissent en « artan »
–Losartan, telmisartan, etc…

Question 25

Quels sont les mécanismes d’action des IECA et des ARA et leur place dans la thérapie?

Answer 25

IECA : Inhibition de la conversion de l’ATI en ATII + inhibition de la dégradation de la bradykinine.

ARA : Empêche l’action de l’angiotensine II
-Hormone qui augmente la TA, donc la résistance périphérique

Parmi les 1ières lignes de tx chez pts hypertendus sans autre complication.

Question 26

Quels sont les effets secondaires des IECA/ARA, leurs contre-indications et leurs précautions?

Answer 26

Toux sèche (surtout avec IECA), céphalée, étourdissement, insuffisance rénale aigue (IRA), désordes électrolytiques, angioedème (rare).

CI :
-Sténose bilatérale des artères rénales, K > 5,7 mmol /L, IRA, grossesse

Précaution
-Femme en âge de procréer, IRC sévère, K > 5,2 mmol /L

Question 27

Peut-on combiner les IECA et les ARA?

Answer 27

Non

Question 28

Quels sont les effets des IECA/ARA à l’entraînement?

Answer 28

-Aucun effet sur la FC à l’exercice
-Diminution de la TA à l’exercice
-Peu ou pas d’effet sur le VO2max
-À long terme, il n’y aurait pas d’effet sur la performance à l’exercice

Question 29

Quel est le mécanisme d’action des bloqueurs des canaux calciques?

Answer 29

Blocage de l’influx du calcium dans les cellules musculaires lisses

Question 30

Quels sont les types de bloqueurs de canaux calciques et leurs caractéristiques?

Answer 30

Dihydropyridines (BCC DHP)
-Molécules qui finissent en « dipine »
-Vasodilatation directe a/n artères (↓ contractilité des vaisseaux)

Non-dihydropyridines (BCC non DHP)
-Diltiazem (Cardizem , Tiazac), Vérapamil (Isoptin)
-Diminution de la fréquence cardiaque (chronotrope, ionotrope et dromotrope négatif)

Question 31

Quels sont les effets secondaires et les contre-indications des bloqueurs des canaux calciques?

Answer 31

E2 :
-DHP : OMI, céphalée, étourdissement,
-Non DHP : bloc AV, bradycardie constipation (surtout avec diltiazem), étourdissements

CI
-DHP : nifédipine coutre action : IC
-Non DHP : Grossesse, bloc AV, IC systolique

Question 32

Quels sont les effets des bloqueurs des canaux calciques lors de l’entraînement?

Answer 32

Effets hémodynamiques
-FC diminue seulement avec diltiazem et vérapamil (effet moindre que les BB)
-Débit ♥ inchangé durant l’exercice pour les 2 groupes même si diltiazem diminue FC
-Diminution TA à l’exercice
-Pas d’effet a/n pulmonaire (ventilation min ou ratio des échanges)
-Pas d’effet sur l’endurance et la performance

Effet variable des BCC sur le VO2 max
-Nifédipine: pas de changement significatif
-Vérapamil et diltiazem: non rapporté

Question 33

Quelle est la place des bêta-bloquants dans la thérapie?

Answer 33

En première intention si angine ou IDM récent, ou si IC concomitante
-Sinon en 4ième ligne de traitement

Non indiqués en Tx de première intention, surtout chez patients de + de 60 ans
-Efficace vs autres Rx pour ↓ incidence IDM et AVC
–Rénine basse chez pts âgés, donc efficacité moindre

Moins efficaces chez les fumeurs pour prévenir évènements ♥ vasculaires

Question 34

Quel est le mécanisme d’action des bêta-bloquants?

Answer 34

-Blocage des récepteurs B adrénergiques a/n du ♥ et des vaisseaux
-Baisse de la production de rénine

Question 35

Quels sont les effets secondaires et les contre-indications des BB?

Answer 35

E2
-Bradycardie, fatigue, insomnie, ↓ libido, céphalée, étourdissement, camouflage des sx d’hypoglycémie, bronchospasmes, dépression, augmentation des TG

CI :
-Asthme, bloc AV, insuffisance cardiaque décompensée, MVAS sévère

Question 36

Quels sont les effets des BB lors de l’entraînement?

Answer 36

Cardiovasculaire/pulmonaire:
-Diminution FC au repos et à l’exercice : difficulté à déterminer intensité des FC cibles
–Effet difficile à prédire car PK des BB avec exercice est variable
-BB peuvent également affecter la durée et la performance à l’exercice
–Diminution de la durée de l’effort sous maximal de 20% avec BB cardiosélectifs et de 40% avec BB non sélectifs.
-Augmentation risqué hypoglycémie et peut masque sx hypo
-Diminution VO2 max en aigu
-Altération de la thermorégulation: reconnaitre signes et sx pour prévenir les coups de chaleur

Métabolique: (après plusieurs semaines)
-↓ Lipolyse des tissus adipeux (tous les
-↓ Glycogénolyse musculaire β1 non sélectifs
-Augmentation K+ sérique ( β1 non sélectifs

Ne pas oublier que les BB peuvent aussi masquer les symptômes d’une hypoglycémie

Question 37

Quel est le mécanisme d’action des bloqueurs de l’aldostérone?

Answer 37

-Spironolactone (Aldactone): Diurétique épargneur de potassium et antagoniste de l’aldostérone
-Éplérénone (Inspra) : Bloqueur de l’aldostérone aux récepteurs minéralocorticoïdes

Question 38

Quels sont les effets secondaires, contre-indications et précautions des bloqueurs de l’aldostérone?

Answer 38

E2 :
-Hyperkaliémie, gynécomastie (beaucoup + rare avec éplérénone), no/vo, céphalée, somnolence, étourdissements, rash, urticaire, IRA

CI :
-Hyperkaliémie, maladie d’Addison
-Éplérénone : IC

Précautions :
-Personnes âgées
-IRC

Question 39

Quelle est la place thérapeutique des bloqueurs de l’aldostérone dans la thérapie?

Answer 39

Molécule de choix si HTA résistante

Question 40

Quels sont les effets des bloqueurs de l’aldostérone lors de l’entraînement?

Answer 40

-Diminution de la performance par une diminution du volume circulant efficace
-Diminution possible de la durée de l’entraînement
-Risque de déshydratation
-Risque d’hyperthermie/coup de chaleur

Question 41

Que sont les bloqueurs alpha-1 et leur mécanisme d’action?

Answer 41

Molécules
*Doxazosine (Cardura), prazosine (Minipress), térazosine (Hytrin)

Mécanisme d’action
*Bloque les récepteurs α 1 en périphérie
*Stimulation des récepteurs α 1 provoque une vasoconstriction
*Lorsqu’on les bloque: vasodilatation

Parfois: amène HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

Question 42

Quels sont les effets des bloqueurs alpha-1 à l’exercice?

Answer 42

-Pas d’effet sur le débit cardiaque
*Augmentation possible de la FC lorsque 75% VO2 max
-Pas d’effet sur la performance à l’effort

Question 43

Que sont les stimulants alpha-2 centraux, leur mécanisme d’action et leurs effets secondaires?

Answer 43

Mécanisme d’action
*Stimule les récepteurs α 2 du SNC ce qui provoque une rétroaction négative sur la sécrétion adrénaline en périphérie.
*Diminution des récepteurs α 1 (β1 et β2)

Effets secondaires
*Bradycardie (surtout si associé avec BB et/ou BCC non-dihydro)
*Somnolence, bouche sèche
*Hypertension rebond

Question 44

Quels sont les effets des récepteurs alpha-2 centraux à l’exercice?

Answer 44

-Diminution de la TA pendant l’exercice
-Diminution de la FC
-Pas d’effet sur le débit cardiaque
-Diminution de la réponse du SNC sympathique à l’effort : à éviter

Question 45

Qu’est-ce que l’hydralazine, son mécanisme d’action et ses effets secondaires?

Answer 45

Dilatation directe des artérioles avec peu d’effet sur
le système veineux.
-Diminution résistance périphérique
-Augmentation fréquence et débit cardiaque

Effets secondaires
-Palpitations, tachycardie, bouffées vasomotrices
-Diarrhées, constipation, nausées, diminution de l’appétit.
-Éviter si hypertrophie ventriculaire gauche

Question 46

Quelles sont les molécules à privilégier dans le tx de l’HTA et les pires molécules à utiliser?

Answer 46

Celles à privilégier:
-BCC (surtout DHP) et IECA ARA

Les pires molécules à utiliser seraient:
-Bêta bloqueurs, diurétiques et stimulants alpha 2 centraux

Question 47

Quelles sont les meilleurs choix de molécules selon les affections concomitantes suivantes:
-DB
-Maladie rénale chronique
-Coronaropathie
-IC
-AVC/ICT après phase aiguë

Answer 47

Diabète:
*IECA ou ARA

Maladie rénale chronique (avec néphropathie)
*IECA (ARA si non toléré) +/ diurétiques de l’anse si surcharge
*BCC et Aldostérone si protéiurie malgré IECA/ARA

Coronaropathie:
*IECA / ARA
*Si IdM récent: BB (BCC si CI ou inefficaces) et IECA
*Si angine stable: BB ou BCC

Insuffisance cardiaque :
*IECA / ARA et BB

ACV / ICT après la phase aigue
*Association IECA/diurétique type thiazidique

Question 48

En combien de temps peut-on avoir l’effet maximal des molécules?

Answer 48

Il faut être patient : effet non immédiat !!
*Délai de 4 à 6 semaines pour obtenir l’effet maximal des molécules

Question 49

Comment se fait le tx d’association d’HTA?

Answer 49

Si réponse partielle à la monothérapie:
1. Association de 2 médicaments (parmi IECA/ARA, thiazidique, BCC);
2. Association de 3 ou 4 médicaments
-Des faibles doses de plusieurs RX peuvent être plus efficaces et mieux tolérées que de fortes doses d’un nombre moindre de RX
*Idéalement, avoir diurétique + IECA/ARA + BCC

Question 50

Que considérer si le pt est réfractaire à la polythérapie?

Answer 50

-Inobservance?
-Hypertension secondaire? (ex : hyperaldostéronisme)
-Médicaments ou habitudes de vie pouvant entraver le traitement?
-Effet sarrau blanc?
-Dose de chaque agent maximisée?
-Apnée du sommeil?

Question 51

Quels sont les avantages de l’association de rx en monocomprimé?

Answer 51

-Les traitements par AMM sont associés à une meilleure observance thérapeutique que les associations libres.
-Les schémas posologiques comportant une prescription initiale d’AMM permettent une meilleure maîtrise de la PA.
-La polythérapie initiale est associée à une plus grande diminution du risque d’événement CV que la monothérapie.

Question 52

Comment favoriser d’observance?

Answer 52

-Éduquer les patients et les familles sur les conséquences de l’hypertension et les informer sur les effets secondaires du traitement pharmacologique.
-Faire de la prise de médicaments une habitude quotidienne (même heure/même lieu/même situation)
-Simplifier le traitement et l’organisation du mode de vie (exemple: une prise quotidienne).
-Favoriser une approche multidisciplinaire pour augmenter l’adhérence au traitement (pharmaciens, infirmières, kinésiologues, nutritionnistes, etc.)
-S’assurer que le coût du traitement est abordable
-Amener la famille et les amis du patient à l’aider à se conformer à son traitement et aux recommandations du mode de vie.
-Effectuer un suivi régulier de la pression artérielle, surtout dans les 3 premiers mois de la thérapie (appels téléphoniques, e-mail).
-Favoriser l’auto mesure de la pression artérielle pour l’ajustement de la médication.

Question 53

Comment réagissent les personnes âgées aux effets des anti-HTA?

Answer 53

Les patients âgés sont + sensibles aux effets indésirables
-Désordres électrolytiques :
–↓K, ↓Na, ↓Mg avec diurétiques
–↑K avec bloqueurs de l’aldostérone
-↓ Fonction rénale ou IRA avec diurétiques et IECA/ARA
-Risque de déshydratation avec diurétiques
-HTO, surtout chez les patients avec une atteinte neurologique (ex : Parkinson, neuropathie diabétique, etc.)
–Chutes (fractures ostéoporotiques, douleur, perte d’autonomie).

Question 54

Quel seuil de pression doit-on éviter chez les personnes âgées et pourquoi?

Answer 54

Éviter d’avoir une TAS < 110-120 ou TAD < 55 : diminution possible de la vascularisation cérébrale et cardiaque.

Question 55

Qu’est-ce que l’HTO?

Answer 55

Orthostatisme
-Étourdissements aux changements rapides de positions

Hypotension orthostatique (HTO)
-Étourdissements/faiblesse et baisse de la TA de couché (assis) debout
–20 mmHg de TAS
–10 mmHg de TAD
-À faire après 1, 3 et 5 minutes

HTO associée à plusieurs comorbidités :
-Mortalité
-Augmentation risque infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, FA, AVC, ICT

Question 56

Quelles sont les causes principales d’HTO?

Answer 56

*Médicaments: anti hypertenseurs , neuroleptiques, vieux antidépresseurs, hypnotiques, anti-parkinsonniens
*Réduction de la FC (choc vagal, médicaments, maladie du sinus)
*Hypovolémie (diurétique, déshydratation, hémorragie)
*Hypertension mal contrôlée
*Insuffisance cardiaque
*Insuffisance surrénalienne
*Position debout prolongée dans endroit chaud

Question 57

Pour quelles raisons est-ce que les personnes âgées sont plus susceptibles de faire de l’HTO?

Answer 57

Barorécepteurs moins sensibles, rétention sel et eau via rein et vitesse remplissage cardiaque
-Ajustement aux variations de position moins rapide
-Pire si le patient est diabétique