Cours 4b - Cirrhose hépatique Flashcards

Question

Cirrhose hépatique: Complications - Syndrome hépatorénal (SHR) - Physiopathologie

Answer 1

* _D’abord_, la **vasodilatation splanchnique entraîne la séquestration de sang dans la région splanchnique.** * Il en résulte une **hypovolémie systémique**. * Il y a alors **augmentation compensatoire des systèmes vasoconstricteurs** (_rénineangiotensine, catécholamines_). * _Puis_, la **vasoconstriction rénale amène une rétention hydrosodée, ce qui favorise d’ailleurs la formation d’ascite.** * Le syndrome hépatorénal se manifeste lorsqu’il y a des **_modifications hémodynamiques rénales importantes._**

Answer 2

* **TIPS** * **Administration de vasoconstricteurs et d’albumine** * **Transplantation hépatique**

Answer 3

* L’encéphalopathie hépatique résulte d’une **neurotoxicité par l’accumulation d’une ou de plusieurs substances** (_dont l’ammoniac_) **non éliminées par le foie**. * **Ces substances ne sont pas éliminées, car il y a** : * _Insuffisance hépatocellulaire_ * _Hémodétournement_ _(shunt) du foie par des collatérales veineuses du territoire splanchnique vers la circulation systémique_

Answer 4

* Bien que ce ne soit _pas la cause unique,_ l’**ammoniac est un facteur évident dans le développement de l’encéphalopathie hépatique**. * Il s’agit d’un _produit de dégradation des protéines par les bactéries coliques._ * _Normalement_, l’**ammoniac est par la suite absorbé dans le côlon vers la circulation portale.** * _Puis_, le composé est **rapidement extrait au foie lors du premier passage hépatique pour être métabolisé dans le cycle de l’urée.** * Ceci **évite ainsi qu’il passe dans la circulation systémique**. * _S’il y a insuffisance hépatique ou court-circuitage du foie par des collatérales varicielles_, il y aura alors de **fortes concentrations d’ammoniac au niveau de la circulation systémique**. * **L’ammoniac atteindra le cerveau et pourra causer des symptômes d’encéphalopathie hépatique**

Answer 5

* La présentation de l’encéphalopathie hépatique est variable selon le degré de l’atteinte. * On distingue 4 stades : * **_Stade 1_** * _Euphorie ou dépression_ * _Confusion légère_ * _Parole ralentie_ * _Troubles du sommeil_ * _Possibilité d’astérixis_ * **_Stade 2_** * _Léthargie_ * _Confusion modérée_ * _Présence d’astérixis_ * **_Stade 3_** * _Confusion sévère_ * _Parole incohérente_ * _Somnolent mais éveillable_ * _Présence d’astérixis_ * **_Stade 4_** * _Coma : d’abord réactif à la douleur puis non réactif_ * _Pas d’astérixis_

Answer 6

* Les éléments suivants sont souvent présents : * **_Indices d’atteinte hépatique sévère_** * _Augmentation de la bilirubine totale_ * _Diminution de l’albumine_ * _INR augmenté_ * **_Altération variable de la fonction rénale_** * **_Augmentation de l’ammoniémie_** * _Attention, l’ammoniémie peut être élevée en absence d’encéphalopathie hépatique. Ce n’est donc pas un critère diagnostique._

Answer 7

* Il vise à **traiter le facteur déclenchant et à diminuer les neurotoxines impliquées dans la physiopathologie de l’encéphalopathie hépatique.** * Les traitements suivants visent à _réduire l’ammoniémie_ : * **_Lactulose_** * _Acidifie les selles en transformant l’ammoniac en ammonium non absorbable, ce qui a pour effet de diminuer l’ammoniémie_ * **_Antibiotiques : métronidazole ou rifaximine_** * _Élimine la flore colique anaérobie, qui est une source importante de l’ammoniogenèse_ * **_Benzoate de sodium ou de potassium_** * _Élimine l’ammoniac dans les urines sous forme d’acide hippurique_ * **_La diète pauvre en protéines n’est plus recommandée._** * Il est à noter que l’installation d’un **_TIPS_** (Transjugular Intra Portal Shunt) pour le traitement d’autres complications de la cirrhose **peut exacerber les symptômes d’encéphalopathie hépatique.** * En effet, la création d’un shunt porto-cave **amène plus de substances toxiques (dont l’ammoniac) dans la circulation systémique.**

Answer 8

* Les **patients cirrhotiques** sont aussi à **risque de développer un carcinome hépatocellulaire.** * Cette pathologie sera couverte en détail dans le chapitre Néoplasies hépatiques.

Answer 9

* Le pronostic de la cirrhose est **lié au degré d’insuffisance hépatique.** * Il existe **2 scores afin de l’évaluer** : * _Score de Child-Pugh_ * _Score de MELD_ * Ces scores **aident à lister les patients sur la liste de greffe, en l’absence de contre-indications.**

Answer 10

* Ce score permet d’**établir un pronostic à 1 an** et de **classer les patients en 3 classes selon leur pronostic (A, B, C).** * **Les éléments suivants sont évalués** : * _Bilirubine totale_ * _Albumine sérique_ * _INR_ * _Ascite_ * _Encéphalopathie_

Answer 11

* Ce score permet de **prédire la mortalité à 3 mois à l’aide d’un calcul prenant en compte les paramètres suivants :** * _Bilirubine_ * _Créatinine_ * _INR_

Answer 12

* **_Indications_** * **Maladie chronique du foie** * **Cirrhose décompensée dans 70 % des cas** * **2 indications les plus fréquentes** : * _éthylisme chronique et VHC_ * **Insuffisance hépatique fulminante sur un foie sain** * **Carcinome hépatocellulaire** * Il existe des **_contre-indications relatives et absolues à la transplantation hépatique._** * Notons que dans le cas d’une **cirrhose alcoolique**, le candidat **doit être abstinent d’alcool pendant au moins 6 mois avant d’être listé**. (VOIR IMAGE)

Answer 13

* Il existe 2 types de donneurs : * **_Donneurs avec mort cérébrale_** * _Compatibilité ABO respectée_ * _Match HLA non requis_ * _Alloué au receveur selon le score MELD_ * **_Donneurs vivants_** * _Manque de donneurs cadavériques_ (14 à 18 donneurs par million d’habitants) * Contrairement à la dialyse pour l’insuffisance rénale, il n’existe _pas de suppléance en cas d’insuffisance hépatique._ * _Greffe d’une partie du foie d’un donneur vivant_

Answer 14

* La chirurgie est **techniquement difficile**, car il y a _souvent présence d’hypertension portale et de coagulopathies._ * _Après la chirurgie_, le patient doit d**emeurer immunosupprimé afin de réduire les risques de rejet.** * Le **_but_** est de **conserver un équilibre entre la prévention du rejet et la conservation d’une certaine compétence immunologique contre les infections et le cancer.** * **L’incidence de rejet est inférieure à 20 % à 1 an.**