College 5 Een patiënt met systemische sclerose – PD Flashcards
Hoe verhouden sclerodermie en systemische sclerose zich tot elkaar?
Sclerodermie soorten:
- gelokaliseerde sclerodermie
- systemische sclerose
Systemische sclerose soorten:
- gelimiteerde systemische sclerose
- diffuse systemische sclerose
Wat zijn de patient kenmerken van SSc?
V:M = 5:1
Vrouwen: vaak op jongere leeftijd
< 25 jr: zeldzaam
Afrikaanse voorouders:
- hogere kans op SSc
- op jongere leeftijd krijgen
- ernstiger beeld
Wat zijn kenmerken van gelimiteerde SSc (LSSc) en diffuse SSc (DSSc)?
LSSc:
- calcinose
- raynaud
- slikproblemen
- gewrichtsklachten
- teleangiectasien
DSSc:
- uitgebreide huidbetrokkenheid: ook de proximale huid
- meer nadruk op long betrokkenheid
Is SSc iets dat vaak voorkomt?
Nee zeldzaam
wat is de vaak voorkomende presentatie van SSc?
- Opgezette huid op gezicht, handen, onderarmen en voeten
- Verlies van functie door de verdikking van de huid (bvb hand niet meer goed dicht kunnen knijpen)
- Artritis of artralgie
- Syndroom van Raynaud: in de kou eerst vasoconstrictie (wit) en hierna blauw (hypoxie), later rood (vasodilatatie)
- Digitale ulcera (toppen)
wat zijn belangrijke symptomen van SSc?
- Raynaudfenomeen: > 95% van de SS patiënten (ook in 15% van de gezonde mensen)
- Digitale ulcera/pitting of verlies van de vingertop –> ischemie, gangreen en auto-amputatie, infecties
- Huid: bijna alle patiënten–> classificatie LSSc en DSSc is op uitgebreidheid van de huid
- Subcutane calcinose: clustering van subcutane depositie van calcium hydroxyapatiet
- Artralgie en myalgie
- Gastro-intestinale manifestaties: ontstekingen, dismotiliteit en fibrose, hypotonie, parese, dismotiliteit, cirrose
- Longen: ILD, PAH –> meest voorkomende doodsoorzaak voor deze patiënten
- Cardiaal: pericarditis, pericardiale effusie, gedilateerde cardiomyopathie en arithmieen
- Renaal: scleroermie renale crisis, nierfalen
- Schildklier fibrose met hypoTh
- Andere AIZ zoals Sjögren, primaire biliaire cirrose
Wat is vaak onderscheidend tussen LSSc en DSSc?
LSSc: distaal van de ellebogen en knien, romp is vrij
DSSc: proximaal van de ellebogen en knieën + romp
Gezicht hoort bij beide!!
Welke drie fases onderscheiden we?
- Puffy vinger fase: inflammatie en oedemen
- Oedemen: non-pitting oedeem van de handen, pruritis, branden pijn en erytheem –> compressie - Fibrotische fase: fibrose en verdikking van de huid –> leerhuid en fibrose van diepere subcutane structuren –> contracturen en verminderde mobiliteit
- Verzachtende fase: soms, jaren na presentatie. De huid is achter, maar subcutane weefsel blijft fibrotisch
wat kunnen gevolgen zij in de longen?
- Primair:
a) Parenchym
- ILD
- Interstitiele pneumonie
- Organiserende pneumonie
- Emfyseem en fibrose
- Diffuse alveolaire schade
b) Vasculair
- PAH
- Occlussieve veneuze ziekte
- Cappilaire hemangiose
- Diffuse alveolaire hemorraghie - Secundair: aspiratie
- Aspiratie bronchiolitis
- Aspiratie pneumonie
- Lipoide pneumonie
- Bronchiolocentrische fibrose
- Neoplasma
- Infectie
- Diafragma zwakte
- Tgv cardiale ziekte
- Medicatie toxiciteit
Hoe verloopt de pathogenese in de longen?
- Macrofagen: productie van ROS –> werkt direct op de fibroblast –> uitscheiden factoren –> meer collageen productie en verminderde degradatie
- ROS zorgen voor de toename van adhesie moleculen –> en er is chemotaxie van T-cellen waarbij goed kunnen blijven hangen
- Auto-Ab productie
- Productie van factoren die zorgen voor fibrobalst proliferatie
Is het erfelijk?
Er is wel familiaire clustering en vaak zijn er ook meerdere AIZ in de familie
Welk AO zetten we in?
- Lab
- bloedbeeld
- nierfunctie: betrokkenheid nieren - CT-thorax: longen
- echo cor;
- hart betrokkenheid met verlitteking of hypertrofie (fibrose van long arterien) - slikonderzoek: fibrose oesophagus waardoor motiliteit problemen kunnen ontstaan
Wat is de diagnostiek?
Als ≥ 9 punten:
- Bilaterale huidverdikking proximaal van de MCP: 9
- Huidverdikking van de vingers
a) Tussen distale en proximale IP-gewrichten: 4
b) Puffy vingers: 2 - Vingertop laesies
a) Pitting scars: 3
b) Ulcera: 2 - Teleanginctasie: 2
- Abnormale nagelbed capillairen: 2
- Raynaud: 3
- Long
a) ILD:
b) PAH: 2 - Positieve SSc-specifieke Ab: anti-centromeer, anti-Scl-70, anti-RNA polymerase III: 3 pt
Welke etiologische factoren spelen mee?
- Genetisch: HLA-genen
- omgevingsfactoren; triggers
- Infectieus: CMV, EBV, parvovirus B19
- Silica stof en andere stoffen
- Bleomycine en cocaine
- Auto-Ab
- Proteolytische enzymen
- Inflammatoire cytokines
wat is de pathogenese?
- Immuun cel activatie: productie van auto-Ab en inflammatie (= auto-immuniteit)
- Endotheel disfunctie: vasculopathie
- Fibrosering: orgaan disfunctie
- Vasculaire schade
- Endotheel actvatie: overexpressie adhesiemoleculen
- Activatie van trombocyten en fibrinolytische cascades
Ook ET-1 release: potente vasoconstrictor, adhesie leukocyten, proliferatie gladde spiercellen en activatie van fibroblasten - Differentiatie van endotheelcellen naar mesenchymcellen met abnormaliteiten
- weefsel hypoxie
Hoe ontstaat vasculopathie?
- Initiele (onbekende) trigger leidt tot endotheel activatie
- Endotheelcel schade (en disfunctie)
–> Toename van: vasoconstrictieve, trombogene, mitogene en pro-inflammatoire factoren
–> Afname van: vasodilaterende, anti-trombogene en anti-mitogene factoren - Disfunctionele angiogenese (toename VEGF, ET-1)
- Verdikking van de tunica intima en media: endotheel proliferatie, intimale fibrose en gladde spiercel hypertrofie
- Toename van intimale fibrose en in situ trombosevorming
A) Vasoconstrictieve complicaties: Raynaud, pulmonale arteriele hypertensie (door vasoconstrictie/fibrosering van longvenen)
B) Vasodilaterende complicaties: teleangiëctastieën, watermeloenmaag
Wat is digitale ulcera? hoe vaak komt het voor? wat is het gevolg?
Wondjes aan de vingertoppen door schade aan de Bv (kan ook bij Raynaud)
Bij 44%
Kenmerk: fors pijnlijk
BH: persisterend, recidiverend en lastig te behandelen want geneest slecht
Gevolgen:
- verlittekening
- infecties
- weefselverlies
- Bij 30% irreversibel weefselverlies met mogelijk amputatie
- verlies van functie
- misvormend
wat is zeer belangrijk bij het ontstaan van vasculopathie?
Schade Bv:
Vrijkomen van endotheline uit endotheelcellen –> tast de endotheelcellen zelf aan
ET-1: belangrijke mediator van vasculopathie
Hoe worden de fibroblasten geactiveerd?
productie van factoren door:
- Epitheelcellen
- Fibroblasten
- Macrofagen
- Neutrofielen
- Zenuwuiteinden
- Eosinogielen
- Mestcellen
- Gladde spiercellen
- Vasculatuur en endotheel
- Lymfocyten
Migratie, differentiatie, proliferatie en ECM-productie door/van fibroblasten –> verlittekening –> weefselschade
Wat gaat er mis in het IS?
Immuunsysteem: immuun disregulatie en inflammatie (humoraal en cellulair)
- T-cellen prominent in weefsel en bloed
- Disbalans Th1 en Th2 cellen –> Th2 dominant –> fibrose (collagen synthese) door inflammatoire cytokines
- Auto-Ab in de meeste patienten
Is immuunsuppressie een goede behandeling voor SSC?
Lijkt weinig te werken
Welke middelen worden aanbevolen?
- MTX
- cyclofosfamide
- HSCT
Welk middelen geven we bij long betrokkenheid en welke bij nier?
Long:
- cyclofosfamide: beperkt effectief
- Imatinib en nintedanib: TKI’s
Nier: antihypertensiva (ACE-remmers) –> controle hypertensie
Zijn er antifibrotische bh?
ZIjn zeer beperkt
Welke middelen geven we niet bij interstitiele fibrose in de long? wat wel?
- CCS
- Azathioprine
- MTX
- Cyclofosfamide
- Anti-TNF-a
WEL:
- nintedanib: lijkt wel iets van fibrose te remmen
- evt MMF
- Of anti-TGF-b: rosiglitazione (vermindert TGF-b geïnduceerd fibroblast proliferatie)
Wat zijn de nieuwste middelen bij SSc?
PPAR-y liganden
- Afname longfibrose
- Afname systemische sclerose
- Afname huid fibrose
Door:
verminderde fibroblast proliferatie, migratie, differentiatie, meer apoptose
Verschillende factoren meer en mindere expressie
PPAR-y heeft een verlaagde expressie in SSc oiv TGF-b!!!
–> met dit middel zorg je er dus voor dat dit stofje meer aanwezig is
wat is het bijwerkingen profiel van de middelen bij SSc?
Cyclofosfamide: ernstige bijwerkingen
MMF: relatief weinig bijwerkingen
Imatinib en nintedanib: relatief weinig bijwerkingen
wat is de prognose van SSc?
- long fibrose geeft slechte prognose
ernstiger bij:
- mannen
- afro-amerikanen
- start op latere leeftijd
Diffuse SSc heeft een slechtere prognose dan gelimiteerde SSc
Wat is kenmerkend voor NSIP?
= niet specifieke interstitiele pneumonie
- intralubulaire opacificaties
- matglas
- perifere distributies
Wat is kenmerkend voor UIP?
= usual interstitiele pneumonie
- honingraad
- intralubulaire opacificaties
- apico-basale gradient
Minder, maar wel ook:
- mat glas
- consolidaties
wat is kenmerkend voor een OP = organiserende pneumonie?
- consolidaties
- matglas
- peri-bronchovasculaire distributies
wat is kenmerkend voor DAD?
= diffuse alveolaire schade
- matglas
- consolidaties
- diffuse distributies
