Cours 5: Diabète Flashcards
Quels sont les FDR de la MCV?
Non-modifiables
¤ Âge
¤ Sexe
¤ Histoire familiale
Modifiables
¤ Tabac
¤ Hypertension artérielle
¤ Bilan lipidique
¤ Diabète
–Maladies cardiovasculaires sont de 2 à 4 fois plus élevées chez les diabétiques
¤ Sédentarité
¤ Obésité
¤ Consommation de fruits et de légumes
¤ Facteurs psychosociaux
Quel est l’impact du sexe sur le risque d’événements cardiovasculaires?
Âge moyen de la ménopause: 51 ans
¤ Effet protecteur des oestrogènes avant la ménopause sur les événements cardiovasculaires.
Différence d’environ 10 ans entre les hommes et les femmes au niveau des événements cardiovasculaires.
Chez quelle population est-ce que le score de Framingham sous-estime le risque?
¤ Femmes
¤ Jeunes
¤ Probablement ceux avec syndrome métabolique
Qu’est-ce que la taille hypertriglycéridémiante?
Pourrait permettre de détecter les patients avec un risque de maladie cardiovasculaire et de diabète
¤ Homme (90 cm) + TG > 2,0 mmol/L
Quels sont les critères du SYM?
Obésité abdominale
¤ Circonférence de taille: ≥ 102 cm chez les hommes et ≥ 88 cm chez les femmes
ET 2 autres critères:
-Cholestérol HDL
¤ < 1,03 mmol/L chez les hommes et 1,30 mmol/L chez les femmes
-Triglycérides ≥ 1,7 mmol/L
-Tension artérielle ≥ 130/85 mmHg ou si traitement pharmacologique antihypertenseur
-Glycémie à jeun ≥ 5,6 mmol/L
Quels sont les trois facteurs protecteurs des FDR de la MCV?
¤ Consommation de fruits et de légumes
¤ Activité physique
¤ Faible consommation d’alcool
Quels sont les facteurs qui prédisposent à des MCV?
¤ Apo B/Apo A1
¤ Tabac
¤ Hypertension
¤ Diabète
¤ Obésité abdominale
¤ Index psychosocial
Quels sont les FDR du diabète?
-Âge ≥ 40 ans
-Parent du premier degré atteint de diabète de type 2
-Obésité abdominale
-Syndrome métabolique
-Ethnie (autochtone, hispanique, sud-asiatique, africaine, arabe)
-Antécédent de prédiabète
-Antécédent de diabète gestationnel
¤ Enfant avec un poids élevé à la naissance (macrosomie)
-Hypertension
-Dyslipidémie
-Syndrome des ovaires polykystiques
-Troubles psychiatriques (maladie affective bipolaire, dépression, schizophrénie)
¤ Incidence 3x plus élevée chez les patients atteint de schizophrénie
-VIH
-Apnée du sommeil
-Statut socioéconomique peu élevé
Quels sont les principaux Rx à risque pour le développement du DB?
-Glucocorticoïdes
-Antipsychotiques atypiques
-Traitements pour le VIH
¤ Augmentation de 1,5 à 4 fois le risque comparativement à la population en générale
-Médicament anti-rejet
¤ Inhibiteur de la calcineurine
Qu’est-ce que le diabète?
Désordre métabolique caractérisé par la présence d’un état hyperglycémique
¤ Polyurie
¤ Polydipsie
¤ Polyphagie
¤ Perte de poids (diabète de type 1)
Réduction de la sécrétion d’insuline ou diminution de son action
¤ Les deux conditions peuvent être présentes
Quelles sont les cellules endocrines du pancréas et leur hormones sécrétées?
¤ Cellules bêta (70% des cellules) : sécrétion insuline
¤ Cellules alpha (30% des cellules) : sécrétion glucagon
Quels sont les types de DB?
Diabète de type 1
¤ Destruction progressive d’au moins 90% des cellules bêta du pancréas
¤ Destruction autoimmune ou autres causes (environnementale?, virale?, toxique?)
¤ Carence en insuline
Diabète de type 2
¤ Insulinorésistance
¤ Anomalie de la sécrétion d’insuline et/ou de son action
¤ Diminution progressive de l’efficacité des cellules bêta
Diabète gestationnel
¤ Intolérance au glucose qui se manifeste pendant la grossesse
Quels sont les critères Dx du DB?
-À jeun: ≥ 7,0 mmol/L;
-HbA1C: ≥ 6,5%;
-OGTT: ≥ 11,1 mmol/L;
-Aléatoire: ≥ 11,1 mmol/L.
Quelles sont les valeurs de glycémie du pré-diabète?
-À jeun: 6,1 à 6,9 mmol/L;
-HbA1C: 6,0 à 6,4%;
-OGTT: 7,8 à 11,0 mmol/L;
-Aléatoire: 7,8 à 11,0 mmol/L.
Quelle est la cible de traitement du DB?
<= 7% pour la plupart.
-À jeun: 4,0 à 7,0
-Post-prandiale: 5,0 à 10,0 (si HbA1C pas dans la cible, 5,0 à 8,0).
<= 6,5 pour adultes avec DBT2 afin de réduire le risque d’IRC et de rétinopathie si à faible risque d’hypo.
Quelles sont les classes pharmacologiques des Rx pour le DB?
-Insuline
-Biguanide
-Inhibiteurs du SGLT2
-Agonistes du récepteurs GLP-1
-Inhibiteur de la DDP-4
-Sulfonylurées
-Analogues de la méglitinide
-Thiazolidinediones
-Inhibiteur des alpha-glucosidases
Qu’est-ce que l’insuline et son rôle?
Hormone endogène produite par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas
¤ Hormone hypoglycémiante
Facilite l’entrée de glucose dans les cellules
¤ Permet de produire de l’énergie via les différentes filières énergétiques
¤ Principe de la clé – serrure (GLUT4).
Quels sont les effets indésirables de l’insuline?
¤ Hypoglycémie
¤ Gain de poids
¤ Réaction au site d’injection
Quelles sont les insulines disponibles actuellement?
¤ Insuline: Même séquence d’acides aminés que celle endogène
¤ Analogues de l’insuline: Modification de la chaîne des acides aminés
–Permet de modifier les propriétés pharmacocinétiques
Pourquoi n’est-il pas possible de prendre de l’insuline per os?
Détruite par le tractus gastro-intestinal (sucs digestifs).
Quels sont les Rx insuline disponibles au Canada
Analogues - Action très rapide:
-Apidra (Glulisine)
-Humalog et Admelog (Lispro)
-NovoRapid, Kirsty, Trurapi (Asparte)
-Fiasp (Asparte).
Humaines - Action rapide:
-Humulin R
-Novolin ge Toronto
Humaines - Action intermédiaire:
-Humulin N
-Novolin ge NPH
Analogues - Longue action
-Lantus et Basaglar (Glargine 100 unités/mL)
-Toujeo (Glargine 300 unités/mL)
-Levemir (Detemir)
Analogue - Ultra lente action
-Tresiba (Dégludec)
Humaine - Action basale et prandiale
-Entuzity (500 unités/mL)
De quelle manière s’administre l’insuline?
Administration habituellement par voie sous-cutanée
¤ Parentérale
Éviter 1 site d’injection qui est sollicité lors de l’activité physique
Quels sont les facteurs qui peuvent influencer l’absorption de l’insuline?
¤ Activité physique
¤ Débit sanguin au site d’injection : massage
¤ Volume et concentration de l’insuline injectée
Comment se caractérise la vitesse d’absorption de l’insuline?
¤ Abdomen > Bras > Cuisse
¤ Vitesse moins variable si administrée au niveau de l’abdomen
Quels sont les effets indésirables de l’insuline?
-HYPOGLYCÉMIE
-Gain de poids
¤ En moyenne 4 à 5 kg si ajustement inadéquat
-Allergie (agents de conservation)
-Résistance
-Réaction au site d’injection
-Lipodystrophie
¤ Importance d’effectuer une rotation des sites
¤ Lipohypertrophie (épaississement du tissu adipeux sous-cutanée)
-Diminution du potassium plasmatique
Quel est le mécanisme d’action du Biguanide (Metformin) et leurs bénéfices?
Metformine (Glucophage ou Glumetza)
Impact sur l’insulino-résistance périphérique
¤ Activation des AMPK intracellulaire
¤ Diminution de la production hépatique et l’absorption intestinale du glucose
¤ Augmentation de l’utilisation du glucose par les muscles
Bénéfices
¤ Diminution de la mortalité cardiovasculaire chez les patients avec embonpoint
¤ Réduction des événements microvasculaires
¤ Absence de prise de poids (perte de poids la plupart du temps).
Quels sont les effets indésirables du Biguanide (Metformin) et sa contre-indication?
-Intolérance gastrointestinale
–Diarrhée, crampes abdominales
–Titration croissante graduelle des doses lors de l’introduction
-Acidose lactique (<1%)
–Effet plutôt rare
–Surtout si associé à de l’insuffisance rénale ou hépatique
–Examens radiologiques avec agents de contraste
-Carence en vitamine B12
-Contre-indications
Contre indication:
-Insuffisance rénale
Quels sont les iSLGT2 (Rx disponibles)?
Médicaments disponibles
¤ Canagliflozine (Invokana)
¤ Dapagliflozine (Forxiga)
¤ Empagliflozine (Jardiance)
¤ Ertugliflozine (Steglatro)
¤ Sotagliflozine (Zynquista) - SGLT1 et SGLT2
Que sont les SGLT?
SGLT sont des récepteurs de la bordure en brosse épithéliale des néphrons
¤ Glucose entre dans la cellule par le pôle apical par transport actif des récepteurs SGLT (couplé Glucose-Na+)
¤ SGLT1 : 10% de la réabsorption du glucose
¤ SGLT2 : 90% de la réabsorption du glucose
Quel est me mécanisme d’action des iSGLT2?
Réduction de la réabsorption rénale de glucose au niveau des tubules contournés proximaux
¤ Mécanisme indépendant de l’insuline
¤ Permet d’uriner environ 80 g de glucose par jour = 320 kcal
Excrétion de sodium vu l’inhibition du récepteur SGLT
¤ Diminution de la pression artérielle
Associé à une perte de poids (2 à 3 kg).
Quelle est la place des iSGLT2 dans la thérapie du DB?
Molécule à favoriser comme deuxième intention dans le contrôle du diabète
-D’autant plus chez les patients avec antécédents de maladies cardiovasculaires
Quels sont les effets indésirables des iSGLT2?
¤ Acidocétose diabétique euglycémique
¤ Infections fongiques génitales
¤ Infections urinaires
¤ Hypovolémie
¤ Hypotension
¤ Polyurie
¤ Amputations*
Quels sont les agonistes du récepteur GLP-1? (Rx dispos)
Médicaments disponibles
¤ Dulaglutide (Trulicity)
¤ Liraglutide (Victoza)
¤ Semaglutide (Ozempic)
¤ Semaglutide (Rybelsus)
¤ Exénatide (Byetta, Bydueron)
¤ Lixisénatide (Adlyxine)
Qu’est-ce que le GLP-1 (dans le corps)?
GLP1 est une hormone incrétine qui est sécrétée par les intestins
¤ Activité est dépendante de l’ingestion d’aliments
¤ Glucodépendant
Quel est le mécanisme des agonistes du récepteur GLP-1?
Stimule le pancréas à libérer de l’insuline
¤ Mime l’effet des incrétines
¤ Dépendant de la quantité de glucose circulante
¤ Diminution de la libération de glucagon
Ralentissement de vidange gastrique
Associé à une perte de poids (1,6 à 3 kg)
Quelle est la place des agonistes du récepteur GLP-1 dans la thérapie du DB?
Associés à une réduction de la mortalité cardiovasculaire
¤ Liraglutide et semaglutide
¤ Figurent maintenant comme deuxième choix de traitement pharmacologique
Quelle est la méthode d’administration des agonistes du récepteur GLP-1?
¤ Injection quotidienne ou hebdomadaire sous-cutanée
¤ Nouvellement disponible depuis mai 2020 : sémaglutide prise per os (bouche) (Rybelsus)
Quels sont les effets indésirables des agonistes du récepteur GLP-1?
-Inconfort gastrointestinal
–Diarrhée, crampes abdominales
–Diminution de l’intensité des symptômes après quelques semaines
-Nausée
-Céphalée
-Douleur au site d’injection
-Augmentation de la fréquence cardiaque
–2 à 8 battements par minute
-Lithiase biliaire
Que sont les incrétines, l’effet incrétine et la molécule impliquée dans leur inactivation?
Hormones libérées par les intestins
-Augmentation des concentrations après les repas
-Régulation physiologique de l’homéostasie du glucose
–Si présence de glycémie élevée –> stimulation de la sécrétion d’insuline par cellule bêta et inhibition de la sécrétion du glucagon par cellule alpha
« Effet incrétine »
¤ Différence entre l’insulinosécrétion créée par l’apport du glucose par voie orale vs voie intraveineuse
Inactivées par l’enzyme de la DDP-4
Quels sont les inhibiteurs de la DPP-4? (Rx dispos)
¤ Sitagliptine (Januvia)
¤ Saxagliptine (Onglyza)
¤ Linagliptine (Trajenta)
¤ Alogliptine (Nesina)
Qu’est-ce que la DPP-4?
Enzyme qui dégrade les hormones incrétines sécrétées par les intestins
Quel est le mécanisme d’action des iDPP-4?
Stimule le pancréas à libérer de l’insuline en bloquant l’enzyme dégradant les incrétines
¤ Dépendant de la quantité de glucose circulante
¤ Amplificateurs des incrétines
¤ Diminution de libération de glucagon
Quelle est la méthode d’administration des iDPP-4?
Voie per os seulement
Quels sont les effets indésirables des iDPP-4?
¤ Habituellement bien toléré
¤ Effet neutre sur le poids
¤ Rare cas de pancréatite
¤ IVRS, rhinopharyngite
Est-ce qu’une association GLP-1 et iDPP-4 est efficace?
Aucune évidence actuellement disponible sur le bénéfice d’une association entre un agoniste de la GLP-1 et un inhibiteur de la DDP-4
¤ Ne devrait pas être fait en pratique
Que sont les sulfonylurées? (Rx dispos)
¤ Gliclazide (Diamicron ou DiamicronMR)
¤ Glyburide (Diabeta)
¤ Glimépiride (Amaryl)
¤ Tolbutamide (Orinase)
Quel est le mécanisme d’action des sulfonylurées?
Favorise la sécrétion de l’insuline endogène par les cellules bêta du pancréas
¤ Action au niveau du récepteur sulfonyluré à canal potassique ATP-dépendant au niveau des cellules bêta (mime en quelque sorte l’effet du glucose)
¤ Ne pas prendre si omission du repas ou si celui-ci est retardé
¤ Ne pas prendre si à jeun
Quels sont les effets indésirables des sulfonylurées?
¤ Hypoglycémie (surtout avec le glyburide)
¤ Gain de poids (1,5 à 2,5 kg)
¤ Pseudo effet cardiaque (surtout avec le glyburide)
Que sont les analogues de la méglitinide? (Rx dispo)
Répaglinide (Gluconorm).
Quel est le mécanisme d’action analogues de la méglitinide?
Stimulation du pancréas à libérer de l’insuline
¤ S’apparente aux sulfonylurées (absence d’un groupement sulfamidé)
¤ Sécrétion de l’insuline par intermédiaire des canaux potassiques ATP-dépendant différents au niveau des cellules bêta (mime l’effet du glucose, mais sur une plus courte période que les sulfonylurées)
Courte durée d’action
¤ Ne pas prendre si omission du repas ou si celui-ci est retardé
¤ Ne pas prendre si à jeun
Quels sont les effets indésirables des analogues de la méglitinide?
¤ Hypoglycémie
¤ Gain de poids (0,7 à 1,8 kg)
¤ Céphalée
Quels sont les impacts de la médication sur l’Hb1AC et sur la MCV?
En général, l’ajout d’une pharmacothérapie permet de diminuer l’HbA1c d’environ 1%
Diminution de 1% HbA1c :
¤ Diminution 14% la mortalité toutes causes, diminution 37% des complications microvasculaires, diminution 14% des infarctus du myocarde
Comment se fait l’ajustement de la médication?
Doit se faire tous les 3 à 6 mois
¤ À partir de HbA1c
¤ Moyenne des glycémies capillaires de 3 à 7 derniers jours
Ajustements doit éviter les hypoglycémies et minimiser la prise de poids
On ne combine pas deux médicaments de la même classe classe pharmacologique ou ayant des mécanismes d’actions similaires
¤ Agonistes du récepteurs GLP-1 et inhibiteur de la DDP-4
¤ Sulfonylurées et méglitinides
Qu’est-ce que l’hypoglycémie?
Diminution du taux de glucose sanguin < 4,0 mmol/L
¤ Signes adrénergiques si glycémie ≤ 3,3 mmol/L
¤ Signes neuro-glucopéniques si ≤ 2,8 mmol/L (nécessite assistance d’une tierce personne)
Quels sont les signes adrénergiques d’une hypo?
-Tremblements;
-Sueurs, bouffées vasomotrices, chaleur;
-Tachycardie, palpitations;
-Nausée;
-Picotements, paresthésie;
-Faim intense;
-Anxiété.
Quels sont les signes neuroglucopéniques d’une hypo?
-Confusion;
-Ralentissement psychomoteur;
-Somnolence;
-Trouble de vision;
-Difficulté d’élocution;
-Céphalée;
-Convulsions.
Quels sont les symptômes d’une hypo nocturne?
Cauchemars, sueurs nocturnes, céphalée au réveil
Quels sont les facteurs de risque d’une hypoglycémie?
-Hypoglycémie antérieure grave
¤ Dans la journée précédente également
-Diabète de longue date
¤ Neuropathie autonome
¤ Néphropathie chronique
-Contrôle HbA1c < 6% chez diabétique type 1
-HbA1c élevée chez diabétique type 2
-Durée de l’insulinothérapie
-Adolescents et enfants en bas âge
-Personnes âgées
-Trouble cognitif
-Insécurité alimentaire
Que pourrait être le désavantage de prendre un béta-bloqueur chez un diabétique à risque d’hypo?
**Attention les bêta-bloqueurs peuvent masquer les symptômes d’hypoglycémie
¤ Principalement les médicaments sympatholytiques vont avoir cet effet (effet bêta et alpha)
¤ Bêta-bloqueurs non cardiosélectif > cardiosélectif
Comment gérer une hypoglycémie?
Reconnaître les signes et symptômes
¤ Prendre une glycémie capillaire
¤ Arrêter l’effort et reprendre si reprise de la glycémie > 6-8 mmol/L
Administrer 15 g de glucose si glycémie entre 3 et 4 mmol/L
¤ 4 comprimés de Dex4 (4 g de glucose chacun)
¤ 15 mL de sucre de table ou 3 sachets
¤ 150 – 175 mL de jus ou boisson gazeuse
¤ 6 LifeSaversMD (1 bonbon = 2,5 g de glucides)
¤ 15 mL de miel, de sirop d’érable
Si glycémie < 3 mmol/L, favoriser une prise de 20-30 g de glucose
Répéter la glycémie chaque 15 minutes
¤ Si glycémie entre 3 et 4 mmol/L, administrer à nouveau 15 g de glucose
Prendre un repas si celui-ci est prévu dans l’heure suivant l’hypoglycémie
¤ Si prévu dans plus de 1 heure : prendre une collation avec 15 g de glucides + protéines
Comment gérer une hypoglycémie sévère (avec sx néoglucopéniques)?
-Administration de glucagon sous-cutanée ou intranasal
–Augmentation de 3,0 à 12,0 mmol/L en 60 minutes
-Sous-cutanée ou intramusculaire :
–1 mg chez les adultes
–0,5 mg chez les enfants (< 20 kg)
-Intranasal : 3 mg x 1 dose
Qu’est-ce que le glucagon sous-cutané ou intramusculaire et son mode d’emploi?
Glucagon, GlucaGen hypokit
¤ Conservation de la fiole à la température ambiante
Nécessite une reconstitution du produit avec le diluant fourni dans l’emballage
¤ Concentration finale de 1mg/mL
¤ Stable 48 heures au réfrigérateur après reconstitution
Mode d’emploi
-Reconstituer la fiole selon les recommandations du fabricant
-Injecter intramusculaire ou sous-cutanée
–Selon la dose adulte (1 mg) ou la dose enfant (0,5 mg)
-Devrait faire effet en 10 – 15 minutes
–Possible de répéter la dose 1 ou 2 fois si inefficacité dans les 15 minutes suivantes
–Administration de glucose IV
-Donner des glucides par voie orale dès que le patient répond au traitement
Quel est le mode d’emploi de glucagon intranasal?
Baqsimi.
¤ Retirer le dispositif de l’emballage en tirant sur la bande rouge
¤ Insérer l’embout dans une narine jusqu’à ce que vos doigts touchent le nez
¤ Appuyez sur le piston jusqu’à ce que la ligne verte ne soit plus visible
¤ Donner des glucides par voie orale dès que le patient répond au traitement
Quelles sont les stratégies de prévention d’hypoglycémie lors d’une AP?
-Consommer des glucides supplémentaires avant l’activité physique
–Pas l’intervention à privilégier
-Réduire les bolus d’insuline prandiale
–Diminution de 10 – 80% de l’insuline au repas avant l’activité physique
–Diminution de 25 – 50% de l’insuline au repas suivant l’activité physique
–Toujours selon la durée et l’intensité de l’activité prévue
-Ne pas prendre ou diminuer les doses des médicaments hypoglycémiants par voie orale avant l’activité physique
-Effectuer des courts sprints au début ou à la fin de la séance
–Permet d’augmenter les glycémies
-Si glycémie < 5,5 mmol/L, faire prendre 15 g de glucides avant l’activité physique d’une durée d’environ 30 minutes
Comment gérer la pompe à insuline pour une AP chez un DBT1?
Réduire les doses d’insuline chez les utilisateurs de pompe à l’insuline
-Insuline rapide uniquement
-Réduction d’environ 50% de la dose préprandiale précédant l’activité physique si prévue dans les 2 prochaines heures
-Réduire l’insuline basale d’environ 50% environ une heure avant l’activité physique
–Si arrêt complet, restreindre à 60 – 90 minutes
Pourquoi doser les corps cétoniques avec le DBT1 et comment gérer à l’exercice?
Associé principalement avec des hyperglycémies
-Haleine fruité (acétone), altération des sens, vomissements, douleur abdominale, faiblesse
Surtout si glycémie capillaire > 16,7 mmol/L
-Assurer une bonne hydratation
-Prise de glycémie fréquente
Sanguin ≥ 1,5 mmol/L ou urinaire ≥ 4,0 mmol/L (2+)
-Cesser l’activité physique
