Cours 2 Flashcards
5 étapes principales de l’évaluation
A. Recueillir des informations en amont du bilan (par l’intermédiaire d’un courrier, médical ou non, demandant l’évaluation, de la consultation du dossier médical s’il est à la disposition du professionnel) afin de comprendre (et d’expliciter si besoin) le contexte et les motifs de la demande
B. Etablir une relation avec le patient grâce à un entretien clinique, qui permettra également la réalisation d’une anamnèse (récit de tous les antécédents de la maladie et de l’état actuel du patient) ainsi qu’un temps d’observation et de première analyse qualitative de son fonctionnement (de la manière qu’il s’exprime)
C. Etablir des hypothèses sur le fonctionnement cognitif, émotionnel et comportemental à l’issue de ces deux premières étapes, qui permettront un choix pertinent de tests explorant différentes dimensions et qui viseront à tester la ou les hypothèses émises
D. Interpréter les différents éléments quantitatifs et qualitatifs recueillis tout au long du bilan
E. Faire une restitution des informations (à travers un compte très détaillé de la consultation)
Logique de la démarche de la psychologue en neuro
Les étapes de l’évaluation peuvent varier quelque peu en fonction de l’objectif principal de l’évaluation
Guidée par une logique hypothéthico-déductive = consiste à formuler des hypothèses concernant le dysfonctionnement cognitif, émotionnel et comportemental du patient, et à les tester à partir des différents outils à sa disposition
2 types de cas concernant les hypothèses à formuler par le neuropsychologue
Ces hypothèses peuvent être clairement formulées par le médecin à l’origine de la demande, ou être assez logiquement orientées par le contexte
La demande est imprécise et/ou le dossier médical n’est pas à disposition du professionnel, c’est uniquement l’entretien clinique qui permettra d’élaborer ces hypothèses
L’entretien clinique
Il est source d’informations primordiales à la démarche du clinicien
Il est – avant toute autre chose – le moyen d’instaurer une relation de confiance avec le patient, sans laquelle aucune évaluation ne pourra être interprétable
Il est également l’occasion d’expliquer le déroulement du bilan ainsi que son intérêt qui n’est pas systématiquement exposé en amont, et par là même de s’assurer du consentement du patient
Consentement = point crucial et prérequis éthique incontournable ! (déontologie et éthique)
L’appréciation qualitative de la coopération du patient est un aspect à ne pas négliger, compte tenu de ses répercussions évidentes sur les performances aux épreuves.
Le « POUR » de l’entretien clinique
très informatif de pouvoir confronter les éléments recueillis auprès du patient avec ceux de la famille
Important de pouvoir écouter leur plainte qui peut également apporter des informations importantes (e. g. les modifications comportementales sont généralement signalées par l’entourage et non par le patient lui-même - pas conscients chez le patient) et ce, a fortiori, si le patient n’a pas conscience de ses troubles. (utile dans le cas d’aphasie ou d’un handicap)
Le «CONTRE » de l’entretien clinique
il faut garder un regard critique sur les propos rapportés par la famille et les analyser avec du recul (e.g. des conflits familiaux peuvent parfois se jouer au détriment du patient)
Représentation dans l’entretien clinique
Permet d’obtenir des renseignements afin de mieux se représenter:
qui est la personne que nous rencontrons, quelle est son histoire de vie
l’histoire de sa maladie
les antécédents et comorbidités éventuelles
son vécu psycho-affectif
= Etape primordiale pour évaluer qualitativement différents aspects du fonctionnement du patient
Qui est la personne ? Quelle est son histoire de vie ?
Recueil des informations biographiques (e. g. âge/date/lieu de naissance, langue maternelle, lieu et mode de vie, parcours scolaire et/ ou professionnel, occupations et loisirs, relations familiales, sociales
Moyen intéressant d’instaurer une relation avec le patient et de s’intéresser à son histoire de vie, tout en permettant déjà d’orienter quelque peu les hypothèses
Qu’est-ce que permet l’entretien clinique
Ces différentes informations peuvent permettre à la fois de se représenter qui est la personne que nous rencontrons, d’estimer son niveau de fonctionnement antérieur (i. e. avant le début des difficultés), de pouvoir comprendre la façon dont la personne et/ou son entourage vivent les troubles ainsi que d’avoir une représentation de leurs répercussions sur les relations familiales, sociales…
Ces informations vont pouvoir donner des indications sur le choix ultérieur des tests puisque le professionnel ne choisira pas les mêmes épreuves qu’il s’agisse par exemple d’un jeune adulte ou d’une personne âgée, d’une personne ayant un niveau d’éducation élevé et un emploi à haute responsabilité versus d’une personne n’ayant aucun diplôme
Ces premières questions peuvent déjà fournir une idée de certains troubles cognitifs, si le patient n’est pas en mesure de répondre ou que l’accompagnant indique que les réponses fournies sont imprécises ou inexactes
Quelle est l’histoire de la maladie?
Reconstituer le contexte dans lequel s’inscrit la demande d’évaluation neuropsychologique (important pour le bilan de préciser la nature de la plainte)
Questionner directement le patient sur les motifs de sa première consultation avec un spécialiste (e. g. neurologue)
Qu’est-ce que permet la connaissance de l’histoire de la maladie ?
D’apprécier d’emblée le degré de conscience des troubles et de comprendre si la démarche médicale a été initiée par le patient lui-même ou plutôt par un tiers
De préciser la nature de la plainte
De découvrir s’il existe-t-il une discordance entre les discours du patient et de son entourage? L’entourage rapporte-t-il des troubles du comportement? etc.)
De préciser le mode d’installation des troubles (insidieux versus brutal, par exemple suite à un accident de la route, à un accident vasculaire cérébral; stabilité versus évolution), leur durée d’évolution ainsi que leur retentissement dans la vie quotidienne (familiale, sociale, scolaire ou professionnelle)
De rechercher la présence de manifestations non cognitives qui pourraient être évocatrices de troubles cognitifs (e. g. troubles moteurs, hallucinations, stéréotypies, etc.)
Objectifs Antécédents et comorbidités
Questionner le patient sur ses antécédents personnels et familiaux qui pourraient fournir des indications pertinentes (notamment dans le cadre des pathologies neurodégénératives)
Rechercher la présence de facteurs de risques, d’éventuelles comorbidités, ou encore de vérifier la médication du fait de l’impact de certains médicaments sur le fonctionnement cognitif
Quel est le vécu psycho-affectif du patient ?
Recherche d’éléments permettant de comprendre et de définir :
- L’humeur du patient, à la fois au moment du bilan mais aussi lors de la survenue des symptômes
- La présence potentielle de changements d’humeur significatifs dans l’histoire de vie (e. g. présence d’épisodes dépressifs anciens)
Nota bene : Interroger directement l’humeur actuelle du patient peut être délicat, des questions peuvent être posées à l’entourage et il est important de penser également à rechercher l’ensemble des symptômes dépressifs qui ne se limite pas à la tristesse de l’humeur
Nota bene
Précaution à apporter à l’ordre dans lequel les épreuves seront proposées au cours du bilan. En effet, il est important de ne pas créer artificiellement des interférences pouvant modifier le niveau de difficulté de certains tests. Dans ce cas, les conditions de passation étant différentes des conditions de standardisation du test, l’interprétation quantitative (i. e. l’utilisation des normes) sera rendue moins fiable
Principaux éléments guidant le choix des tests au cours d’une évaluation neuropsychologique
- l’âge, du niveau d’études, voire de la langue maternelle du patient (dans la mesure du possible, les tests adaptés et disposant de normes adéquates au regard de ces différentes dimensions démographiques seront privilégiés)
- la sémiologie de la pathologie suspectée ou diagnostiquée, des différentes hypothèses issues de l’anamnèse, de la présence d’éventuels troubles associés pouvant biaiser l’évaluation d’une ou plusieurs fonctions cognitives évaluées
- l’objectif de l’évaluation
- l’observation (e. g. la fatigue, les réactions émotionnelles du patient) et la mise en évidence de troubles «spécifiques» (e. g. une agnosie visuelle) lors de la passation d’épreuves visant à évaluer d’autres fonctions cognitives (e. g. le langage)
- la possibilité d’interférences entre les différents tests proposés.
Choix des tests = autre élément clé du bilan neuropsychologique
Echappe à une règle «fixe » qui pourrait s’appliquer systématiquement et de manière «préconçue» à une situation donnée
Pour guider ses choix, le/la psychologue spécialisé(e) en neuropsychologie s’appuie :
Sur des connaissances théoriques (e. g. qualités des tests; sémiologie associée à une pathologie; analyse de la plainte)
Sur son sens clinique pour s’adapter, tout au long du bilan, aux déficits suspectés/observés et aux réactions du patient
Compétences reposent en partie sur l’expérience et l’expertise du clinicien.
Quoi faire à l’issue de l’entretien clinique et de la passation des tests?
Restituer les résultats du bilan (1) oralement au patient et/ou (2) au médecin à l’origine de la demande, par l’intermédiaire le plus souvent d’un compte rendu écrit
- Possibilité de questionner le patient sur ses ressentis concernant le bilan (qu’est ce qui lui a semblé le plus difficile etc.)
Ce n’est pas du rôle du neuropsychologue de dire si les éventuelles difficultés observées peuvent faire évoquer telle ou telle pathologie neurologique
- Le bilan neuropsychologique ne permet pas seul de conclure à un diagnostic médical
Que doit contenir le compte rendu neuropsychologique ?
Des éléments de l’entretien clinique et du dossier médical
Les éléments essentiels de l’anamnèse tels que la nature de la plainte (celle du patient et/ou celle rapportée par la famille), le mode et le contexte d’installation des troubles, les répercussions éventuelles dans la vie quotidienne ou encore l’état thymique
A la fois des interprétations quantitatives et qualitatives qui ne peuvent être séparées
Des éléments de l’entretien clinique et du dossier médical
L’identité du patient, sa date de naissance/son âge, son niveau d’éducation et la/les profession(s) exercée(s), sa latéralité manuelle, son mode de vie, la date du bilan, la personne à l’origine de cette demande ainsi que les coordonnées du psychologue ayant réalisé l’évaluation
NB : Face à un patient dont la langue maternelle n’est pas le français, il sera également nécessaire d’indiquer des éléments permettant d’apprécier le niveau de maîtrise (actuel et passé) de la langue française (e. g. année d’arrivée en France, langue de la scolarisation/de l’activité professionnelle)
Le niveau de coopération du patient aux épreuves pourra également être précisé d’emblée afin de pouvoir lire l’ensemble des interprétations rapportées à la lumière de la participation du sujet
Les éléments essentiels de l’anamnèse
Le neuropsyhologue devra prendre soin de «faire le tri» dans les informations qu’il choisit de communiquer dans son compte rendu
Ces informations resteront à disposition dans le dossier médical et pourront être consultées par les différents acteurs de la prise en charge. En ce qui concerne les informations de la sphère privée, elles resteront dans le dossier neuropsychologique, à disposition uniquement du psychologue, à qui ces détails pourront être utiles lors d’une éventuelle consultation ultérieure
A la fois des interprétations quantitatives et qualitatives qui ne peuvent être séparées (interprétations quantitatives)
l s’agit de rapporter l’intégralité des tests proposés, des scores bruts obtenus pour chacun et la comparaison aux normes disponibles permettant ainsi de situer les performances du patient par rapport à un groupe de référence (e. g. en termes de note Z, de percentile)
- Différentes versions de tests/normes existent, il est donc recommandé de préciser les références bibliographiques des versions utilisées
- Ces résultats psychométriques ne peuvent être utilisés dans le cadre d’une expertise (en dehors de la situation spécifique d’un bilan neuropsychologique réalisé avec l’objectif précis d’une expertise)
- Ils ne peuvent pas non plus être utilisés indépendamment de l’analyse qualitative qui les accompagne
A la fois des interprétations quantitatives et qualitatives qui ne peuvent être séparées (interprétations qualitatives)
L’autre partie du compte rendu est donc dédiée à l’analyse, c’est-à-dire une synthèse rédigée explicitant les déficits observés, à la lueur d’éléments qualitatifs (e. g. interprétation des erreurs produites, du comportement, du profil cognitif dans sa globalité, des limites des tests utilisés)
- Cette synthèse peut par exemple présenter les fonctions altérées d’une part puis les fonctions préservées ou bien reprendre les éléments pertinents fonction par fonction
Evaluation et prise en charge neuropsychologique dans le cadre d’un trouble de l’usage de l’alcool
L’association entre une consommation chronique d’alcool et pathologies psychiatriques, dégénératives ou traumatiques est très fréquente
L’exposition chronique du cerveau à l’alcool a des conséquences délétères sur sa structure et son fonctionnement qui sont aujourd’hui clairement identifiés
Le tableau neuropsychologique spécifique associé à ces atteintes cérébrales peut parfois complexifier le diagnostic différentiel
Au-delà de la question de leur étiologie, ces troubles cognitifs peuvent avoir un impact négatif sur le bénéfice des prises en charges thérapeutiques de l’addiction
Hétérogénéité et facteurs de risque des troubles cognitifs dans l’alcoolodépendance
Pattern particulier d’atteintes chez les patients alcoolo-dépendant, dont la sévérité varie de l’absence de troubles en passant par des anomalies légères à modérées jusqu’aux atteintes sévères et irréversibles
L’hétérogénéité dans la gravité des troubles observés est liée à la présence de facteurs aggravants tel que l’âge, le niveau socioculturel, le sexe, la présence de comorbidités psychiatriques, de carences nutritionnelles ou encore d’atteintes hépatiques
Recherche de facteurs aggravants
Sémiologie des troubles cognitifs dans l’alcoolo-dépendance
L’existence de troubles neuropsychologiques liés à la consommation chronique d’alcool est aujourd’hui clairement identifié
Une proportion importante des patients dépendants à l’alcool présente des troubles cognitifs pouvant s’étendre du trouble léger à modéré jusqu’aux atteintes sévères.
Quatre profils sémiologiques des troubles cognitifs dans l’alcoolo-dépendance
Un tableau essentiellement dominé par les troubles exécutifs
un profil associant troubles exécutifs et troubles de mémoire épisodique
un tableau de dégradation cognitive globale
des patients ne présentant aucun déficit cognitif.
DFT, trouble de l’usage de l’alcool et diagnostic différentiel
La DFT (démence fronto-temporale) est une pathologie neurodégénérative entraînant une détérioration progressive du comportement et/ou de la cognition Cette pathologie étant dominée initialement par les troubles comportementaux, il n’est pas rare de relever des troubles de l’usage de l’alcool qui concernent 30% à 41% des patients
Conclusion de l’illustration à travers un cas clinique
Intérêt de considérer les conséquences de la consommation chronique d’alcool sur le cerveau et son fonctionnement dans le cadre de l’exercice clinique de la neuropsychologie
Sémiologie trop peu connue des neuropsychologues cliniciens en dehors des services d’addictologie, pourtant nombre important de conséquences possibles sur la cognition
