Cours 4: Angine et infarctus Flashcards
Quels sont les avantages de la thrombolyse?
-accès universel
-« time-to-treatment » + court (30 min VS 120 min)
-résultats – dépendants des compétences médicales
-moins $$$
Quels sont les avantages de l’angioplastie?
1er choix
-taux de reperfusion + élevé
-moins ischémie / sténose résiduelle
-moins saignements intracrâniens
-permet de définir l’anatomie coronarienne ➜ rassurant
Quel est l’algorithme de tx de l’infarctus?
-ICP ou thrombolyse;
-ASA STAT, héparine IV/FPM ou nitro IV, BB rapidement, IECA ou ARA;
-Si ischémie résiduelle ou intolérance –> pt instable –> ICP urgente;
-Diltiazem/verapamil si FE > 40%, Amolodipine Nitrate longue action;
-Tx des facteurs de risque (DB, HTA, dyslipidémie, tabagisme, sédentarité, obésité)
-Ajout d’une statine à long terme pour TOUS les patients.
Quel est l’algorithme de tx de l’angine instable?
-ICP;
-ASA STAT, héparine IV/FPM ou nitro IV, BB rapidement, IECA ou ARA;
-Patient présente toujours DRS –> ICP 24-48h;
-Pt instable –> ICP urgente;
-Tx des facteurs de risque (DB, HTA, dyslipidémie, tabagisme, sédentarité, obésité)
-Ajout d’une statine à long terme pour TOUS les patients.
Quel est le mécanisme d’action de l’aspirine et son indication?
Mx action:
-Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase (COX)
–⇩ formation + libération thromboxane A2
–vasoconstricteur puissant
–inducteur agrégation plaquettaire
–⇩ prostaglandines
-Effet analgésique, antipyrétique et anti-inflammatoire (+ haute dose).
Tous les patients avec ATCD
-Angine stable
-Angine instable
-Infarctus
Quel est le mécanisme d’action des thienopyridines (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel), la durée du tx et leurs indications?
Inhibition irréversible de l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP ➜ inhibition des récepteurs P2Y12.
-Durée de Tx: habituellement 1 an
Indications:
Clopidogrel:
-Angine AVEC implantation de tuteur +;
-SCA AVEC implantions de tuteur +;
-SCA SANS implantions de tuteur +;
-Allergie ASA +;
-AVC/ICT +;
-Infarctus thrombolysé +.
Ticagrelor:
-Angine AVEC implantation de tuteur: non indiqué;
-SCA AVEC implantions de tuteur +++;
-SCA SANS implantions de tuteur ++;
-Allergie ASA: non-indiqué;
-AVC/ICT: non-indiqué;
-Infarctus thrombolysé: quelques données.
Prasugrel:
-Angine AVEC implantation de tuteur: non indiqué;
-SCA AVEC implantions de tuteur ++;
-SCA SANS implantions de tuteur: non indiqué;
-Allergie ASA: non-indiqué;
-AVC/ICT: NE PAS ADMINISTRER;
-Infarctus thrombolysé: non-étudié.
Quelles sont les caractéristiques du Clopidogrel (Plavix)?
Molécule de choix avant l’arrivée des « nouvelles » molécules
-Doit être métabolisé pour être actif ➜ délais d’action ++
–dose de charge détermine le début d’action
-300-600 mg PO STAT, puis 75 mg DIE
-De choix en présence d’une « triple-thérapie »
–patient ayant eu une angioplastie ➜ASA + thienopyridine ET
–devant aussi être anticoagulé (AOD ou warfarine)
–> Augmentation risque de saignement.
Quelles sont les caractéristiques du Ticagrelor (Brilinta)
-Risque de saignement similaire au Plavix;
-⇩ mortalité ➜ 1ier choix de traitement des lignes directrices (SCA).
Quelles sont les caractéristiques du Prasugrel?
-1ières études ont démontré un risque de saignement + élevé ➜ pas été un 1ier choix de Tx ➜ retiré du marché canadien en janvier 2020
-Fin 2019: nouvelle étude démontre bénéfices > ticagrelor ➜ retour sur le marché canadien (générique) depuis août 2021 pour le Tx SCA
-Ne pas administrer si ATCD AVC/ICT; poids < 60 kg ou âge > 75 ans
Quels sont les types d’anticoagulants?
Héparines de faible poids moléculaire (HFPM)
-Daltéparine (Fragmin)
-Enoxaparine (Lovenox)
-tinzaparine (Innohep)
Anticoagulants oraux
-warfarine (Coumadin)
Anticoagulants Oraux Directs (AOD)
-Inhibiteur direct thrombine: dabigatran (Pradaxa)
-Inhibiteurs du facteur Xa:
– apixaban (Éliquis)
– edoxaban (Lixiana)
– rivaroxaban (Xarelto)
Quelles sont les indications des HFBM?
- Angine instable & infarctus: énoxaparine ➜ jusqu’à revascularisation
- « Relais » à la warfarine: toutes les HFPM ➜ jusqu’à INR thérapeutique
Quelles sont les indications de la Warfarine?
- Akinésie/thrombus apical (possible suite à un infarctus) ➜ pour 3 mois et réévaluer
- Prothèse valvulaire (RVA et RVM mécaniques)
- FA d’origine valvulaire
- FE abaissée (< 15-20%)
- TVP et EP
- FA d’origine NON valvulaire
(Lorsque AOD sont contre-indiqués pour les 2 derniers)
Quelles sont les indications des AOD?
- FA d’origine NON valvulaire
- TVP et EP
Pas indiqués dans le Tx aigu de l’angine ou de l’infarctus.
Quels sont les effets secondaires des ASA, thiénopyridines et anticoagulants?
-Aucun impact direct lors de l’exercice, mais ⇧ possible risque de saignement
-Hématome
–tous les anticoagulants
–HFPM: surtout au site d’injection
–warfarine: molécule qui ⇧ le + les risques de saignements
-Thrombocytopénie
–HFPM seulement
-Troubles digestifs
–dabigatran
–warfarine: très rarement
Quelles sont les indications des BB?
Indications cardiaques (durée long terme)
-angine
-infarctus
-insuffisance cardiaque (Lopresor, Monocor et Coreg)
-HTA
-FA, arythmies (Sotacormd)
Indications non-cardiaques
-migraines
-prévention des saignements de varices œsophagiennes
-tremblements
Quelles sont les contre-indications absolues aux BB?
-Bradycardie sévère symptomatique (< 50 batt/min)
-TA systolique < 90-100mm Hg symptomatique
-IC décompensée
-Choc cardiogénique
-Signe d’hypoperfusion périphérique sévères
-Asthme sévère
-MPOC avec composante de bronchospasme
-Bloc AV de haut degré (2ième ou 3ième degré)
Quelles sont les contre-indications relatives aux BB
-Angine Prinzmetal (vasospasme)
-Bloc AV 1ier degré
-Rx concomitant: vérapamil ou diltiazem
-Asthme léger, MPOC ➜ favoriser cardio-sélectifs
-Phénomène de Raynaud ➜ favoriser cardio-sélectifs ou agent avec effet vasodilatateur
-Diabète ➜ peut masquer tremblements (hypoglycémie)
-Tabagisme ➜ b-bloqueurs sont moins efficaces ➜ encourager arrêt tabagique!
Quel est le BB le plus cardiosélectif?
Biso
Quel est le mécanisme d’action des BB?
Mx action: blocage de l’action des catécholamines au niveau des récepteurs bêta:
-b1
–⇩ FC
–⇩ contractilité
–⇩ TA
–⇧ temps de perfusion des coronaires
-b2
–vasoconstriction périphérique (attention Raynaud)
–bronchoconstriction (favoriser agents ♥ sélectifs chez asthmatiques / MPOC sévères)
Quels sont les effets des BB sur la FC, la TA et l’ECG?
Effet sur la FC:
-⇩ au repos et à l’effort
–peut être difficile de déterminer l’intensité de l’exercice et la FC cible
Effet sur la TA
-⇩ au repos et à l’effort
–effet peut être additif à l’exercice lui-même
Effet sur l’ECG
-⇩ FC au repos et à l’effort
-⇩ ischémie à l’effort
Quels sont les effets des BB sur la capacité à l’effort?
-⇧ chez angineux
-⇩ pour plusieurs patients
–Classe de médicament la + délétère sur la capacité / performance à l’exercice. Suggérer alternative lorsque possible (ex: traitement de HTA)
–⇩ capacité exercice environ 15%
Dans quelles conditions est-ce que les BB sont la pierre angulaire du tx?
- Infarctus (FC visée 50-60 batt/min)
- IC
Quels sont les effets secondaires des BB?
-Spasme du muscle lisse
–Bronchospasme
–Extrémités froides
-Exagération des effets cardiaques
–Bradycardie
–HypoTA
-Effet au SNC
–Insomnie, cauchemars
–Dépression
–Fatigue
-Masque Sx d’hypoglycémie (tremblements)
–Informer le patient des autres Sx d’hypoglycémie
-Altération du bilan lipidique
–Pas une contre-indication de donner un b bloqueur!
–Effet serait moindre avec agents qui possèdent ASI
-Troubles érectiles environ 11%
–Serait moins fréquent avec acébutolol, mais essais avec plusieurs ß-bloqueurs souvent requis.
Quelles sont les indications des nitrates?
-Angine stable
–Durée de Tx: LONG terme OU jusqu’à revascularisation
-Infarctus du myocarde
–si ischémie résiduelle seulement
–Durée de Tx: LONG terme
-Insuffisance cardiaque
–en association avec l’hydralazine si IECA/ARA impossible
–Durée de Tx: LONG terme
