Cours 2a - Pathologies des voies biliaires Flashcards
1
Q
Lithiase biliaire: autre nom
A
calcul biliaire
2
Q
Lithiase biliaire: pathogénèse + types de calculs
A
- Concrétion pierreuse qui se forme par précipitation de certains composants (calcium et cholestérol) de la bile
- 3 types de calculs :
- calculs de cholestérol,
- calculs pigmentaires noirs
- et calculs pigmentaires bruns
3
Q
Lithiase biliaire: décrire calculs de cholestérol - fréquence, composition, 2 facteurs principaux en cause
A
- Les plus fréquents dans les pays occidentaux
-
Plus de 70 % de leur masse est composée de cholestérol
- Les calculs de petite et moyenne taille sont constitués de microcristaux de cholestérol.
- Les plus gros ont une composition mixte avec un centre en microcristal de cholestérol et une couche extérieure de sels de calcium.
-
Deux facteurs principaux entrent dans la pathogenèse des calculs de cholestérol :
- la lithogénicité de la bile
- et l’hypomotricité vésiculaire.
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Q
Lithiase biliaire: calculs de cholestérol - facteur lithogénicité de la bile (définition, explication, outils utile, facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol)
A
- Lithogénicité de la bile: facilité de la bile à former des pierres
- Le cholestérol est insoluble dans l’eau.
- Il peut toutefois être solubilisé sous forme de micelles formées d’acides aminés et de phospholipides.
- Cette solubilisation est possible lorsque les concentrations adéquates de cholestérol, acides biliaires et phospholipides sont présentes dans la vésicule biliaire.
- Ces concentrations sont représentées par le Triangle de Small.
- Lorsque le cholestérol est présent en quantité excessive, il est non solubilisé et il y a formation de microcristaux qui forment des agglomérations successives puis des calculs.
-
Facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol par :
- 1) Hypersécrétion de cholestérol biliaire
- Âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse, œstrogènes, médicament (clofibrate)
- 2) Hyposécrétion d’acides biliaires
- Maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de poids, grossesse, œstrogènes, médicament (clofibrate)
- 3) Hyposécrétion de lécithine
- 4) Combinaison des 3 facteurs
- 1) Hypersécrétion de cholestérol biliaire
5
Q
Lithiase biliaire: facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol par: (section Lithogénicité de la bile)
A
- Facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol par :
- 1) Hypersécrétion de cholestérol biliaire
- Âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse, œstrogènes, médicament (clofibrate)
- 2) Hyposécrétion d’acides biliaires
- Maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de poids, grossesse, œstrogènes, médicament (clofibrate)
- 3) Hyposécrétion de lécithine
- 4) Combinaison des 3 facteurs
- 1) Hypersécrétion de cholestérol biliaire
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Q
Définir: Lithogénicité de la bile
A
- Lithogénicité de la bile: facilité de la bile à former des pierres
7
Q
Lithiase biliaire: calculs de cholestérol - facteur Hypomotricité vésiculaire (mécanismes et FDR)
A
- Lithiase favorisée par deux mécanismes :
- 1) La stase biliaire due à l’hypomotricité accroit la réabsorption hydrique.
- La bile épaissie (boue biliaire) implique une concentration plus élevée des facteurs lithogéniques prêts à précipiter.
- 2) Les microcalculs formés dans la vésicule biliaire ne sont pas évacués avec l’excrétion quotidienne de bile en raison de l’hypomotricité.
- Les microcalculs peuvent donc s’accumuler et grossir pour devenir de vrais calculs.
- 1) La stase biliaire due à l’hypomotricité accroit la réabsorption hydrique.
-
Facteurs de risque :
- grossesse,
- jeûne,
- nutrition parentérale,
- somatostatine
8
Q
Tableau: Facteurs favorisant les calculs vésiculaires de cholestérol et mécanismes physiopathologiques associés
A
9
Q
Qu’est-ce que le triangle de Small?
A
- Lithogénicité de la bile: facilité de la bile à former des pierres
- Le cholestérol est insoluble dans l’eau.
- Il peut toutefois être solubilisé sous forme de micelles formées d’acides aminés et de phospholipides.
- Cette solubilisation est possible lorsque les concentrations adéquates de cholestérol, acides biliaires et phospholipides sont présentes dans la vésicule biliaire.
- Ces concentrations sont représentées par le Triangle de Small.
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Q
Lithiase biliaire - Calculs pigmentaires noirs: description - composition, cause, fréquent dans quelles conditions?
A
- Mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium
- Causé par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile
-
Plus fréquents :
- En Asie
- Chez les patients avec hémolyse
- Chez les patients avec cirrhose
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Q
Lithiase biliaire - Calculs pigmentaires bruns: description - composition, cause, pathogénèse, autres
A
- Composés d’un mélange de pigments, sels de calcium et de glycoprotéines
- Les bactéries et le mucus jouent un rôle initiateur dans leur formation.
- Ils se forment dans les voies biliaires contrairement aux autres types de calculs qui se forment dans la vésicule biliaire.
- Souvent associés à infection, obstruction et inflammation
- Jamais radio-opaques
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Q
TABLEAU - Quels sont les types de calculs biliaires? Pour chaque type précisez:
- Composition
- Site de formation
- Radio opaque
- Association clinique
A
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Q
Facteurs de risques généraux des calculs
A
-
Règle des 4F:
- Female,
- Forty,
- Fatty,
- Fertile
- Incidence génétique : risque 4 fois plus grand si un parent du 1er degré a présenté cette pathologie dans le passé
- Perte de poids rapide ou chirurgie bariatrique
- Hypertriglycémie
- Le rôle de la diète comme facteur de risque est peu connu
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Q
Diagnostics possibles causés par un calcul biliaire selon l’endroit où est l’anomalie
A
- Vésicule biliaire : lithiase vésiculaire (asymptomatique)
- Canal cystique : colique biliaire ou hépatique qui peut évoluer vers une cholécystite si le calcul reste enclavé dans le canal cystique et que l’inflammation s’y développe.
- Canal cholédoque : accident de migration calculeuse, il se présente de deux façons : cholédocholithiase qui peut évoluer vers une angiocholite (synonyme de cholangite) lorsqu’il y a surinfection bactérienne.
- Ampoule de Vater : pancréatite aiguë
- Iléon : iléus biliaire
15
Q
Localisations possibles des calculs (image)
A
16
Q
Calculs vésiculaires asymptomatiques: où?, sx, indications de tx, tx
A
- Situés dans la vésicule biliaire
- Asymptomatiques et souvent découverts fortuitement : toutefois, comme ils peuvent être découverts chez un patient avec des symptômes abdominaux, le clinicien doit attribuer adéquatement les symptômes à une origine autre que biliaire.
- Pas d’avantages à offrir un traitement (cholécystectomie) pour l’ensemble des patients présentant cette condition.
-
Indications de cholécystectomie :
- Suspicion ou risque de malignité
- Polype vésiculaire > 10 mm et calcul
- Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
- Calculs > 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
- Maladie hémolytique chronique
- Suite à une transplantation hépatique
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Q
Colique biliaire ou hépatique: description, durée, complication
A
- Le calcul s’enclave au niveau du col de la vésicule biliaire ou du canal cystique.
- L’obstruction est transitoire et le calcul se désenclave spontanément en moins de 4- 6 h.
- Si l’obstruction est prolongée, l’inflammation se développe dans la vésicule biliaire : on parle alors de cholécystite
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Q
Colique biliaire ou hépatique: manifestations cliniques + investigations et leurs résultats
A
-
Manifestations cliniques
- Douleur transitoire à l’épigastre ou hypocondre droit
- Peut être associée à une irradiation dans le dos
- Douleur après un repas, ou souvent nocturne
-
Investigation
- Examen de choix : échographie (sensibilité > 95%)
- Bilan sanguin (formule sanguine complète et bilan hépatique) : normal
19
Q
Colique biliaire ou hépatique: tx - comment choisir? utilités du tx?
A
-
Traitement de choix : cholécystectomie
- Les patients sont opérés pour éviter :
- Récidives d’épisodes douloureux
- Visites à l’urgence
- Cholécystites aiguës
- Pancréatites aiguës
- Ictères obstructifs
- Risque annuel de 1 % de complications
- Les patients sont opérés pour éviter :
-
Traitements non chirurgicaux
- Utiles quand le risque chirurgical est trop élevé
-
Dissolution du calcul par voie orale avec acide ursodésoxycholique
-
Conditions dans lesquels l’efficacité est augmentée :
- calculs petits,
- peu nombreux,
- non calcifiés,
- canal cystique perméable
- Récidives fréquentes puisque les facteurs ayant mené à la formation du calcul sont toujours présents
-
Conditions dans lesquels l’efficacité est augmentée :
- Extraction per-cutanée ou radiologique du calcul
20
Q
La cholécystectomie: définition, comment? quelle méthode utiliser quand?
A
- Définition : Intervention chirurgicale qui consiste à retirer la vésicule biliaire.
-
Comment?
- Voie laparoscopique : favoriser cette approche puisqu’elle réduit la durée du séjour, la douleur postopératoire et la convalescence. Les cicatrices postchirurgicales sont également moins importantes.
- Voie ouverte : utiliser cette technique si une laparoscopie est impossible, si une complication survient durant la chirurgie ou si suspicion de tumeur.
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Q
Complications de la cholécystectomie: fréquence + nommez-les
A
- Elles sont rares.
-
Diarrhée post-cholécystectomie : complication la plus fréquente ; elle est due à l’augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle.
- Celle-ci est donc traitée avec de la cholestyramine, un médicament qui consiste en une résine chélatrice des sels biliaires.
- Traumatisme de la voie biliaire
- Fuites biliaires
- Péritonites et abcès
- Hémorragie post-opératoire
- Décès péri-opératoire
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Q
Cholécystite aiguë: qui?, description, complications
A
- Elle touche 20 % des patients porteurs de lithiases vésiculaires
- Un calcul s’enclave dans le col de la vésicule biliaire et l’obstrue de façon prolongée. Il se développe alors une réaction inflammatoire :
- Distension vésiculaire
- Épaississement de la paroi qui devient érythémateuse
- Production d’un liquide exsudatif en péri-vésiculaire
- Au départ, le processus inflammatoire est stérile, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de surinfection bactérienne. Toutefois, celle-ci compliquera le tableau dans 75% des cas.
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Q
Cholécystite aiguë: présentation clinique
A
- Douleur similaire à colique biliaire, mais prolongée (> 4-6h)
- Douleur et défense au niveau de l’hypocondre droit
-
Signe de Murphy : on exerce une pression à l’hypocondre droit et on demande au patient de prendre une grande inspiration.
- Si celui-ci bloque soudainement sa respiration pendant l’inspiration en raison de la douleur, le signe de Murphy est positif, c’est-à-dire qu’il y a présence d’une vésicule biliaire inflammée.
- Fièvre et leucocytose
