College 4 Een patiënt met Behcet – PD Flashcards
wat is kenmerkend voor de mensen met behcet?
M:V = 1,2:1
Vaak de eerste symptomen tussen de 20-30 jaar oud
Waar/bij wie komt behcet vooral voor?
Veel bij turken en marrokanen
van Japan tot Oost-europa
China
Egypte
Iran
Europa:
- spanje
- duitsland
- zweden
- Portugal
- UK
USA
Opvallend:
Onder Nederlandse turken komt het ook vele meer voor dan onder nederlanders
- Zeeland: Spanjaarden na 80 jarige oorlog
- Turkse nederlanders
Wat is een predisponerende factor voor Behcet?
HLA-B51: bij 50-80% van de mensen
–> Er zit een genetische predispositie in!!!
Wat zijn de typische kenmerken voor behcet?
- pijnlijke orale aften
- pijnlijke genitale zweren
- pijnlijke pustels
wat voor soort ziekte is behcet?
Vasculitis van de grote en de kleine bloedvaten (alle soorten zijn mogelijk)
Het is auto-inflammatoir met kenmerken van auto-immuniteit (MHC-1 associaties) –> gemixt patroon
Maar vooral INNATE en dus auto-inflammatoir
wat zijn de klachten bij behcet?
- pijnlijke zweertjes mond tot keel
- pijnlijke zweertjes genitaal, liezen of dieper in de schaamstreek
- pijnlijke rode puistjes
- folliculitis
- erythema nodosum
- steriele pustels (vaak op een plek waar er een haard zit)
- artralgie
- uveitis (anterior, posterior of panuveitis) –> kan leiden tot blindheid (geen herstel van oog) –> SNEL NAAR OOGARTS
- koorts
- gewrichtsverlies: minder eten door zweren in de mond
- uretritis
- steriele meningitis
- vaso-occlusie door vasculitis
Welke organen zijn het meest aangetast bij behcet?
- ogen
- huid en mucosa
- genitalen
- tr. digestives: colitis
Welke symptomen komen het vaakst voor?
- orale ulcera: 98% (vaak op plekken waar tanden in aanraking komen met slijmvlies van de mond –> klein trauma met overdreven reactie van het lichaam)
- huidlaesies: 80%
- genitale ulcera: 80%
- gewrichtsklachten: 45%
- neurologische klachten: 5-25%
- oculaire ziekte: 50%
- gastro-intestinaal: 0-25%
- vasculaire klachten: 16%
Minder bekend:
- tromboflebitis
- Arteriële vasculitis
- Trombose
- Meningitis
- CNS-trombose
- Gastro-intestinale ulcera
- Artritis
- Psychiatrische uitingen
- Longbloeding
- Epidydimitis
wat zijn vaker voorkomende problemen arterieel en wat veneus?
Arterieel:
- vasculitis
- pulmonaal vat aneurysma
- aortitis
veneus:
- tromboflebitis
- DVT
- long embolieen
Wat kunnen triggers zijn voor Behcet?
- streptokokken (s. sanguis): verhoogde reactiviteit huid test, Ab vorming, Behcet inductie in muizen, gd T-cellen inductie
- herpes: in laesies, behcet inductie in muizen, geen effect antivirale middelen
- HSP65: stimuleert gd T-cellen van Bechet patienten, formatie anti-HSP65, uveitis in muizen, aanwezig in Behcet laesies
HSP65 eiwit is aanwezig in alle soorten mycobacterien - retinal S-proteine: auto-Ab na uveitis bij behepte, homologie met HLA-B51 en B27 (moleculaire mimicry)
Welke cellen spelen een rol bij behcet en waardoor worden zij geactiveerd?
Factoren:
- Verandert microbioom
- Barrière disfunctie
- Lokale weefsel factoren
- Milieu agens
werken op:
- Neutrofielen
- Monocyten/macrofagen
- Gd-T-cellen
- Innate lymfoïde cellen
- Andere cellen
Gevolg: activatie van APC waarbij HLA-B51 een rol speelt
Wat is de pathogenese van behcet?
- Activatie van APC door triggers zoals: auto-Ag, super-Ag (stafylokok), virale/bacteriële Ag, moleculaire mimicry
- Icm genetische predispositie bvb HLA-B51+
- Activatie van CD4+ cellen –> Th1-cellen/respons en Th-17 respons
- Regulatiestoornissen, productie inflammatoire cytokines
- Stimulatie Macrofagen en neutrofielen (chemotaxie)
- Influx in weefsels wat leidt tot weefselschade, endotheel schade, inflammatie en vasculitis
effecten van CD4+cellen:
- Activatie Th-1 (IL-21)
- Remmen van Tregs (IL-21)
- Activatie Th-17 (IL-21)
- Activatie NK-cellen
- Productie van pro-inflammatoire cytokines: IL-17, IL-8, IL-21, IFN-y, TNF-a
- Remmen van IL-10 productie
Wat zijn de criteria voor diagnose?
Major criteria:
minimaal 3x per jaar orale zweren/aften
Minor criteria:
- Recidiverende ulcera door patiënt of arts waargenomen
- Oogafwijkingen: uveitis, vasculaire chorioretinitis door oogarts bevestigd
- Huidafwijkingen door arts of patiënt waargenomen (erythema nodosum gelijkend, papulopusteuze afwijkingen met pseudo olliculitis met karakteristieke acne-vormige noduli)
- Positieve pathergietest < 24-48h door arts beoordeeld
Diagnose: major criterium + ≥ 2 minor criteria
Sens: 85%
spec: 90%
wat is de pathergie test?
Patherie = een verschijnsel waarbij er na minimaal trauma van de huid of mondslijmvlies een ontstekingsproces in gang wordt gezet.
Bevestigen doordat binnen 24-48h na het prikken met een naald (6 kleine prikjes in onderarm), een steriele pustel, zweer of afte ontstaan van > 2 mm in diameter (die mogelijk weinig tot geen genezingstendens vertoont)
LET OP: is pathognomonisch voor Behcet
wat zijn de eerste stappen in de BH van Behcet?
Stap 1:
Lokaal met steroiden zalf
- orale ulcera
- uveitis
- huidklachten
Stap 2: Colchicine (systemisch) –> werkt goed op de aften (werkt op neutrofielen)
Evt icm NSAID voor atralgie/artritis
Welk middel geven we bij een Behcet geassocieerde uveitis in 2e lijn? Wat is de respons rate?
Mycofenolaat
55-85%
Wat geven we bij mucocutane behcet en artritis?
Dapson
Welke middelen zijn zeer belangrijk in de behandeling van Behcet?
TNF-a remmers!!!
Spiegels van TNF-a zijn verhoogden serum en oogvocht (serum > oogvocht) –> pro-inflammatoir, activatie epitheelcellen en angiogenese
bij:
- uveitis
- colitis ulcera
- CZS-afwijkingen
- ernstige zweren
VOORAL BIJ: refractaire ziektes (uveitis, mucocutaan, artritis, neurologisch)
- Helpt zeer goed tegen visus klachten!!!!
-Blokkeert de ontstekingsreactie - werkt snel en effectief
- kan langdurig gebuikt worden en ook gecombineerd worden
Wat moet je doen voordat je iemand op TNF-a remmers zet?
controleren op TBC want kan opvlamming hiervan krijgen
Wat doet thalidomide? Wanneer geven we het en wanneer NIET?
TNF-a remmer: mRNA degradatie –> IL-18 dat van neutrofiel op T-cel werkt
indicaties:
- lepra
- multipel myeloom
- kaposi sarcoom
- AIZ
Contra-indicaties:
- ZS –> kan de ontwikkeling van de ledematen van de foetus remmen!!!!
wat geven we bij refractaire oculaire Behcet?
IFN-a
Wat is het nieuwste middel voor Behcet en hoe werkt het? Wat is het toekomst beeld?
Apremilast: remt fosfo-di-estarse 4 (PDE-4) in inflammatoire cellen –> downregulatie van inflammatoire respons met afname inflammatoire cytokines (TNF-a, IL-23, IL-17) en stijging anti-inflammatoire cytokines (IL-10()
Toekomst: veel belovend, maar wel veel bijwerkingen
wat geven we bij zeer ernstige verschijnselen?
Inductiebehandeling met hoge dosis prednison –> niet langdurig geven
–> hierna overstappen op steroid sparende middelen
- azathioprine
- cyclosporine
- MTX
- tocilizumab
- retuximab
Wat zijn de bijwerkingen van de behandeling van behcet?
- Colchicine: diarree, verder relatief weinig
- Prednison: infecties, osteoporose, DM, hypertensie
- Dapson: hemolytische anemie, GI-klachten, neuropathie
- Cyclosporine: nierfunctiestoornissen, hypertensie, neuropathie
- MTX: beenmerg suppressie, GI-klachten
anti-TNF-a:
- Infliximab: eczeem, hypertensie, leverenzym afwijkingen, reactivatie TBC
- Adalimuman: eczeem, hypertensie, leverenzym afwijkingen, reactivatie TBC
- Etanercept: reactie op injectieplaats, BLWI
IFN-a: HEEL VEEL bijwerkingen
- systemisch: koorts, myalgie, artralgie, vermoeidheid
- mood
- hematologisch
- Endo: hyper of hypoTh
- derma
- GI
Thalidomide:
- neuropathie
- obstipatie
- teratogeen
- LWI
Apremilast: VEEL bijwerkingen!!!
- diarre
- misselijkheid
- hoofdpijn
- buikpijn
- slaapstoornissen
- vermoeidheid
Bij wie werken de medicijnen vaak beter en bij wie minder?
Bij vrouwen werken ze beter
Bij Mannen dus minder
wat is de prognose van behcet?
- bij mannen vaak ernstiger beloop met meer morbiditeit
- hoe jonger de presentatie hoe ernstiger de klachten vaak zijn en hoe langer deze duren
- beloop van uveitis is ongunstig
Werken cellen zijn zeer belangrijk bij uveitis?
Tregs –> als deze overheersen krijg je dit waarschijnlijk niet
Welke cytokines zijn zeer belangrijk bij Behcet?
- TNF-a
- IFN-y
- IL-18
Er worden op de buik van een patient grote collateralen en varicees gezien. Waarvan kan dit een teken zijn?
Vena cava superior syndroom met afsluiting (langzaam) van de vaten waardoor collateralen worden gevormd
