Cours 3a - Hépatite aiguë

Question 1

Hépatite aiguë: définition, chez qui?, pronostic + expliquez

Answer 1

• Une hépatite aiguë désigne une inflammation aiguë du foie.
• La plupart du temps, elle est diagnostiquée chez des patients exempts de maladie hépatique chronique.
• La guérison se fait souvent sans séquelles, mais des présentations sévères avec insuffisance hépatique sont aussi parfois rencontrées.
• Le foie est un organe qui possède une excellente capacité de régénération.
• Une agression aiguë stimulera les hépatocytes à entrer dans le cycle cellulaire et à se régénérer

Question 2

Hépatite aiguë: types de perturbations du bilan hépatique, lien avec IH

Answer 2

• Le site où prédomine l’inflammation peut varier et entraînera différents types de perturbations du bilan hépatique :
  
  • Lobule hépatique/hépatocytes ⇢ cytolyse ⇢ augmentation des AST et ALT
  • Canalicules biliaires (cholangiocytes) ⇢ cholestase ⇢ augmentation de la phosphatase alcaline (PAL)
• Il importe de se rappeler que le degré d’élévation des enzymes hépatiques ne corrèle toutefois pas avec la présence d’insuffisance hépatique.

Question 3

Hépatite aiguë: Présentation clinique - Sévérité, Symptômes

Answer 3

• La présentation clinique est variable et dépend de l’étiologie et de la sévérité de l’atteinte hépatique.
• Une hépatite peut être asymptomatique, tout comme elle peut entraîner une insuffisance hépatique fulminante.
• Symptômes possibles
  
  • Ictère
  • Urines foncées
  • Selles pâles
  • Atteinte de l’état général
  • Anorexie
  • Malaise à l’hypocondre droit (pas douleur intense)
  • Hépatites virales : syndrome viral avec entre autres altération de l’état général
  • Possibilité d’insuffisance hépatique aiguë : atteinte des fonctions hépatiques avec encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale, hypoglycémie, coagulopathie, etc.
    
    • seulement dans les cas les plus sévères

Question 4

Hépatite aiguë: Insuffisance hépatique aiguë - Signes et sx associés et leur cause

Answer 4

• L’insuffisance hépatique s’explique par l’altération des fonctions hépatiques :
  
  • Métabolisme et excrétion de la bilirubine:
    
    • Atteinte de la synthèse et excrétion de la bilirubine ⇢ ictère
  • Détoxification, métabolisme de certains médicaments :
    
    • Diminution détoxification/capacité de dégradation de l’ammoniac ⇢ encéphalopathie hépatique
  • Synthèse protéique (facteurs de coagulation, albumine, etc.) :
    
    • Coagulopathie ⇢ hausse de l’INR, risque de saignement
    • Diminution de la synthèse de l’albumine ⇢ œdèmes
  • Néoglucogenèse :
    
    • Altération de la néoglucogenèse ⇢ hypoglycémie

Question 5

Hépatite aiguë: Hépatite fulminante - Définition, types + leur description

Answer 5

• L’hépatite fulminante est une hépatite aiguë très sévère (atteinte majeure des fonctions hépatiques) et qui entraîne entre autres l’apparition d’une encéphalopathie hépatique.
• Il y a trois définitions de la présentation de l’hépatite fulminante selon l’intervalle entre l’apparition de l’ictère et de l’encéphalopathie hépatique :
  
  • Hyperaiguë : intervalle de moins de 7 jours
  • Aiguë : intervalle de 7 jours à 8 semaines
  • Subaiguë : intervalle de 8 à 24 semaine

Question 6

Hépatite aiguë: Étiologies

Answer 6

• Virales : A, B, C, D/B, E, EBV, CMV, VZV, HSV, PVB19, etc.
  
  • Virus hépatotropiques (spécifiques au foie) : A, B, C, D, E
  • Virus « systémiques » : EBV, CMV, VZV, HSV, adénovirus, PVB19, VIH, entérovirus, etc.
• Toxiques : ACTM (acétaminophène), ATB, produits naturels, drogues, etc.
  
  • Tous les médicaments ont le potentiel d’entraîner une hépatite.
• Auto-immunes
• Métaboliques
• Vasculaires
• Associées à la grossesse

Question 7

Hépatites virales (aigües): Hépatites A - description du virus, où?, chronicité?, transmission, incubation

Answer 7

• Virus ARN, réplication hépatique, excrétion biliaire
• Jamais chronique
• Zones endémiques
• Transmission : fécale-orale
• Incubation : 4 semaines

Question 8

Hépatites virales (en aigu): Hépatites A - Symptômes, Diagnostic, Traitement

Answer 8

• Symptômes
  
  • Peut être asymptomatique
  • Syndrome viral
  • Sévérité augmente avec l’âge (enfants souvent asymptomatiques)
  • Hépatite fulminante très rare mais possible
• Diagnostic
  
  • IgM anti-VHA
• Traitement
  
  • Support
  • Vaccination des proches

Question 9

Hépatites virales (en aigu): Hépatite A - Évolution des tests hépatiques

Answer 9

• VHA élevé dans les selles (_excrétion biliair_e)
• Élévation sérique des anticorps antiVHA de type IgM au début de maladie pour ensuite laisser place à des anti-VHA de type IgG (immunité)

Question 10

Hépatites virales (en aigu): Hépatite B - Description du virus, chronicité?, transmission, incubation, chez qui?

Answer 10

• Virus ADN, s’intègre au génome
• Chronicité possible
• Transmission :
  
  • Verticale : 90% de passage à la chronicité pour l’enfant
  • Sexuelle ou parentérale : 5% de passage à la chronicité
• Incubation : 2 mois
• Plus sévère chez les immunosupprimés et les patients cirrhotiques

Question 11

Hépatites virales : Hépatite B - Physiopathologie + risques associés

Answer 11

• Hépatite aiguë : dommage causé par la réaction immunitaire de l’hôte
  
  • Large spectre de sévérité allant d’une hépatite asymptomatique à une insuffisance hépatique aiguë
• Hépatite chronique : risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (CHC)

Question 12

Hépatites virales : Hépatite B - Diagnostic

Answer 12

• IgM anti-HBc
• AgHBs (antigène de surface)

Question 13

Hépatites virales : Hépatite B - Traitement

Answer 13

• Support en phase aiguë
• Antiviraux en chronique selon critères de traitement
  
  • Ne pas prescrire d’antiviraux pour VHB sauf si vous êtes à l’aise avec la prise en charge
• Contact d’une personne à risque avec une personne infectée : effectuer vaccin + HBIG (immunoglobulines)

Question 14

Hépatites virales : Hépatite B - Évolution des tests hépatiques

Answer 14

• Au début :
  
  • ALT s’élève,
  • AgHBe, HBV-DNA et AgHBs sont élevés
• IgM anti-HBc deviennent positifs rapidement et permet de diagnostiquer l’hépatite B aiguë
• Apparition des IgG anti-HBc et IgG anti-HBs quand l’infection est résolue

Question 15

Hépatite virale: Hépatite D - Description du virus, chez qui?, types

Answer 15

• Virus à ARN
• Le virus de l’hépatite D a absolument besoin de l’appareil réplicatif de l’hépatite B (ARN et antigène recouvert de l’AgHBs).
  
  • Donc, le patient doit être infecté par l’hépatite B pour avoir l’hépatite D.
    
    • Co-infection (B et D attrapées en même temps) : risque d’hépatite fulminante
    • Super-infection (D se rajoute à B déjà présente)

Question 16

Hépatite virale: Hépatite D - Dx

Answer 16

• IgM anti-HDV
• HDV-RNA

Question 17

Hépatite virale: Hépatite C - Description, chronicité?, transmission, chez qui?

Answer 17

• Virus ARN
• Chronicité : 75%
• Transmission : parentérale, sexuelle (rarissime)
• Retrouvée chez:
  
  • les utilisateurs de drogues intraveineuses (UDIV),
  • personnes ayant reçu des transfusions avant 1982,
  • ou suite à une piqûre accidentelle avec du matériel contaminé,
  • tatouage (non-stérile), etc

Question 18

Hépatite virale: Hépatite C - Physiopathologie

Answer 18

• Le virus est directement cytopathique, contrairement à l’hépatite B, où c’est la réaction immunitaire qui cause les dommages.

Question 19

Hépatite virale: Hépatite C - Sx

Answer 19

• Infection aiguë le plus souvent asymptomatique
• Si présence d’ictère : peut signifier plus de chance d’éradication spontanée de l’hépatite C

Question 20

Hépatite virale: Hépatite C - Dx

Answer 20

• ARN-VHC : obligatoire pour le diagnostic de l’hépatite C aiguë
• Anti-VHC : positif ou négatif dans la forme aiguë

Question 21

Hépatite virale: Hépatite C - Tx

Answer 21

• Complexe, référer à un spécialiste
• Antiviraux directs
• Interféron n’est pratiquement plus utilisé
• Traitement disponible pour tous, peu importe le degré de fibrose, depuis avril 2018

Question 22

Hépatite virale: Hépatite E - Description du virus, où?, transmission, pronostic, chronicité, complications

Answer 22

• Virus ARN
• Zones endémiques (Mexique, Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Inde, Pakistan, région toulousaine)
• Transmission : fécale-orale, eau contaminée et réservoir animal (porc, sanglier, chevreuil)
• Infection le plus souvent auto-résolutive
• Jamais chronique sauf si immunosuppression
• Risque d’hépatite fulminante chez femme enceinte (25%)

Question 23

Hépatite virale: Hépatite E - Dx

Answer 23

• IgM anti-HEV
• HEV-RNA

Question 24

Hépatite virale: Hépatite E - Tx

Answer 24

• Support en aiguë
• Si chronique : ribavirine

Question 25

Hépatite virale: Epstein-Barr virus (EBV) - Description, sx, physiopathologie et Dx

Answer 25

• Si EBV: pas nécessairement avoir une hépatite
• Symptômes mononucléosiques typiques :
  
  • fièvre,
  • fatigue,
  • adénopathies,
  • mal de gorge
• Cytolyse hépatique dans 90% des cas
• Ictère cholestatique chez 7% des patients
• Diagnostic
  
  • Rechercher lymphocytes atypiques à la FSC
  • Monotest
  • Sérologie EBV (IgM)

Question 26

Hépatite virale: Cytomégalovirus (CMV) - Chez qui?, sx, dx

Answer 26

• Plus fréquent chez les immunosupprimés, mais peut aussi toucher les gens non-immunosupprimés et donner un syndrome « mononucléose-like »
• Diagnostic
  
  • CMV DNA
  • IgM anti-CMV

Question 27

Hépatite virale: Herpes Virus (HSV) - Qui?, Complications, Signes, Dx, Tx

Answer 27

• Touche surtout les personnes âgées, les femmes enceintes et les immunosupprimés
• Risque d’hépatite fulminante
• Cytolyse majeure (ALT 5000-10000 UI/mL)
• Diagnostic
  
  • IgM anti-HSV,
  • biopsie hépatique au besoin
• Traitement
  
  • Acyclovir IV

Question 28

Hépatites toxiques: Substances en cause, types de toxicité + exemples

Answer 28

• Substances
  
  • Médicaments,
  • produits naturels,
  • drogues récréatives,
  • champignons
• 2 types d’hépatotoxicité :
  
  • Toxicité prévisible : réaction dose-dépendante (exemple : acétaminophène)
  • Réaction idiosyncrasique : réaction imprévisible (exemple : amoxicillineclavulanate)

Question 29

Hépatites toxiques: Manifestations cliniques (sx)

Answer 29

• Très variables
• Plusieurs degrés de sévérité :
  
  • asymptomatique,
  • anomalies des tests hépatiques,
  • hépatite clinique anictérique,
  • hépatite clinique ictérique,
  • hépatite fulminante
• Ictère
• Selles pâles, urines foncées, prurit
• Atteinte de l’état général, anorexie
• Symptômes d’hypersensibilité :
  
  • rash,
  • fièvre,
  • hyperéosinophilie

Question 30

Hépatites toxiques: Bilan hépatique et histologique

Answer 30

• Très variable
• Plusieurs tableaux :
  
  • Hépatocellulaire (ALT augmentée) : ACTM, AINS, INH, MTX, rifampicine, tétracycline
  • Cholestatique (PAL et bilirubine conjuguée augmentées) : amoxicillineclavulanate, CO, terbinafine, phénothiazine
  • Mixte (ALT et PAL augmentées) : azathioprine, nitrofurantoïne, phénytoïne, TMP-SMX
• Plusieurs anomalies histologiques peuvent être retrouvées.

Question 31

Hépatites toxiques: Évolution

Answer 31

• Majorité sont auto-résolutives à l’arrêt du médicament
• Atteinte hépatocellulaire avec ictère : 10% mortalité
• Peut dans certains cas évoluer jusqu’à la greffe
• 25 % des cas d’hépatite fulminante sont des hépatites médicamenteuses

Question 32

Hépatites toxiques: Hépatite à l’acétaminophène (ACTM) - fréquence, complications, causes

Answer 32

• Cause fréquente
• Première cause d’hépatite fulminante
• Pas toujours volontaire
• Deux situations rencontrées :
  
  • Ingestion volontaire/geste suicidaire
  • Mésaventure thérapeutique : par exemple, dose un peu trop élevée sur plusieurs jours et/ou avec d’autres facteurs de risque comme l’alcoolisme ou la malnutrition

Question 33

Première cause d’hépatite fulminante

Answer 33

Hépatite à l’acétaminophène (ACTM)

Question 34

Hépatite à l’acétaminophène (ACTM) - Expliquez les métabolisme de l’ACTM, quand sont les dommages?, quand y a-t-il possibilité d’augmentation de la toxicité (et exemples associés)?

Answer 34

• L’acétaminophène est métabolisé au foie par le CYPP450 2E1 en NAPQI, qui est un composé hépatotoxique.
• La conjugaison du NAPQI avec le glutathion le rend inoffensif.
• Le glutathion a cependant une capacité de conjugaison limitée à 4 g/24 h.
• Les dommages surviennent lorsque l’on dépasse la capacité de conjugaison du glutathion.
  
  • ACTM ⇢ CYPP450 2E1 ⇢ NAPQI
  • NAPQI + glutathion ⇢ inoffensif
• Augmentation possible de la toxicité de l’acétaminophène si :
  
  • Induction du CYP450 ⇢ production accrue de NAPQI
    
    • Prise chronique d’alcool
    • INH
    • Obésité, diabète
  • Déplétion du glutathion ⇢ diminution de la capacité de conjugaison
    
    • Jeûne, malnutrition

Question 35

Hépatite à l’acétaminophène (ACTM) - Tx + explication, quand?

Answer 35

• NAC N-Acétyl-Cystéine (Mucomyst)
  
  • Joue le rôle du glutathion
  • Améliorerait la microcirculation hépatique
  • Administré idéalement dans les 8 heures suivant l’ingestion, mais doit être donné à tout moment si la contribution de l’acétaminophène est suspectée

Question 36

Quelles sont les hépatites “autres” (que toxiques et virales)?

Answer 36

1. Hépatite auto-immune
2. Hépatites métaboliques
3. Maladies vasculaires du foie
   
   1. Syndrome de Budd-Chiari
4. Hépatite ischémique (« foie de choc »)
5. Hépatites associées à la grossesse

Question 37

Hépatite auto-immune: causes, physiopathologie, chez qui?, anomalies biochimiques, pronostic, traitement

Answer 37

• Primaire ou induite par un médicament (tétracycline, antibiotique, IFN, etc.)
• Auto-anticorps (ANA, anti-LKM, anti-muscle lisse, IgG ou GG)
• Background auto-immun, antécédents familiaux
• L’hépatite auto-immune est une maladie chronique qui peut évoluer par poussées-rémissions.
• L’un de ses modes de présentation est l’hépatite aiguë.
• Traitement :
  
  • stéroïdes,
  • azathioprine
  • ou autre immunosuppresseur si échec à l’azathioprine

Question 38

Hépatites métaboliques: causes, dx

Answer 38

• Wilson, déficit en A1AT
• Dosage de la céruloplasmine (maladie de Wilson)
• Collecte urinaire des 24 heures avec dosage du cuivre
• Dosage de l’alpha-1-anti-trypsine
• Biopsie hépatique au besoin

Question 39

Hépatites autres: Maladies vasculaires du foie - Causes, présentation, dx, association, tx, autres

Answer 39

• Syndrome de Budd-Chiari
  
  • Obstruction des veines sus-hépatiques qui entraîne une congestion hépatique
  • La présentation peut être aiguë, subaiguë ou chronique
  • Diagnostic :
    
    • angio-CT,
    • angio-IRM,
    • doppler hépatique
  • Association avec syndrome myéloprolifératif dans 50% des cas
    
    • Rechercher un syndrome myéloprolifératif ou une autre thrombophilie
  • Traitement : par palier à anticoagulation systémique, TIPS (shunt portosystémique), transplantation hépatique

Question 40

Hépatite ischémique (« foie de choc »): Physiopathologie, signes, pronostic

Answer 40

• Pas une vraie inflammation
• Nécrose hépatocytaire suite à une instabilité hémodynamique, une hypoxémie majeure ou une arythmie
• Cytolyse majeure (3000-10000 UI/mL),
• LDH très augmentées
• Bilirubine et PAL généralement moins de 2 fois la limite de la normale
• Rentre dans l’ordre si le patient survit à la condition médicale qui l’a mené à l’instabilité hémodynamique

Question 41

Hépatites associées à la grossesse: nommez-les

Answer 41

• Cholestase intra-hépatique de la grossesse
  
  • Maladie spécifique à la grossesse
  • Fin de grossesse (fin du 2ème trimestre + 3ème trimestre)
  • Sx: prurit, perturbation du bilan hépatique
• Hépatites virales :VHE, HSV
• Maladies vasculaires du foie : grossesse augmente risque de thromboses
• PES-HELLP syndrome
• Stéatose aiguë gravidique

Question 42

Hépatite aiguë: investigations - éléments

Answer 42

• Le bilan de base d’une hépatite aiguë inclut ces tests et sera ciblé en fonction du diagnostic différentiel :
  
  • IgM anti-VHA
  • AgHBs, IgM anti-HBc
  • Anti-VHC, VHC-RNA
  • Monotest, sérologie EBV (IgM)
  • IgM anti-CMV, CMV ADN
  • Sérologies de l’hépatite E (IgM, HEV-RNA)
  • Sérologie du VZV, HSV et PVB19 (IgM)
  • Dosage de l’ACTM (acétaminophène)
  • ANA, EPS, IgG-A-M, Ac anti-muscle lisse, Ac anti-LKM
  • Céruloplasmine
  • Imagerie hépatique (angioTDM-IRM, doppler) (si suspicion de Budd-Chiari)
  • B-HCG chez la femme