Complicações Agudas DM Flashcards
Fisiopatologia da cetoacidose diabética
Células beta não produzem insulina → redução da captação de glicose pelos tecidos periféricos → tecidos entendem que está faltando glicose → aumento da gliconeogênese (glicogenólise e lipólise) por aumento dos contrarreguladores (glucagon, cortisol, catecolaminas e GH)
Hiperglicemia → diurese osmótica → desidratação
Níveis dos triglicérides na cetoacidose diabética
ALTÍSSIMOS
Formação dos corpos cetônicos na cetoacidose diabética
Grande quantidade de ácidos graxos no fígado SEM INSULINA → corpos cetônicos → fonte alternativa de energia para o cérebro
Principais corpos cetônicos na CAD
Beta-hidroxibutirato (maior quantidade)
Ácido acetoacético
Acetona
Fisiopatologia do estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)
Hiperglicemia → aumento dos hormônios contrarreguladores → gliconeogênese hepática
Déficit insulínico não é absoluto → supressão da formação de corpos cetônicos
Hiperglicemia → diurese osmótica → desidratação
Fatores relacionados ao EHH
DM2
Pacientes mais velhos
Pouco acesso a líquidos
Gatilho: INFECÇÕES, isquemia, intoxicações, inflamação, pancreatite
Fatores relacionados à CAD
DM1
Mais jovens
Má aderência
DM2 insulinopênico ou estresse metabólico
Gatilho: INFECÇÕES, isquemia, intoxicações, inflamação, pancreatite
Pode haver leucocitose sem infecção
Pode haver aumento de amilase e lipase sem pancreatite
Tríade da CAD
Glicemia ≥ 250
Cetonemia (≥ 3,0 mmol/L) ou cetonúria significativa (≥ 2+)
Acidose metabólica (pH ≤ 7,3 e/ou bicarbonato sérico < 18)
Tríade do EHH
Glicemia > 600
Hiperosmolaridade sérica (> 320 mOsm/kg)
Ausência de cetoacidose
CAD com glicemia normal
Gravidez
Glifozinas (inibidor de SGLT-2)
Inanição
Fórmula da osmolaridade sérica
Osmolaridade sérica = 2 x Na + glicemia/18
Sintomas relacionados à presença de cetoácidos
Hálito cetônico Cefaleia Náuseas e vômitos Dor abdominal Respiração de Kussmaul (rápida e profunda)
Manifestações clínicas da CAD e do EHH
Hiperglicemia → diurese osmótica → DESIDRATAÇÃO
Distúrbios eletrolíticos
EEH: sede + rebaixamento do nível de consciência
Poliúria, polidipsia e perda de peso
Avaliação laboratorial nas emergências hiperglicêmicas
K, P e Mg podem estar altos ou normais → na REALIDADE, estão BAIXOS
Sódio nas emergências hiperglicêmicas
CAD: normal, baixo ou elevado
EHH: hipernatremia (desidratação intensa)
CALCULAR SÓDIO CORRIGIDO
Fórmula do sódio corrigido
Sódio corrigido = sódio medido + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
Cetoacidose leve
pH arterial: 7,3 - 7,25
HCO3: 18 - 15
Estado mental: alerta
Cetoacidose moderada
pH arterial: 7,24 - 7,0
HCO3: < 15 - 10
Estado mental: sonolento
Cetoacidose grave
UM CRITÉRIO já classifica como grave pH arterial: < 7,0 HCO3: < 10 Estado mental: estupor ou coma EHH é SEMPRE grave
Manifestação eletrocardiográfica mais precoce devido baixa concentração intracelular de potássio que ocorre na CAD
Ondas T apiculadas
potássio sérico alto devido shift do potássio intra para extracelular
Fórmula para cálculo do ânion gap
AG = Na (medido) - (Cl + HCO3)
Ânion gap na CAD
Valores maiores que 12 (referência 8-12 mmol/L)
Cetoácidos: ânions não medidos na fórmula
Exame sumário de urina normal exclui CAD?
NÃO
Beta-hidroxibutirato, principal cetoânion, não é detectado na urina
3 pilares do tratamento das emergências hiperglicêmicas
V. volume (hidratação)
I. insulina
P. potássio
Primeira conduta na suspeita de emergências hiperglicêmicas
HIDRATAÇÃO
Hidratação nas emergências hiperglicêmicas
SF 0,9% 10-20 ml/kg em 1 hora
Após 1 hora de hidratação nas emergências hiperglicêmicas
Continua desidratado: SF 1 L/h
Choque cardiogênico/edema agudo de pulmão: monitorização hemodinâmica
Euvolêmico: AGORA AVALIA SÓDIO
Avaliação do sódio após estabilização hemodinâmica nas emergências hiperglicêmicas
Sódio corrigido ≥ 135: NaCl 0,45% 250-500 ml/h
Sódio corrigido < 135: NaCl 0,9% 250-500 ml/h
Por que devemos evitar o SF 0,9% quando o sódio está maior que 135 mEq/L na CAD?
Pelo risco de acidose hiperclorêmica
Primeiro cuidado antes de iniciar insulina nas emergências hiperglicêmicas
DOSAR POTÁSSIO
Potássio no tratamento das emergências hiperglicêmicas
K > 5,2: liberado para fazer insulina
K 3,3 - 5,2: 20-30 mEq potássio/L no soro de manutenção, só depois fazer insulina
K < 3,3: parar/não iniciar insulina, repor 10-20 mEq/kg/h de potássio
Esquema de insulina no tratamento das emergências hiperglicêmicas
INICIAR INSULINA
Insulina Regular 0,14 UI/kg/h
ou
0,1 UI/kg bolus + 0,1 UI/kg/h
Objetivo da insulina no tratamento das emergências hiperglicêmicas
Queda da glicemia entre 50-70 mg/dl/h
Alvo do tratamento das emergências hiperglicêmicas
CAD: 200 mg/dl
EHH: 300 mg/dl
Conduta após atingir alvo do tratamento das emergências hiperglicêmicas
Insulina Regular 0,02-0,05 UI/kg/h + SG5% na infusão
Cuidados durante o tratamento das emergências hiperglicêmicas
Monitorização de glicemia capilar 1/1h
Controle de K + gasometria venosa a cada 2-4 horas
Na, Cl e ânion gap a cada 6 horas
Ureia, Cr, Mg e fósforo a cada 12 horas
Heparina para profilaxia de TEV durante a internação
Conduta de exceção na CAD leve
Análogos rápidos de insulina (Lispro e Aspart) SC
Inicial: 0,2-0,3 UI/kg
Manutenção: 0,1-0,2 UI/kg a cada 1 a 2 horas
Monitorização e reposição de eletrólitos seguem o mesmo protocolo
Reposição de bicarbonato no tratamento das emergências hiperglicêmicas
APENAS se pH < 6,9
100 mmol HCO3 em 400 ml de água destilada + 20 mEq de potássio em 2 horas
Até pH > 7,0
Reposição de fósforo no tratamento das emergências hiperglicêmicas
APENAS se PO4 < 1 mg/dl
20-30 mEq/L de fosfato de potássio podem ser adicionados aos fluidos infundidos
Resolução da CAD
Glicemia < 200 + 2 dos seguintes critérios:
Ânion gap < 12
Bicarbonato > 15
pH > 7,3
Resolução do EHH
Glicemia < 300
Osmolaridade < 315
Recuperação de nível de consciência
Cuidados antes de desligar a bomba de infusão após resolução das emergências hiperglicêmicas
Iniciar insulina SC
Empírica: 0,1-0,2 UI/kg de insulina regular SC
Manter bomba por 30-60 minutos
Liberar dieta oral
Complicações relacionadas à doença nas emergências hiperglicêmicas
Desidratação Distúrbios eletrolíticos Hiperlipidemia Pancreatite Infecções (mucormicose) Fenômenos tromboembólicos
Complicações relacionadas ao tratamento nas emergências hiperglicêmicas
Hipoglicemia
Acidose hiperclorêmica
Edema cerebral
Edema pulmonar
Manifestações clínicas mais precoces do edema cerebral (antes da TC)
Cefaleia Alteração do nível de consciência Bradicardia Aumento da PA Incontinência urinária
Tratamento do edema cerebral
Manitol
NaCl 3%
Definição de hiperglicemia hospitalar
Glicemia > 140 mg/dl
Identificação de paciente com hiperglicemia hospitalar
TODOS os pacientes internados devem fazer glicemia capilar na admissão
Controle glicêmico em pacientes estáveis clinicamente, mas que desenvolveram hiperglicemia hospitalar
Insulinoterapia
Protocolo de hipoglicemia
Suspensão de fármacos antidiabéticos, exceto insulina
Monitorização da glicemia
Protocolo de hipoglicemia
Correção VO 15g de carboidrato
ou
15-20g de glicose EV
Monitorização glicêmica intra-hospitalar segundo dieta
Dieta oral: pré-prandial e às 22h
Jejum/enteral/parenteral: 4/4 ou 6/6h
Alvos glicêmicos do tratamento de hiperglicemia hospitalar em pacientes não críticos
Glicemia pré-prandial < 140
Glicemia em qualquer outro momento: < 180
Evitar hipoglicemia
Controle glicêmico de pacientes críticos
APENAS se glicemia persistentemente ≥ 180
Insulina em bomba de infusão EV
Suspender medicamentos antidiabéticos, exceto insulina
Alvo glicêmico de pacientes críticos
140 a 180 mg/dl
Definição de hipoglicemia
Glicemia < 45 mg/dl (critério absoluto)
ou
Tríade de Whipple
Tríade de Whipple
Critérios de hipoglicemia:
Sinais e sintomas consistentes com hipoglicemia
Glicemia < 55
Resolução dos sintomas após correção da glicemia
Classificação das hipoglicemias
Grau I: 70-55
Grau II: < 54
Grau III: alteração mental com necessidade de ajuda de terceiros
Primeiros sintomas na hipoglicemia
Autonômicos de origem adrenérgica (taquicardia, tremores, ansiedade) e colinérgica (sudorese, sensação de fome, parestesias)
Sintomas neuroglicopênicos na hipoglicemia
Alterações comportamentais Fadiga Confusão mental Convulsão Coma Morte
Tratamento dos primeiros sintomas da hipoglicemia
REGRAS DOS 15
Ingerir 15g de carboidratos simples
Aguardar 15 minutos
Repetir o procedimento se o alvo glicêmico não for atingido
Tratamento da hipoglicemia se paciente confuso ou comatoso, ou internado com recomendação de jejum
30-40 ml de glicose 50% EV
Glicemia capilar após 5 minutos
Acesso venoso imediato indisponível: 1 ampola de glucagon IM ou SC
Principais etiologias das hipoglicemias não relacionadas ao DM: hipoinsulinêmicas
Falência hepática/renal Deficiência hormonal (GH, cortisol, TSH) Álcool Doença grave (sepse) Inanição (neoplasias)
Principais etiologias das hipoglicemias não relacionadas ao DM: hiperinsulinêmicas
Hipoglicemias de jejum:
Insulinoma, hipoglicemia autoimune, anticorpo anti-insulina, anticorpo antirreceptor de insulina, factícia, tumor produtor de IGF-2
Hipoglicemias pós-prandiais:
Hipoglicemia hiperinsulinêmica pancreatogênica não insulinoma (NIPHS), pós-cirurgia gástrica
