Cours 5a - Approche clinique de l'ictère

Question 1

Ictère: définition, signes en ordre chronologique

Answer 1

• L’ictère se définit comme étant une coloration jaunâtre de la peau secondaire à l’élévation de la bilirubine sérique.
• Le frein de la langue est atteint en premier, suivi des conjonctives et de la peau.

Question 2

Ictère: Critères labos, symptômes

Answer 2

• La bilirubine sérique doit être concentrée à 50 umol/L afin que l’ictère conjonctival soit visible.
• Symptômes
  
  • Les urines foncées,
  • les selles pâles,
  • le prurit (démangeaison de la peau)
  • et l’altération de l’état général

Question 3

Biliburine: Qu’est-ce que c’est? Production et transformation?

Answer 3

• La bilirubine est un pigment de la bile qui est toxique et qui doit être évacuée du corps.
• Elle est produite et transformée par le foie et elle est excrétée par les voies biliaires.

Question 4

Métabolisme de la bilirubine: quelles sont les phases? décrivez et expliquez-les

Answer 4

• 1. Phase pré-hépatique (bilirubine non conjuguée)
  
  • Hémoglobine ⇢ hème ⇢ biliverdine⇢ bilirubine non conjuguée (libre).
  • La dégradation de l’hémoglobine dans le système réticulo-endothélial de la rate et du foie produit de la biliverdine (hémoglobine à laquelle on a enlevé le fer et la globine).
  • La biliverdine devient de la bilirubine non conjuguée (appelée également de la bilirubine libre).
  • La bilirubine non conjuguée est insoluble dans l’eau et elle est presque totalement liée à l’albumine qui permet son transport plasmatique.
    
    • Conséquemment, il n’y a pas de bilirubine non conjuguée dans l’urine, car l’albumine ne traverse pas la barrière glomérulaire.
  • Concentration de la bilirubine non conjuguée ­ si : hémolyse intravasculaire ou extravasculaire
• 2. Phase hépatique
  
  • Captation : la bilirubine non conjuguée parvient à l’hépatocyte par voie sanguine. Il y a entrée dans l’hépatocyte via la membrane sinusoïdale.
  • Liaison : La bilirubine se lie à des protéines (ex : glutathions-S- transférase) pour cheminer vers le réticulum endoplasmique.
  • Conjugaison : L’enzyme glucoronyl-transférase crée de la bilirubine conjuguée en l’associant à l’acide glucuronique.
    
    • Cela fait en sorte que la bilirubine devient soluble et elle peut être excrétée dans la bile!
  • Excrétion : un transporteur actif (MRP2) excrète la bilirubine conjuguée par le pôle biliaire vers le canalicule biliaire.
• 3. Phase post-hépatique (bilirubine conjuguée)
  
  • Une fois excrétée, la bilirubine conjuguée circule des canalicules/ductules biliaires vers à les voies biliaires intra-hépatiques à voies biliaires extrahépatiques à duodénum à selles

Question 5

Facteurs qui augmentent la bilirubine non conjuguée: Quels sont-ils? Explication?

Answer 5

• 1. Augmentation de la production
  
  • a. Hémolyse intravasculaire (hémoglobinopathies)
  • b. Hémolyse extravasculaire (résorption d’hématomes)
• 2. Diminution de la conjugaison
  
  • a. Réduction/absence de l’activité de la glucoronyl transférase
    
    • i. Syndrome de Gilbert: condition bénigne qui ne signe pas de maladie hépatique. L’ictère survient lorsque ces gens sont soumis à un stress (ex : fatigue, stress, jeûne, infection).
    • ii. Crigler-Najar: 2 sous-types, l’un peut se traiter, mais pas l’autre (diagnostic dès la naissance).
  • b. Réduction de la capacité de captation/conjugaison (ex : certains médicaments)
  • c. Immaturité de la glucoronyl transférase (ex : ictère néonatal)

Question 6

Facteurs qui augmentent la bilirubine conjuguée: Quels sont-ils? Décrivez et expliquez-les

Answer 6

• 1. Maladie hépatique
  
  • Elle empêche le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte
    
    • a. Hépatite
    • b. Cirrhose
• 2. Diminution de l’excrétion
  
  • a. Syndrome de Dubin-Jonhson (défaut expression MRP2, le transporteur)
  • b. Syndrome de Rotor
• 3. Obstruction des voies biliaires
  
  • a. Obstructions des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques
    
    • i. Calcul/lithiase
    • ii. Sténose inflammatoire (ex : cholangite sclérosante primitive, cholangite à IgG4 etc.)
    • iii. Sténose néoplasique (ex : cholangiocarcinome)
    • iv. Ampullome (tumeur de l’ampoule de Vater)
  • b. Obstruction extrinsèque
    
    • i. Cancer du pancréas, œdème important sur le pancréas (ex : pancréatite aiguë, pancréatite auto-immune)
    • ii. Ganglion ou adénopathie (ex : lymphome ou ADNP d’une autre néoplasie)
    • iii. Adénocarcinome du duodénum

Question 7

Ictère : stratégie diagnostique et thérapeutique - SCHÉMA

Answer 7

Question 8

Investigation de l’ictère: Étapes et explication de ces étapes

Answer 8

• 1. Bilan hépatique complet (tests hépatiques)
  
  • -voir la signification de ces tests à la page suivante-
  • Bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée
  • AST/ALT
  • Phosphatase alcaline
  • GGT
  • INR
  • Albumine
  • Glycémie et lactates au besoin
• 2. Éliminer la présence d’hémolyse
  
  • Lorsque la bilirubine non conjuguée est augmentée
    
    • LDH, haptoglobine, recherche de schistocytes, test de Coombs, consultation en hématologie
• 3. Évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires
  
  • Lorsque la bilirubine conjuguée est augmentée
    
    • Objectiver l’obstruction grâce à des tests d’imagerie
    • Échographie, TDM +/- IRM des voie biliaires (MRCP) ou écho-endoscopie
• 4. Bilan d’hépatopathie complet
  
  • Lorsque suspicion d’une maladie hépatique
    
    • Consulter le bilan complet à a page suivante.
• 5. Biopsie hépatique (au besoin)

Question 9

Test à faire pour: Hépatite B chronique

Answer 9

• AgHBs,
• Anti-HBs,
• Anti-HBc

Question 10

Test à faire pour: Hépatite C chronique

Answer 10

• Anti-VHC

Question 11

Test à faire pour: Hépatite chronique auto-immune

Answer 11

• ANA,
• Anti-muscle-lisse,
• Anti-LKM,
• Électrophorèse des protéines sériques,
• IgG

Question 12

Test à faire pour: Cirrhose biliaire primitive

Answer 12

• Anticorps anti-mitochondrie
• IgM

Question 13

Test à faire pour: Maladie de Wilson

Answer 13

• Céruloplasmine

Question 14

Test à faire pour: Hémochromatose

Answer 14

• Bilan martial (ferritine, Fer sérique, saturation du fer)

Question 15

Test à faire pour: Déficit en alpha-1-antitrypsine

Answer 15

• Dosage de l’alpha-1-antitrypsine

Question 16

Test à faire pour: NASH/NAFLD

Answer 16

• Glycémie,
• HbA1c,
• Bilan lipidique complet (au besoin : test de tolérance au glucose, insulinémie à jeun)

Question 17

Test à faire pour: Maladie cœliaque

Answer 17

• (ne donne pas de maladie hépatique chronique mais peut expliquer une ALT élevée)
• Anticorps anti-transglutaminases et IgA

Question 18

Bilan d’hépatopathie complet

Answer 18

Question 19

Interprétation des tests hépatiques: Que faire en présence d’une anomalie des enzymes hépatiques lors d’une visite en bureau de médecine familiale?

Answer 19

• Si l’élévation est < 2-3 fois la normale, que le patient est asymptomatique, qu’il n’a pas de maladie hépatique connue et que la fonction hépatique est normale, on fait un contrôle 3 mois plus tard.
• Si les anomalies persistent :
  
  • Investiguer quel est le pattern principal (cytolyse, cholestase, bilan mixte) / La fonction hépatique est-elle altérée?
  • Faire bilan d’hépatopathie chronique complet à la recherche d’une étiologie.
  • Faire imagerie hépatique (écho du foie, TDM hépatique 4 phases, IRM hépatique, +/- MRCP si cholestase inexpliquée).

Question 20

Utilité: Bilan hépatique complet

Answer 20

• Un bilan hépatique complet permet d’objectiver l’élévation de plusieurs paramètres.
• En fonction de ceux qui sont cliniquement élevés, il est possible d’orienter l’étiologie de l’ictère vers une cytolyse, une cholestase et/ou un défaut de la fonction hépatique

Question 21

Bilan hépatique: Éléments du bilan hépatique qui seront anormaux si cytolyse

Answer 21

• AST/ALT
• Bilirubine

Question 22

Bilan hépatique: Éléments du bilan hépatique qui seront anormaux si cholestase

Answer 22

• PAL (phosphastase alcaline)
• GGT

Question 23

Bilan hépatique: Éléments du bilan hépatique qui seront anormaux si dysfonction hépatique

Answer 23

• INR
• Albumine
• Bilirubine
• Glycémie
• Lactate

Question 24

Interprétation des tests hépatiques: Cytolyse - anomalies au bilan hépatique, cause, lien entre anomalies et cause, exemples

Answer 24

• Élévation AST-ALT +/- bilirubine
• La cytolyse peut être secondaire à une inflammation des hépatocytes ou des lobules hépatiques.
• Nécrose/inflammation = libération de AST/ALT
• Ex : hépatites aiguës et chroniques, cirrhose

Question 25

Causes d’élévation chronique des transaminases

Answer 25

Question 26

Interprétation des tests hépatiques: Cholestase - anomalies au bilan hépatique, cause, lien entre anomalies et cause, exemples, exceptions

Answer 26

• Phosphatase alcaline, GGT, et +/- bilirubine
• La cholestase peut être secondaire à une atteinte inflammatoire des cholangiocytes ou des voies biliaires.
• Elle peut être intra-extra-hépatique (ex : CSP, CBP, médicaments) ou extrahépatique.
• ATTENTION : ­ phosphatase alcaline sans ­GGT signe une élévation d’origine non hépatique, car les os, les reins, les cellules intestinales et le placenta en sécrètent aussi (ex : croissance, grossesse, maladie de Paget).

Question 27

Interprétation des tests hépatiques: Test de la fonction hépatique / IH - anomalies au bilan hépatique, cause, exceptions

Answer 27

• Bilirubine
• Albumine
• INR
• Glycémie
• Lactates/Acidose lactique
• Encéphalopathie hépatique (EH)
• ***ATTENTION, ce n’est pas parce que les AST/ALT ou la phosphatase alcaline sont élevées qu’il y a une atteinte de la fonction hépatique, car ces dernières ne sont pas dans les critères d’évaluation.***

Question 28

Autres pathologies entrainant des anomalies aux tests hépatiques: Quelles sont ces pathos? Quelles sont ces anomalies?

Answer 28

• Maladie cœliaque (­AST/ALT)
• Maladie de la thyroïde (­AST/ALT)
• Maladie musculaire (­ AST, CK, aldolase)
• Maladie de Cushing et maladie d’Addison
• Macroenzyme