Cours 6 Flashcards
Pourquoi est-il si important de s’intéresser aux AVC ?
1ere cause de handicap acquis de l’adulte
2e cause de démence
2e cause de mortalité (1re cause chez la femme)
20% des patients sont décédés un an après l’accident
60% des patients récupèrent leur indépendance
40% des patients gardent des séquelles importantes
Les différents types d’AVC
Peut survenir à tout âge
Age moyen = 74 ans, MAIS 25% des patients < 65 ans, 10% < 45 ans
Le nombre d’AVC affectant des personnes jeunes a augmenté au cours des
dernières années
2 grands types d’AVC
Infarctus cérébraux
Hémorragies cérébrales ou
méningées
Les infarctus cérébraux (= AVC ischémiques)
Résultent le plus souvent de l’occlusion d’une artère cérébrale par un caillot
sanguin
= Thrombose ou embolie cérébrale ou AVC ischémiques (synonymes)
Causes :
- 25% d’entre eux arythmie cardiaque (fibrillation atriale)
- 25% d’entre eux rupture d’une plaque d’athérome (=dépôt progressif de
cholestérol dans la paroi artérielle, provoquant la formation de ces plaques)
- 25% d’entre eux maladie des petites artères cérébrales
- 25% autres causes (exemple : dissection des artères carotidiennes et
vertébrales)
*Plus rarement, l’infarctus cérébral peut avoir une origine
veineuse (et non artérielle) - On parle alors de thrombose veineuse cérébrale (environ 1% des AVC)
Les hémorragies cérébrales et méningées (AVC hémorragique)
Correspondent à la rupture d’une artère cérébrale au niveau du cortex ou
des méninges qui l’entourent
Causes :
- La principale : rupture d’anévrisme (une dilatation anormale de la paroi
artérielle)
- Autre causes : hémorragies intracérébrales
• soit secondaires à un traumatisme, à une malformation vasculaire ou
encore une tumeur
• soit spontanées
AIT (Accident ischémique transitoire)
Lorsque l’obstruction d’une artère cérébrale se résorbe d’elle-même
Même symptômes qu’un AVC classique, mais ne durent que quelques minutes
Le risque d’AVC est particulièrement élevé dans les heures et les jours qui
suivent un AIT ! A surveiller !
4 grosses artères du cou qui
irriguent le cerveau
Deux artères carotides internes
Deux artères vertébrales
Les artères carotides donnent : - les artères ophtalmiques - les artères cérébrales moyennes (ou sylviennes) - les artères cérébrales antérieures Les artères vertébrales donnent les artères basilaires puis les artères cérébrales postérieures
Vascularité cérébrale
Artères ophtalmiques : prennent en charge le territoire de l’œil
Artères sylviennes : les lobes frontal, pariétaux et temporaux
Artères cérébrales antérieures : irriguent le lobe frontal
Artères cérébrales postérieures : le lobe occipital
Artères vertébrales et basilaires alimentent le tronc cérébral et le cervelet
*Les troubles résultant d’un AVC dépendent alors de la région qui est touchée au sein de ce réseau
Prévention
La prévention du premier AVC (dite “prévention primaire”) est
particulièrement importante puisque ceux-ci représentent 75% des cas
Cette prévention repose principalement sur le dépistage et le traitement des
facteurs de risque vasculaires
le niveau de pression artérielle
- l’excès de cholestérol
- le diabète
- l’obésité
- la fibrillation auriculaire
- le tabagisme
- une consommation d’alcool excessive
- la sédentarité
Première étape : confirmer le diagnostic d’AVC et à préciser s’il s’agit d’un
infarctus cérébral ou d’une hémorragie cérébrale
- Prise en charge radicalement différente
Prises en charge médicales
La “reperfusion cérébrale” en cas d’AVC ischémique
- La thrombolyse intraveineuse (administration par voie veineuse d’une
molécule capable de dissoudre le caillot sanguin)
- La thrombectomie mécanique (introduire un cathéter via l’artère fémorale
et à le remonter jusqu’à l’artère obstruée dans le cerveau pour tracter le
caillot à l’extérieur de l’organisme)
- Le traitement des hémorragies cérébrales (médicamenteuses, chirurgicales ou
neurofonctionnelles)
Implication de la mémoire
La réception, la sélection (consciente ou inconsciente) et, de manière plus
générale, le traitement d’informations reçues par les organes des sens
Le codage et le stockage de ces informations sous forme « d’engrammes »
qui seraient, au sein d’ensembles de neurones, des réseaux représentant le
support des informations stockées
La capacité d’accéder à ces informations
Les informations sensorielles
Maintenues brièvement (200 à 300 ms)
Sous forme de traces caractérisant une mémoire sensorielle visuelle (ou
iconique), auditive (ou échoïque), olfactive, etc.
La mémoire à court terme
(= mémoire immédiate ou mémoire primaire)
- De capacité limitée
- Englobe : analyse de l’information sensorielle (au niveau des aires cérébrales
spécifiques, visuelles, auditives etc.)
- Permet : une reproduction immédiate de cette information pendant un temps
très bref (environ 2 minutes) = c’est le temps de rémanence
- Le nombre d’éléments retenus sont définis comme « Empan » (visuel ou auditif)
La mémoire de travail
La mémoire à court terme n’est pas réduite à un simple système de stockage
passif à court terme !
Elle sert de mémoire de travail, c’est à dire :
- un système de capacité limitée capable de stocker mais aussi de manipuler les
informations
- permettant l’accomplissement de tâches cognitives comme le raisonnement,
la compréhension, la résolution de problèmes
Ceci grâce au maintien et à la disponibilité temporaires des informations
La mémoire à long terme
Si la mémoire à court terme est considérée comme « primaire », la mémoire à
long terme est d’abord secondaire =
- Permet la conservation durable des informations grâce à un « codage », suivi d’un stockage organisé dans une « trame associative multimodale »
(= c’est à dire selon le type/le genre de souvenirs, que ce soit
sémantique, spatiale, temporel ou affectif)
- Cette mémoire permet l’apprentissage et les informations engrangées font
l’objet d’une consolidation variable en fonction de leur importance émotionnelle et de leur répétition
Le circuit de Papez : circuit hippocampo-mamillo-thalamo-cingulaire
Elle est aussi tertiaire =
- Les souvenirs font l’objet pour certains d’entre eux d’une consolidation et
constituent alors la mémoire des faits anciens ou mémoire consolidée ou
mémoire tertiaire
- le stockage et le décodage des souvenirs récents dépendent d’interactions
entre le circuit de Papez et d’autres sites plus disséminés dans le cerveau
- Progressivement, après consolidation, ces sites fonctionnent de manière
autonome
Les lésions du circuit de Papez empêchent l’apprentissage (d’où l’oubli à
mesure) tandis que les souvenirs les plus récents sont perdus
Mais les souvenirs anciens sont préservés car devenus indépendants du circuit de Papez
Mémoire antérograde v. mémoire rétrograde
Amnésie antérograde : désigne l’incapacité ou les difficultés de mémorisation des
événements nouveaux : il s’agit donc d’un oubli à mesure dont le commencement
correspond au début de la maladie ou de l’accident
- L’amnésie antérograde altère donc les capacités d’apprentissage de même que la mise en mémoire des événements de la vie quotidienne pouvant dans les cas les plus graves entraîner une désorientation dans le temps voire dans l’espace
Amnésie rétrograde : intéresse les événements survenus avant le début de la
maladie ou du traumatisme, les événements les plus anciens étant les mieux
mémorisés
- La durée de l’amnésie rétrograde est variable, de quelques jours à quelques années ; son étendue temporelle peut être évaluée en fonction des réponses aux questions concernant les événements datés de la vie familiale et sociale
Distinction entre deux types de mémoires, sémantique et épisodique
La mémoire épisodique permet :
D’enregistrer et de se souvenir d’informations référencées dans un environnement spatial et temporel
- donc de se souvenir d’événements de sa propre histoire personnelle, familiale
ou sociale
Il s’agit donc d’une mémoire événementielle permettant au sujet d’actualiser
des souvenirs qu’il reconnaît « comme siens et comme passés »
La mémoire épisodique peut concerner la mémoire secondaire et tertiaire
Histoire d’Alzheimer
En 1906, Alois Alzheimer, neurologue et psychiatre allemand décrit ce qui par la suite a été appelée la maladie d’Alzheimer
Mme Auguste D, 51 ans: désorientation, paranoïa, perte du sens social, imprévisibilité; hallucination. À sa mort, l’autopsie de son cerveau indique des plaques amyloïdes et dégénérescences neurofibrillaires
Démence sénile vs pré-sénile
- Le terme maladie d’Alzheimer sera longtemps réservé aux patients jeunes
- Les cas de démence dites séniles sont considérés comme une maladie complètement différente (Kraepelin, 1910)
- Ce n’est que plusieurs décennies plus tard que l’on admet qu’il s’agit bel et bien de la même maladie
- Dans les années 70 les études réfèrent encore à la notion de démence « sénile »
- Le terme de démence a été écarté puis réhabilité récemment
Facteurs associés à la démence
- Age
- Facteurs de risque vasculaire (diabète, hypertension, tabagisme,
obésité…) - Traumatisme crânien
- Sexe féminin
- Antécédents familiaux (un parent: x2; 2 parents: x10)
- Porteur de l’allèle 4 de l’ApoE (vs 3) (deux allèles x 5-10)
- Dépression
- Sédentarité
- Scolarité inférieure à la moyenne
La signature pathophysiologique
- Dépôt extracellulaires de protéine b-amyloïde
- Dégénérescences neurofibrillaires intracellulaires (protéine tau)
- Les pertes neuronales et synaptiques.
Trouble neurocognitif majeur – démence
- Développement de déficits cognitifs
- Impact sur le fonctionnement social ou professionnel
- L’atteinte est multiple: mémoire, jugement, raisonnement abstrait, etc.
- L’étiologie peut être variée***
Prévalence de la démence de type Alzheimer et vasculaire
Prévalence de la DA -> 8% Prévalence de la DV -> 1.6% Fréquence cumulée parmi les démences= 80% Importance des démences mixtes
Démence vasculaire liée aux atteintes des petits artères
Au plan clinique : • Atteinte de la marche et de l’équilibre (marche à petits pas, chute) • Trouble de l’humeur • Signes frontaux Jusqu’à 20% des MA pourraient être des démences mixtes
Critères de démence (toute cause)
• Atteinte cognitive ou comportementale.
• Interfère avec le travail ou les activités usuelles.
• Représente un déclin.
• Ne peut s’expliquer par un délirium ou un trouble psychiatrique
majeur.
• L’atteinte concerne au moins deux des domaines suivants:
mémoire-raisonnement-visuo-spatial-langage-personnalité.
Critères diagnostics
Démence MA probable
- Apparition insidieuse et lente.
- Accroissement des symptômes.
- Présentation initiale de type amnéstique ou non amnéstique (langage, visuospatial, exécutive).
Démence MA possible
- Développement atypique.
- Présentation suggérant une étiologie mixte.
Démence MA possible ou probable avec évidence d’un processus physiologique de type Alzheimer
- Biomarqueur qui indique la présence de dépôt de protéine beta-amyloide (niveau bas de Ab42 dans le
LCR ou positif à l’imagerie par PET amyloide)
- Biomarqueur qui indique la présence d’une souffrance neuronale (atrophie medio-temporale à l’IRM ou
niveau élevé de tau dans le LCR ou bas niveau de FDG-PET dans les régions temporo-pariétales).
DÉSORDRE NEUROCOGNITIF MAJEUR
Correspond à la démence, terme qui demeure reconnu pour les étiologies
neurodégénératives associées au vieillissement.
A. Déclin dans au moins un domaine cognitif;
B. Ces atteintes sont à l’origine d’une altération significative du
fonctionnement professionnel ou social;
C. Elles ne surviennent pas dans le décours d’un délirium;
D. Elles ne peuvent s’expliquer par un autre trouble mental.
DÉSORDRE NEUROCOGNITIF MAJEUR
SPÉCIFIER la présence ou non de troubles comportementaux (ex: agitation; apathie;
hallucination)
SPÉCIFIER la sévérité en lien avec les activités de tous les jours
Légère (impact sur les activités instrumentales comme le budget ou les tâches
domestiques)
Modérée (impact sur les activités de base comme l’habillage ou l’alimentation)
Sévère (entièrement dépendant)
SPÉCIFIER l’étiologie
Maladie d’Alzheimer; dégénérescence frontotemporale; Maladie à Corps de
Lewy; Maladie vasculaire; Traumatisme crâinen; Abus de
substance/médicament; Infection au VIH; Maladie de Parkinson, Maladie de
Huntington; autre condition médicale; multiple
