Cours 1: Dyslipidémies Flashcards
Quelles personnes doit-on automatiquement dépister pour la dyslipidémie?
TOUS les patients de 40 ans et plus.
Considérer plus tôt si :
■ Femmes en post-ménopause
■ Groupes ethniques à risque (ex. Asie du Sud, autochtones)
TOUS les patients, peu importe l’âge, avec une ou plusieurs conditions suivantes:
● Évidence clinique de MCAS
● Anévrysme de l’aorte abdominale (AAA)
● Diabète
● HTA
● Tabagisme actif
● Stigmates d’hyperlipidémie (xanthomes, xanthélasme, corneal arcus)
● ATCD familiaux de MCAS prématurée (père < 55 ans, mère < 65 ans)
● ATCD familiaux de DLP
● IRC
● Obésité (IMC ≥ 30)
● Maladies inflammatoires (ex. polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux, arthrite psoriasique, maladie inflammatoire intestinale…)
● VIH
● Dysfonction érectile
● MPOC
● ATCD de désordres hypertensifs en grossesse
Qu’est-ce que l’apo-B?
Protéine à la surface des lipoprotéines, rôle dans le transport + solubilisation.
Toutes les liporotéines athérogènes contiennent une molécule d’apoB → mesure de l’apoB représente un meilleur reflet de la charge athérogénique d’un patient que le C-LDL seul.
Quelles sont les conditions nécessitant une statine d’emblée?
LDL >= 5,0 mmol/L
-Ou apo-B >= 1,45 g/L;
-Ou non-HDL-C >= 5,8 mmol/L;
-Ou hypercholestérolémie familiale ou dyslipidémie génétique.
Plupart des patients DB:
->= 40 ans;
->= 30 ans et DB x >= 15 ans
-Maladie microvasculaire.
Maladie du rein chronique:
->= 50 ans.
MCAS:
-IM, syndrome coronaire aigu;
-Angine stable, MCAS documentée par angiographie;
-AVC, accident ischémique transitoire, maladie carotide;
-MVP, claudication;
-AAA, aorte abdominale > 3 cm ou chirurgie passée anévrisme.
*Si aucune de ces conditions, nécessité de calculer le risque cardiovasculaire.
Qu’est-ce que le score de Framingham et les critères pris en compte?
● Estimation du risque cardiovasculaire à 10 ans
● Critères
○ Âge
○ C-HDL
○ Cholestérol total
○ TAS et traitement pharmacologique
○ Statut tabagique
○ Diabète*
Dans quel cas faut-il doubler le résultat du score de Framingham?
Pour patients 30 à 59 ans : si ATCD familial prématuré de premier degré (homme < 55 ans, femme < 65 ans) → DOUBLER le résultat
Quelle est l’approche pharmacologique selon le score de Framingham?
Faible (< 10%)
○ Traitement pharmacologique généralement non nécessaire
○ Quelques exceptions selon facteurs risques, niveau de risque “borderline”
Modéré (10-19%)
○ Traitement pharmacologique indiqué selon la présence d’autres facteurs de risque
Élevé ( ≥ 20%)
○ Traitement pharmacologique d’emblée
Quelles sont les conditions justifiant l’initiation d’une statine dans la catégorie Risque modéré et Risque faible (score de Framingham)?
Risque modéré (10-19,9%)
● C-LDL ≥ 3.5 mmol/L OU apoB ≥ 1,05 g/L OU non-HDL ≥ 4.2 mmol/L
Risque faible (< 10%)
● C-LDL ≥ 5 mmol/L OU apoB ≥ 1.45 g/L OU non-HDL ≥ 5.8 mmol/ L (risque n’est plus “faible”, catégorie statine d’emblée)
● Risque borderline (5 à 9.9%) + autre FDR CV (Lp(a), CAC, histoire familiale…)
Quels sont les critères diagnostic du SYM?
Obésité abdominale:
-Homme “Europid” ≥ 94 cm
-Femme “Europid” ≥ 80 cm
+ 2 facteurs :
-Trigylcérides > 1.7 mmol/L
-C-HDL (homme) < 1.03 mmol/L
-C-HDL (femme) < 1.3 mmol/L
-Tension artérielle > 130/85 OU traitée par Rx
-Glycémie à jeûn > 5.6 mmol/L OU Dx de Db2
Quelles sont les recommandations alimentaires pour la dyslipidémie?
-Adopter une alimentation méditerranéenne
-Favoriser les fruits, légumes, aliments riches fibres/grains entiers, légumineuses, noix et graines, huile d’olive
-Limiter les sucres raffinés, gras saturés/trans
-Concepts des aliments à index glycémique faible, alimentation davantage à base de plantes
-Approche multidisciplinaire : référer à nutritionniste !
Quelles sont les cibles de tour de taille pour la dyslipidémie?
Tour de taille
○ Homme : < 94 cm
○ Femme : < 80 cm
Quelles sont les recommandations d’alcool pour la dyslipidémie?
Lignes directrices recommandent une consommation “modérée”
Niveau de consommation à faible risque selon Educ Alcool :
● Homme : maximum 3 consommations/jour, 15 consommations par semaine
● Femme : maximum 2 consommations/jour, 10 consommations par semaine
● Une ou deux journées sans alcool par semaine
Quelles sont les classes de Rx hypolipémiants?
● Statines
● Inhibiteur de l’absorption du cholestérol (ézétimibe)
● Fibrates
● Résines (séquestrants d’acide biliaire)
● Niacine
● Inhibiteurs PCSK9
● Oméga-3 (icosapent éthyl)
Que sont les statines (MA, posologie, potentiel hypolipémiant)?
Agents disponibles
● Atorvastatine (Lipitor)
● Rosuvastatine (Crestor)
● Pravastatine (Pravachol)
● Simvastatine (Zocor)
● Fluvastatine (Lescol)
● Lovastatine (Mevacor)
Mécanisme d’action → inhibition de l’HMG-CoA réductase, ce qui diminue la synthèse endogène hépatique de cholestérol
Posologie → une fois par jour
Potentiel hypolipémiant :
● ↓ 20 - 60% C-LDL (dépend de la dose)
● ↑ 5 - 15% C-HDL
● ↓ 10 - 30% TG
Place dans la thérapie : PREMIER CHOIX DE TRAITEMENT pour la majorité des cas ! La place des statines est bien taillée dans l’arsenal thérapeutique
Quels sont les effets secondaires des statines?
Effet indésirable fréquent des statines → myalgies
● Présentation habituellement symétrique, faiblesse/douleurs cuisses/mollets/bras/épaules
● Habituellement bénin et réversible à l’arrêt, rhabdomyolyse TRÈS RARE
● Élévation des CK possible (mais pas toujours !)
● Facteurs de risque multiples : certaines statines, désordres neuro, patient frêle, génétique, interactions Rx, exercice physique intense…
● Plus de risque si combinaison de médicaments hypolipémiants (statine, ézétimibe, fibrate)
Quelles sont les précautions/contre-indications des statines?
● Insuffisance hépatique (contrôle du bilan hépatique au besoin)
● Insuffisance rénale (ajustement de doses)
● Grossesse/allaitement
Qu’est-ce que l’inhibiteur de l’absorption du cholestérol (ézétimibe) (MA, administration, potentiel hypolipémiant)?
Ezetrol 10 mg DIE (1x/jour)
Mécanisme d’action : Inhibiteur des NPC1L1 → diminution de l’absorption intestinale de cholestérol
Place dans la thérapie → en COMBINAISON avec une statine (aucune donnée pour l’utilisation seule).
Potentiel hypolipémiant :
● ↓ 15 - 25% C-LDL
Quels sont les effets secondaires et les précautions/contre-indications de l’Ézétimibe?
Effets indésirables
● Myalgies
● Diarrhée
*Attention en insuffisance hépatique
*Contre-indiqué en grossesse/allaitement
Que sont les fibrates (MA, administration, potentiel hypolipémiant)?
Fénofibrate (Lipidil), bézafibrate (Bezalip), gemfibrozil (Lopid)
Mécanisme d’action → augmente la clairance des TG (↓ 30 - 50%).
Place dans la thérapie :
● Pour la diminution des TG chez hypertriglycéridémie sévère et risque de pancréatite
● Peu de données pour l’utilisation en contexte cardiovasculaire en tant que tel
● Aucune donnée en prévention primaire cardiovasculaire
Quels sont les effets secondaires des fibrates?
● Élévation des enzymes hépatiques
● Élévation de la créatinine
● Intolérance digestive : nausées, diarrhées, douleur abdominale
● Cholélithiase (augmentation sécrétion biliaire du cholestérol qui peut favoriser la formation de calculs)
Quelles sont les précautions/contre-indications des fibrates?
● Insuffisance rénale (chronique ou aiguë)
● Insuffisance hépatique
● Maladie biliaire
● Grossesse
Que sont les résines (MA, place dans la thérapie, potentiel hypolipémiant)?
Cholestyramine (Questran), colésévélam (Lodalis), colestipol (Colestid)
Mécanisme d’action : chélation des acides biliaires → augmentation de l’élimination fécale du cholestérol (action locale)
Potentiel hypolipémiant :
● ↓ 10 - 30% C-LDL
● ↑ 10 - 25% TG***
Place dans la thérapie
● Surtout en traitement d’appoint (alternative suggérée dans les lignes directrices)
● Données peu concluantes sur l’efficacité en prévention de la MCAS
Quels sont les effets secondaires des résines?
● Constipation +++ et intolérance digestive (douleur abdominale, nausées…)
● Peut diminuer l’absorption des vitamines liposolubles (ADEK)
● Interaction avec plusieurs médicaments :
○ Peuvent diminuer l’absorption d’autres médicaments
○ Espacer 1h avant et 4-6h après la résine
Qu’est-ce que l’acide nicotinique (niacine) (MA, place dans la thérapie, potentiel hypolipémiant)?
Vitamine B3
Formulations :
● Régulière (libération immédiate)
○ 500 mg en produit de santé naturel
● Libération soutenue → RETIRÉ DU MARCHÉ
● NiaspanMD → RETIRÉ DU MARCHÉ
Mécanisme d’action → multiple (augmentation synthèse C-HDL, augmentation clairance TG…)
Place dans la thérapie → n’est plus vraiment utilisé !
● Probablement la meilleure molécule pour augmenter le C-HDL (mais n’est pas une cible thérapeutique !)
● ***TRÈS PEU de données en prévention primaire/secondaire en comparaison avec molécules plus contemporaines
● TRÈS mal toléré ! Flushing, bouffées de chaleur, intolérance gastro-intestinale, hyperuricémie, hyperglycémie
Que sont les inhibiteurs de la PCSK9 (MA, place dans la thérapie, potentiel hypolipémiant)?
Agents :
● Alirocumab (Praluent)
● Evolocumab (Repatha)
Injection sous-cutanée aux 2 à 4 semaines.
Mécanisme d’action → anticorps monoclonal inhibant le PCSK9 (protéine dégradant les récepteurs à C-LDL)
Potentiel diminution C-LDL > 50 %
Place dans la thérapie :
● Traitement d’appoint en HF hétérozygote (evolocumab et alirocumab) ou homozygote (evolocumab seulement) en combinaison avec autres hypolipémiants ou si intolérance/contre-indication
● Traitement d’appoint en MCAS ou dyslipidémie
○ Données intéressantes en issues CV avec FOURIER et ODYSSEY-OUTCOMES
○ PAS remboursés pour cette indication au Québec en ce moment
Médicament coûteux ! (environ 6000$ par année)
Quels sont les effets indésirables des inhibiteurs de la PCSK9?
● Réaction au site d’injection
● Réaction d’hypersensibilité (rash, urticaire)
Quel est le nouvel inhibiteur de la PCSK9?
Nouveauté : inclisiran
● Mécanisme d’action distinct (petit ARN interférant)
● Administration SC (284 mg aux 6 mois)
● Profil d’efficacité relativement semblables aux inhibiteurs PCSK9 traditionnels
● Très dispendieux : refusé par RAMQ
Qu’est-ce que l’Oméga-3 (icosapent éthyl) (MA, place dans la thérapie, potentiel hypolipémiant)?
Vascepa (capsule de 1 g) → seule formulation disponible au Canada actuellement
EPA hautement purifié (acide gras oméga-3)
Mécanisme d’action précis encore inconnu
● Diminution des TG ?
● Stabilisation de la plaque athéromateuse ?
● Effets anti-inflammatoire et anti-thrombotique ?
Place dans la thérapie:
● En combinaison avec statine
● TG entre 1.5 et 5.6 mmol/L
● À risque CV car MCAS diagnostiquée OU en prévention primaire chez patients de 50 ans et plus, diabétiques de type 2 nécessitant Rx et au moins un FDR CV (ex. tabac, HTA, IRC…)
Actuellement NON remboursé par la RAMQ
Médicament dispendieux : coût d’environ 300$ par mois
Quels sont les effets indésirables de l’Oméga-3 (icosapent éthyl)
● Gastro-intestinaux (diarrhées ou constipation, douleur abdominale)
● Selon REDUCE-IT, en comparaison au placebo :
○ Plus d’hospitalisations pour FA (p = 0.04)
○ Plus de saignement majeur (p = 0.06)
Quelles sont les cibles de traitement pour les gens DB ou ayant une maladie chronique du rein (ou risque intermédiaire) et pour ceux ayant une MCAS (ou risque élevé)?
Risque modéré:
-LDL-C <= 2,0 mmol/L;
-Ou apo-B <= 0,80 g/L;
-Ou non-HDL-C <=2,6 mmol/L.
Risque élevé:
-LDL-C <= 1,8 mmol/L;
-Ou apo-B <= 0,70 g/L;
-Ou non-HDL-C <=2,4 mmol/L.
Comment doit-on intensifier le traitement?
En gros :
● Augmenter statine jusqu’à dose maximale tolérable
● Ajout ézétimibe en premier lieu, puis inhibiteur PCSK9
● Icosapent éthyl pour population bien précise
● Fibrate si TG particulièrement élevés (à risque de pancréatite)
● Résine en traitement d’appoint seulement
● Niacine : n’a plus sa place
Quelles sont les considération à prendre pour le traitement chez une femme enceinte?
Il est recommandé de cesser les traitements hypolipémiants idéalement 3 mois avant l’essai de conception (ou immédiatement lorsque la grossesse est confirmée)
Traitement non pharmacologique = première ligne de traitement
Seule classe pharmacologique sécuritaire = résines
Si patiente avec hypercholestérolémie familiale = référer à un spécialiste
