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Système digestif partie 2 > Cours 5b - Approche clinique des hémoragies digestives > Flashcards

Cours 5b - Approche clinique des hémoragies digestives Flashcards

1
Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Définition

A
  • Saignement digestif proximal à l’angle de Treitz, soit en amont du jéjunum.
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Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Présentation clinique - Sx, leur définition, symptômes en fonction du volume de perte sanguine

A
  • Méléna (selles noires le plus souvent molles constituées de sang digéré, odeur fétide caractéristique). 150 mL de sang sont nécessaires pour colorer les selles en noir.
  • Hématémèse (vomissement de sang)
  • Rectorragie (aussi appelée hématochézie) : si hémorragie digestive haute sévère (grandes quantités de sang).
    • En effet, l’HDH ne se présente pas toujours avec méléna.
  • Symptômes d’hypovolémie : hypotension, tachycardie, étourdissements, choc hypovolémique, extrémités froides, altération de l’état de conscience, etc.
  • Symptômes en fonction du volume de perte sanguine :
    • Perte de 20 % du volume sanguin (1 L) : Orthostatisme (hypotension orthostatique)
    • Perte 20-40 % du volume sanguin (1,5 L) : Tachycardie ± hypotension
    • Perte > 40 % du volume sanguin (2 L) : Choc hypovolémique (hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré, etc.)
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3
Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Symptômes en fonction du volume de perte sanguine

A
  • Perte de 20 % du volume sanguin (1 L) : Orthostatisme (hypotension orthostatique)
  • Perte 20-40 % du volume sanguin (1,5 L) : Tachycardie ± hypotension
  • Perte > 40 % du volume sanguin (2 L) : Choc hypovolémique (hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré, etc.)
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4
Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Laboratoires

A
  • Hémoglobine (Hb) : la réponse physiologique consiste en un appel d’eau de l’espace extravasculaire à l’espace intravasculaire pour maintenir le volume circulatoire.
    • Ce mécanisme entraine une chute de l’hémoglobine par dilution.
    • Initialement l’hémoglobine peut être normale due à l’hémoconcentration.
    • Il ne faut donc pas se laisser prendre et donc poursuivre la surveillance de l’hémoglobine.
  • Urée : élevée due à la digestion des protéines du sang présent dans le tube digestif.
  • Créatinine : peut s’élever si déshydratation importante et hypoperfusion rénale évoluant vers une insuffisance pré-rénale
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5
Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Complications - chez qui?, sx, mortalité

A
  • Des complications sont particulièrement à redouter chez les patients ayant des comorbidités médicales (MCAS, insuffisance cardiaque, MVAS, diabète, âge, insuffisance rénale, cirrhose du foie).
  • Choc hypovolémique : entraine une dysfonction multiorganique par hypoperfusion et ischémie.
  • Atteinte multiorganique :
    • Système nerveux central : altération de l’état de conscience
    • Cœur : ischémie cardiaque (angine à infarctus du myocarde)
    • Rein : insuffisance rénale
    • Foie : “Foie de choc” ou hépatite ischémique
  • Mortalité 5-10%
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6
Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Étiologies - Classes et exemples

A
  • Varicielles
    • Varices œsophagiennes (fréquentes)
    • Varices gastriques (moins fréquentes que varices œsophagiennes)
    • Varices ectopiques (plus rares)
  • Non-varicielles (85-90 %)
    • Ulcère peptique (50 %)
    • Érosions muqueuses (40 %)
    • Malformations vasculaires
    • Mallory-Weiss
    • Tumeur oesophagienne, gastrique, duodénale
    • Dieulafoy
    • Oesophagite
    • GAVE, GPHTP
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7
Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Prise en charge - ÉTAPES

A
  1. Stabilisation (TRÈS IMPORTANT)
  2. Évaluation
  3. Thérapie médicamenteuse
  4. Endoscopie
  5. En cas d’échec
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8
Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Prise en charge - Étape STABILISATION

A
  • TRÈS IMPORTANT
  • Vérification et monitoring continu des signes vitaux
  • Administrer de l’oxygène au patient
  • Installation de voies d’accès veineux (2 grosses voies d’accès au minimum, au besoin poser une voie d’accès centrale), canule artérielle si nécessaire
  • Intubation au besoin si altération de l’état de conscience et non-protection des voies respiratoires
  • Réanimation volémique (solutés cristalloïdes isotoniques en bolus pour corriger l’hypotension : Normal Salin ou Lactate Ringer)
  • Transfusions sanguines au besoin.
    • Si hémorragie massive : activer le protocole de transfusions massives.
  • Correction d’anomalies de la coagulation (ex. patient anticoagulé en hémorragie) au besoin et selon la coagulopathie : vitamine K, plasma frais congelé, bériplex, concentrés plaquettaires, cryoprécipités, etc.
  • Installation d’un tube nasogastrique (TNG) pour drainer et confirmer la présence d’une HDH.
    • Toutefois, il est possible que le TNG n’aspire pas de sang même en présence d’une HDH (ex. saignement dans duodénum alors que TNG dans l’estomac).
    • Ainsi, un TNG qui ne draine pas de sang n’exclue pas une HDH.
  • Installation d’une sonde urinaire pour monitorer le débit urinaire
  • Penser à transférer le patient immédiatement en salle de réanimation s’il est à l’urgence.
    • S’il est hospitalisé, stabiliser le patient, appeler l’intensiviste ou l’équipe de réanimation au besoin et transférer aux soins intensifs dès que possible.
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9
Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Prise en charge - Étape ÉVALUATION

A
  • Questionnaire avec le patient ou l’accompagnant si le patient ne peut répondre
  • Rechercher les facteurs de risque d’ulcère peptique
    • Antiplaquettaire (aspirine, clopidogrel)
    • AINS
    • Antécédent d’ulcère peptique
    • Helicobacter pylori
  • Rechercher les facteurs de risque de maladie hépatique chronique :
    • Prise d’alcool excessive
    • Cirrhose connue.
      • On peut aussi rechercher à l’examen physique les stigmates associés à la cirrhose hépatique (ascite, ictère, hépatosplénomégalie, angiomes stellaires, caput medusae, etc.).
    • Hépatites virales chroniques (VHB et VHC)
    • Syndrome métabolique et obésité, etc.
  • Évaluation des comorbidités (neurologiques, cardiaques, pulmonaires, prise d’anticoagulants)
  • Bilans sanguins :
    • Formule sanguine complète (FSC)
    • INR (International Normalized Ratio) et TCA (Temps de céphaline activée)
    • Urée et créatinine
    • Ions
    • Bilan hépatique
    • Glycémie
    • ECG
    • CK-troponines (enzymes cardiaques)
    • Radiographie pulmonaire au besoin
    • Gaz capillaire ou veineux
    • Lactates au besoin (si choc hypovolémique).
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10
Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Prise en charge - Étape THÉRAPIE MÉDICAMENTEUSE

A
  • Inhibiteur de la pompe à proton (IPP) intraveineux : pantoprazole IV
    • En bolus et perfusion
    • Pour les pathologies ulcéreuses peptiques, mais aussi d’emblée lors d’une HDH dont on ne connait pas encore l’étiologie (avec ajustement du traitement en post-endoscopie).
    • Diminution du pH gastrique qui favorise la formation d’un clou plaquettaire, diminue ensuite les risques de reprise du saignement post-traitement endoscopique.
  • Somatostatine intraveineuse : ocréotide IV
    • En bolus et perfusion
    • Pour un saignement variciel ou à la moindre suspicion de saignement variciel (ex. patient se présentant avec HDH et qui a histoire d’alcoolisme).
    • On ajuste ensuite le traitement médicamenteux en postendoscopie selon les trouvailles.
    • Réduction de la pression splanchnique donc aussi de la pression dans les varices.
      • Ceci diminue ou arrête le saignement et réduit les risques de reprise du saignement en post-traitement endoscopique.
  • On commence généralement ces deux médicaments empiriquement lorsque la cause de l’hémorragie est incertaine.
    • Ils sont réévalués suite à l’endoscopie.
    • Par exemple, si on trouve un u_lcère gastrique_ à l’endoscopie, on gardera uniquement le pantoprazole IV et on cessera l’ocréotide IV.
    • Si au contraire on retrouve un saignement variciel, mais aucun ulcère, on ne gardera que l’ocréotide et on cessera le pantoprazole.
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11
Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Prise en charge - Étape ENDOSCOPIE

A
  • Permet de rechercher la lésion expliquant l’hémorragie (trouvée dans 90 % cas)
  • Permet la réalisation d’un traitement endoscopique s’il y a lieu
    • Ulcère : injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin
    • Varices œsophagiennes : ligature élastique (“banding”)
    • Varices gastriques : injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin.
      • Si saignement massif, envisager TIPS (shunt porto-systémique avec stent couvert réalisé en radiologie d’intervention et qui permet la réduction immédiate de l’hypertension portale).
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12
Q

Hémorragie digestive haute (HDH): Prise en charge - Étape EN CAS D’ÉCHEC

A
  • Saignement variciel
    • Varices œsophagiennes : tube de Blakemore (ballonnet gastrique et ballonnet œsophagien). Il permet la mise en place d’une pression par ballon sur les varices qui interrompt le saignement. Il s’agit d’une intervention temporaire.
    • Varices gastriques : tube de Linton (ballonnet gastrique). Il s’agit du même principe que le tube de Blakemore et est lui aussi temporaire.
    • TIPS (voir ci-haut)
  • Saignement non-variciel
    • Angio-TDM puis embolisation du vaisseau hémorragique.
    • L’angioTDM permet, grâce à l’injection d’un produit de contraste, de visualiser, en phase artérielle, la présence et la source d’un saignement.
    • Ensuite, le radiologiste d’intervention, sous guidage fluoroscopique, pourra intervenir sur le vaisseau fautif et procéder à une embolisation afin d’interrompre le saignement.
    • Chirurgie si hémorragie massive incontrôlable (recherche et traitement de la source de saignement en salle d’opération).
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13
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): définition, description, mortalité

A
  • Passage de sang rouge via le rectum en grande quantité, de façon subite et soutenue.
  • À distinguer de la rectorragie d’allure anorectale où l’écoulement de sang accompagne les selles (sang “sur” les selles, “goutte à goutte” dans la cuvette, sang sur le papier de toilette, etc.)
  • Mortalité : environ 5 %
  • Peut cesser spontanément
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14
Q

Hémorragie digestive basse (HDB) vs Rectorragie d’allure anorectale

A
  • HDB: À distinguer de la rectorragie d’allure anorectale où l’écoulement de sang accompagne les selles (sang “sur” les selles, “goutte à goutte” dans la cuvette, sang sur le papier de toilette, etc.)
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15
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Évolution, FDR de mauvaise évolution

A
  • Peut cesser spontanément
  • Facteurs de risque de mauvaise évolution :
    • Comorbidités médicales
    • Persistance du saignement pendant plus de 24 h ou nécessité de transfusions
    • Instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension)
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16
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Prise en charge - ÉTAPES

A
  1. Stabilisation
  2. Évaluation
    1. Questionner et rechercher l’étiologie
    2. HDH vs HDB
    3. Investigation
17
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Prise en charge - Étape Stabilisation

A
  • (Se référer au paragraphe à ce sujet dans l’HDH)
18
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Prise en charge - Étape Évaluation

A
  • Questionner et rechercher l’étiologie
    • Facteurs de risques ou symptômes de cancer colorectal ou polypes coliques
    • Présence de diverticulose
    • Antécédent d’angiodysplasie
    • Histoire compatible avec colite infectieuse ou ischémique
  • HDH vs HDB
    • 10-15 % des patients qui se présentent avec des rectorragies importantes souffrent en fait d’une HDH.
      • En effet, un saignement très important dans la partie supérieure du tube digestif peut entrainer une rectorragie sans méléna (en raison de la perte sanguine très importante).
    • Signes d’hypovolémie
    • Utilité du TNG (si positif : hémorragie digestive haute ; toutefois un TNG négatif n’exclut pas la possibilité d’une HDH)
    • Utilité de l’évaluation endoscopique haute (œsophago-gastroduodénoscopie) si suspicion d’HDH
  • Investigation
    • Colonoscopie
    • Angio-TDM : lorsque saignement trop important pour localiser la lésion par endoscopie, permet de voir l’origine du saignement et permet d’orienter ensuite le traitement par angio-embolisation.
    • Angio-embolisation
    • Scintigraphie aux globules rouges marqués (peu utilisée pour HDB)
19
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Résumé des étapes de la prise en charge

A
  1. Stabilisation et évaluation
  2. Colonoscopie ± gastroscopie
  3. Angio-TDM ± angio-embolisation au besoin
  4. Scintigraphie aux globules rouges (plus rarement utilisée)
  5. Chirurgie si urgence (hémorragie massive)
20
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Étiologies possibles et leur %

A
  • Saignement diverticulaire (20-55%)
  • Colite ischémique (5-20%)
  • Angiodysplasies (3-30%)
  • Autres causes
    • Colites infectieuses, inflammatoires ou radiques, néoplasie colorectale, polype colique
    • Rectorragie anorectale : lésions anorectales (hémorroïdes, fissures, etc.)
21
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Étiologies - Saignement diverticulaire (%, description, sx, évolution, FDR)

A
  • 20-55%
  • Érosion d’un vasa recta au bord d’un diverticule
  • Indolore
  • Saignement souvent important, mais le plus souvent autorésolutif
  • Incidence augmente avec l’âge
22
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Étiologies - Colite ischémique (%, description, sx, évolution, FDR)

A
  • 5-20%
  • Ischémie transitoire et réversible
  • Typiquement : douleurs abdominales puis diarrhées sanglantes
  • Saignement moins important et généralement autorésolutif en 48-72h
  • Facteurs de risque cardiovasculaires à rechercher au questionnaire
23
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Étiologies - Angiodysplasie (%, description, sx, FDR)

A
  • Dégénérescence de la sous-muqueuse des veinules
  • Saignement indolore, souvent localisé au côlon droit
  • Facteurs de risques : personnes âgées, insuffisance rénale, maladie cardiaque valvulaire
24
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Étiologies - Autres causes (%, description, sx, FDR)

A
  • Colites infectieuses, inflammatoires ou radiques, néoplasie colorectale, polype colique
  • Rectorragie anorectale : lésions anorectales (hémorroïdes, fissures, etc.)
25
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Saignement du grêle - proportion des hémorragies digestives, gastro et colono

A
  • 2-15 % des hémorragies digestives
  • Non visible à la gastroscopie et à la coloscopie : on ne voit souvent que du sang rouge dans tout le cadre colique, sans lésion du côlon pour expliquer l’hémorragie.
26
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Saignement du grêle - Investigation

A
  • Angio-TDM : localiser le saignement actif lors d’hémorragie.
  • Entéro-TDM : évaluer lésion du grêle qui pourrait expliquer le saignement.
  • Capsule endoscopique.
  • Entéroscopie.
  • Scan Meckel si suspicion de saignement sur diverticule de Meckel
27
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Saignement du grêle - Causes

A
  • Angiodysplasies du grêle
  • Lésion du grêle (polype, cancer, lymphome, ulcère de Crohn)
  • Dieulafoy
  • Varice ectopique chez le patient avec hypertension portale.
  • Toujours penser au diverticule de Meckel chez l’adolescent ou jeune adulte.
28
Q

Hémorragie digestive basse (HDB): Diverticule de Meckel - description, type de diverticule, épidémio, où dans le corps?, sx

A
  • Vestige du canal vitellin
  • Vrai diverticule
  • Règle des 2 :
    • Environ à 2 pieds (80 cm) de la valvule iléo-caecale, mesure 1-12 cm
    • 2 % population, 3H : 1F
  • Muqueuse gastrique hétérotopique le plus souvent
  • Saignement indolore, contrairement à la diverticulite de Meckel

Système digestif partie 2 (10 decks)

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