Cours 1: Dyslipidémies Flashcards
Quelles personnes doit-on automatiquement dépister pour la dyslipidémie?
TOUS les patients de 40 ans et plus.
Considérer plus tôt si :
■ Femmes en post-ménopause
■ Groupes ethniques à risque (ex. Asie du Sud, autochtones)
TOUS les patients, peu importe l’âge, avec une ou plusieurs conditions suivantes:
● Évidence clinique de MCAS
● Anévrysme de l’aorte abdominale (AAA)
● Diabète
● HTA
● Tabagisme actif
● Stigmates d’hyperlipidémie (xanthomes, xanthélasme, corneal arcus)
● ATCD familiaux de MCAS prématurée (père < 55 ans, mère < 65 ans)
● ATCD familiaux de DLP
● IRC
● Obésité (IMC ≥ 30)
● Maladies inflammatoires (ex. polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux, arthrite psoriasique, maladie inflammatoire intestinale…)
● VIH
● Dysfonction érectile
● MPOC
● ATCD de désordres hypertensifs en grossesse
Qu’est-ce que l’apo-B?
Protéine à la surface des lipoprotéines, rôle dans le transport + solubilisation.
Toutes les liporotéines athérogènes contiennent une molécule d’apoB → mesure de l’apoB représente un meilleur reflet de la charge athérogénique d’un patient que le C-LDL seul.
Quelles sont les conditions nécessitant une statine d’emblée?
LDL >= 5,0 mmol/L
-Ou apo-B >= 1,45 g/L;
-Ou non-HDL-C >= 5,8 mmol/L;
-Ou hypercholestérolémie familiale ou dyslipidémie génétique.
Plupart des patients DB:
->= 40 ans;
->= 30 ans et DB x >= 15 ans
-Maladie microvasculaire.
Maladie du rein chronique:
->= 50 ans.
MCAS:
-IM, syndrome coronaire aigu;
-Angine stable, MCAS documentée par angiographie;
-AVC, accident ischémique transitoire, maladie carotide;
-MVP, claudication;
-AAA, aorte abdominale > 3 cm ou chirurgie passée anévrisme.
*Si aucune de ces conditions, nécessité de calculer le risque cardiovasculaire.
Qu’est-ce que le score de Framingham et les critères pris en compte?
● Estimation du risque cardiovasculaire à 10 ans
● Critères
○ Âge
○ C-HDL
○ Cholestérol total
○ TAS et traitement pharmacologique
○ Statut tabagique
○ Diabète*
Dans quel cas faut-il doubler le résultat du score de Framingham?
Pour patients 30 à 59 ans : si ATCD familial prématuré de premier degré (homme < 55 ans, femme < 65 ans) → DOUBLER le résultat
Quelle est l’approche pharmacologique selon le score de Framingham?
Faible (< 10%)
○ Traitement pharmacologique généralement non nécessaire
○ Quelques exceptions selon facteurs risques, niveau de risque “borderline”
Modéré (10-19%)
○ Traitement pharmacologique indiqué selon la présence d’autres facteurs de risque
Élevé ( ≥ 20%)
○ Traitement pharmacologique d’emblée
Quelles sont les conditions justifiant l’initiation d’une statine dans la catégorie Risque modéré et Risque faible (score de Framingham)?
Risque modéré (10-19,9%)
● C-LDL ≥ 3.5 mmol/L OU apoB ≥ 1,05 g/L OU non-HDL ≥ 4.2 mmol/L
Risque faible (< 10%)
● C-LDL ≥ 5 mmol/L OU apoB ≥ 1.45 g/L OU non-HDL ≥ 5.8 mmol/ L (risque n’est plus “faible”, catégorie statine d’emblée)
● Risque borderline (5 à 9.9%) + autre FDR CV (Lp(a), CAC, histoire familiale…)
Quels sont les critères diagnostic du SYM?
Obésité abdominale:
-Homme “Europid” ≥ 94 cm
-Femme “Europid” ≥ 80 cm
+ 2 facteurs :
-Trigylcérides > 1.7 mmol/L
-C-HDL (homme) < 1.03 mmol/L
-C-HDL (femme) < 1.3 mmol/L
-Tension artérielle > 130/85 OU traitée par Rx
-Glycémie à jeûn > 5.6 mmol/L OU Dx de Db2
Quelles sont les recommandations alimentaires pour la dyslipidémie?
-Adopter une alimentation méditerranéenne
-Favoriser les fruits, légumes, aliments riches fibres/grains entiers, légumineuses, noix et graines, huile d’olive
-Limiter les sucres raffinés, gras saturés/trans
-Concepts des aliments à index glycémique faible, alimentation davantage à base de plantes
-Approche multidisciplinaire : référer à nutritionniste !
Quelles sont les cibles de tour de taille pour la dyslipidémie?
Tour de taille
○ Homme : < 94 cm
○ Femme : < 80 cm
Quelles sont les recommandations d’alcool pour la dyslipidémie?
Lignes directrices recommandent une consommation “modérée”
Niveau de consommation à faible risque selon Educ Alcool :
● Homme : maximum 3 consommations/jour, 15 consommations par semaine
● Femme : maximum 2 consommations/jour, 10 consommations par semaine
● Une ou deux journées sans alcool par semaine
Quelles sont les classes de Rx hypolipémiants?
● Statines
● Inhibiteur de l’absorption du cholestérol (ézétimibe)
● Fibrates
● Résines (séquestrants d’acide biliaire)
● Niacine
● Inhibiteurs PCSK9
● Oméga-3 (icosapent éthyl)
Que sont les statines (MA, posologie, potentiel hypolipémiant)?
Agents disponibles
● Atorvastatine (Lipitor)
● Rosuvastatine (Crestor)
● Pravastatine (Pravachol)
● Simvastatine (Zocor)
● Fluvastatine (Lescol)
● Lovastatine (Mevacor)
Mécanisme d’action → inhibition de l’HMG-CoA réductase, ce qui diminue la synthèse endogène hépatique de cholestérol
Posologie → une fois par jour
Potentiel hypolipémiant :
● ↓ 20 - 60% C-LDL (dépend de la dose)
● ↑ 5 - 15% C-HDL
● ↓ 10 - 30% TG
Place dans la thérapie : PREMIER CHOIX DE TRAITEMENT pour la majorité des cas ! La place des statines est bien taillée dans l’arsenal thérapeutique
Quels sont les effets secondaires des statines?
Effet indésirable fréquent des statines → myalgies
● Présentation habituellement symétrique, faiblesse/douleurs cuisses/mollets/bras/épaules
● Habituellement bénin et réversible à l’arrêt, rhabdomyolyse TRÈS RARE
● Élévation des CK possible (mais pas toujours !)
● Facteurs de risque multiples : certaines statines, désordres neuro, patient frêle, génétique, interactions Rx, exercice physique intense…
● Plus de risque si combinaison de médicaments hypolipémiants (statine, ézétimibe, fibrate)
Quelles sont les précautions/contre-indications des statines?
● Insuffisance hépatique (contrôle du bilan hépatique au besoin)
● Insuffisance rénale (ajustement de doses)
● Grossesse/allaitement
Qu’est-ce que l’inhibiteur de l’absorption du cholestérol (ézétimibe) (MA, administration, potentiel hypolipémiant)?
Ezetrol 10 mg DIE (1x/jour)
Mécanisme d’action : Inhibiteur des NPC1L1 → diminution de l’absorption intestinale de cholestérol
Place dans la thérapie → en COMBINAISON avec une statine (aucune donnée pour l’utilisation seule).
Potentiel hypolipémiant :
● ↓ 15 - 25% C-LDL
Quels sont les effets secondaires et les précautions/contre-indications de l’Ézétimibe?
Effets indésirables
● Myalgies
● Diarrhée
*Attention en insuffisance hépatique
*Contre-indiqué en grossesse/allaitement
Que sont les fibrates (MA, administration, potentiel hypolipémiant)?
Fénofibrate (Lipidil), bézafibrate (Bezalip), gemfibrozil (Lopid)
Mécanisme d’action → augmente la clairance des TG (↓ 30 - 50%).
Place dans la thérapie :
● Pour la diminution des TG chez hypertriglycéridémie sévère et risque de pancréatite
● Peu de données pour l’utilisation en contexte cardiovasculaire en tant que tel
● Aucune donnée en prévention primaire cardiovasculaire
Quels sont les effets secondaires des fibrates?
● Élévation des enzymes hépatiques
● Élévation de la créatinine
● Intolérance digestive : nausées, diarrhées, douleur abdominale
● Cholélithiase (augmentation sécrétion biliaire du cholestérol qui peut favoriser la formation de calculs)
Quelles sont les précautions/contre-indications des fibrates?
● Insuffisance rénale (chronique ou aiguë)
● Insuffisance hépatique
● Maladie biliaire
● Grossesse
Que sont les résines (MA, place dans la thérapie, potentiel hypolipémiant)?
Cholestyramine (Questran), colésévélam (Lodalis), colestipol (Colestid)
Mécanisme d’action : chélation des acides biliaires → augmentation de l’élimination fécale du cholestérol (action locale)
Potentiel hypolipémiant :
● ↓ 10 - 30% C-LDL
● ↑ 10 - 25% TG***
Place dans la thérapie
● Surtout en traitement d’appoint (alternative suggérée dans les lignes directrices)
● Données peu concluantes sur l’efficacité en prévention de la MCAS
Quels sont les effets secondaires des résines?
● Constipation +++ et intolérance digestive (douleur abdominale, nausées…)
● Peut diminuer l’absorption des vitamines liposolubles (ADEK)
● Interaction avec plusieurs médicaments :
○ Peuvent diminuer l’absorption d’autres médicaments
○ Espacer 1h avant et 4-6h après la résine
Qu’est-ce que l’acide nicotinique (niacine) (MA, place dans la thérapie, potentiel hypolipémiant)?
Vitamine B3
Formulations :
● Régulière (libération immédiate)
○ 500 mg en produit de santé naturel
● Libération soutenue → RETIRÉ DU MARCHÉ
● NiaspanMD → RETIRÉ DU MARCHÉ
Mécanisme d’action → multiple (augmentation synthèse C-HDL, augmentation clairance TG…)
Place dans la thérapie → n’est plus vraiment utilisé !
● Probablement la meilleure molécule pour augmenter le C-HDL (mais n’est pas une cible thérapeutique !)
● ***TRÈS PEU de données en prévention primaire/secondaire en comparaison avec molécules plus contemporaines
● TRÈS mal toléré ! Flushing, bouffées de chaleur, intolérance gastro-intestinale, hyperuricémie, hyperglycémie
Que sont les inhibiteurs de la PCSK9 (MA, place dans la thérapie, potentiel hypolipémiant)?
Agents :
● Alirocumab (Praluent)
● Evolocumab (Repatha)
Injection sous-cutanée aux 2 à 4 semaines.
Mécanisme d’action → anticorps monoclonal inhibant le PCSK9 (protéine dégradant les récepteurs à C-LDL)
Potentiel diminution C-LDL > 50 %
Place dans la thérapie :
● Traitement d’appoint en HF hétérozygote (evolocumab et alirocumab) ou homozygote (evolocumab seulement) en combinaison avec autres hypolipémiants ou si intolérance/contre-indication
● Traitement d’appoint en MCAS ou dyslipidémie
○ Données intéressantes en issues CV avec FOURIER et ODYSSEY-OUTCOMES
○ PAS remboursés pour cette indication au Québec en ce moment
Médicament coûteux ! (environ 6000$ par année)
