College 4 Een patiënt met Behcet – PD Flashcards
wat is kenmerkend voor de mensen met behcet?
M:V = 1,2:1
Vaak de eerste symptomen tussen de 20-30 jaar oud
Waar/bij wie komt behcet vooral voor?
Veel bij turken en marrokanen
van Japan tot Oost-europa
China
Egypte
Iran
Europa:
- spanje
- duitsland
- zweden
- Portugal
- UK
USA
Opvallend:
Onder Nederlandse turken komt het ook vele meer voor dan onder nederlanders
- Zeeland: Spanjaarden na 80 jarige oorlog
- Turkse nederlanders
Wat is een predisponerende factor voor Behcet?
HLA-B51: bij 50-80% van de mensen
–> Er zit een genetische predispositie in!!!
Wat zijn de typische kenmerken voor behcet?
- pijnlijke orale aften
- pijnlijke genitale zweren
- pijnlijke pustels
wat voor soort ziekte is behcet?
Vasculitis van de grote en de kleine bloedvaten (alle soorten zijn mogelijk)
Het is auto-inflammatoir met kenmerken van auto-immuniteit (MHC-1 associaties) –> gemixt patroon
Maar vooral INNATE en dus auto-inflammatoir
wat zijn de klachten bij behcet?
- pijnlijke zweertjes mond tot keel
- pijnlijke zweertjes genitaal, liezen of dieper in de schaamstreek
- pijnlijke rode puistjes
- folliculitis
- erythema nodosum
- steriele pustels (vaak op een plek waar er een haard zit)
- artralgie
- uveitis (anterior, posterior of panuveitis) –> kan leiden tot blindheid (geen herstel van oog) –> SNEL NAAR OOGARTS
- koorts
- gewrichtsverlies: minder eten door zweren in de mond
- uretritis
- steriele meningitis
- vaso-occlusie door vasculitis
Welke organen zijn het meest aangetast bij behcet?
- ogen
- huid en mucosa
- genitalen
- tr. digestives: colitis
Welke symptomen komen het vaakst voor?
- orale ulcera: 98% (vaak op plekken waar tanden in aanraking komen met slijmvlies van de mond –> klein trauma met overdreven reactie van het lichaam)
- huidlaesies: 80%
- genitale ulcera: 80%
- gewrichtsklachten: 45%
- neurologische klachten: 5-25%
- oculaire ziekte: 50%
- gastro-intestinaal: 0-25%
- vasculaire klachten: 16%
Minder bekend:
- tromboflebitis
- Arteriële vasculitis
- Trombose
- Meningitis
- CNS-trombose
- Gastro-intestinale ulcera
- Artritis
- Psychiatrische uitingen
- Longbloeding
- Epidydimitis
wat zijn vaker voorkomende problemen arterieel en wat veneus?
Arterieel:
- vasculitis
- pulmonaal vat aneurysma
- aortitis
veneus:
- tromboflebitis
- DVT
- long embolieen
Wat kunnen triggers zijn voor Behcet?
- streptokokken (s. sanguis): verhoogde reactiviteit huid test, Ab vorming, Behcet inductie in muizen, gd T-cellen inductie
- herpes: in laesies, behcet inductie in muizen, geen effect antivirale middelen
- HSP65: stimuleert gd T-cellen van Bechet patienten, formatie anti-HSP65, uveitis in muizen, aanwezig in Behcet laesies
HSP65 eiwit is aanwezig in alle soorten mycobacterien - retinal S-proteine: auto-Ab na uveitis bij behepte, homologie met HLA-B51 en B27 (moleculaire mimicry)
Welke cellen spelen een rol bij behcet en waardoor worden zij geactiveerd?
Factoren:
- Verandert microbioom
- Barrière disfunctie
- Lokale weefsel factoren
- Milieu agens
werken op:
- Neutrofielen
- Monocyten/macrofagen
- Gd-T-cellen
- Innate lymfoïde cellen
- Andere cellen
Gevolg: activatie van APC waarbij HLA-B51 een rol speelt
Wat is de pathogenese van behcet?
- Activatie van APC door triggers zoals: auto-Ag, super-Ag (stafylokok), virale/bacteriële Ag, moleculaire mimicry
- Icm genetische predispositie bvb HLA-B51+
- Activatie van CD4+ cellen –> Th1-cellen/respons en Th-17 respons
- Regulatiestoornissen, productie inflammatoire cytokines
- Stimulatie Macrofagen en neutrofielen (chemotaxie)
- Influx in weefsels wat leidt tot weefselschade, endotheel schade, inflammatie en vasculitis
effecten van CD4+cellen:
- Activatie Th-1 (IL-21)
- Remmen van Tregs (IL-21)
- Activatie Th-17 (IL-21)
- Activatie NK-cellen
- Productie van pro-inflammatoire cytokines: IL-17, IL-8, IL-21, IFN-y, TNF-a
- Remmen van IL-10 productie
Wat zijn de criteria voor diagnose?
Major criteria:
minimaal 3x per jaar orale zweren/aften
Minor criteria:
- Recidiverende ulcera door patiënt of arts waargenomen
- Oogafwijkingen: uveitis, vasculaire chorioretinitis door oogarts bevestigd
- Huidafwijkingen door arts of patiënt waargenomen (erythema nodosum gelijkend, papulopusteuze afwijkingen met pseudo olliculitis met karakteristieke acne-vormige noduli)
- Positieve pathergietest < 24-48h door arts beoordeeld
Diagnose: major criterium + ≥ 2 minor criteria
Sens: 85%
spec: 90%
wat is de pathergie test?
Patherie = een verschijnsel waarbij er na minimaal trauma van de huid of mondslijmvlies een ontstekingsproces in gang wordt gezet.
Bevestigen doordat binnen 24-48h na het prikken met een naald (6 kleine prikjes in onderarm), een steriele pustel, zweer of afte ontstaan van > 2 mm in diameter (die mogelijk weinig tot geen genezingstendens vertoont)
LET OP: is pathognomonisch voor Behcet
wat zijn de eerste stappen in de BH van Behcet?
Stap 1:
Lokaal met steroiden zalf
- orale ulcera
- uveitis
- huidklachten
Stap 2: Colchicine (systemisch) –> werkt goed op de aften (werkt op neutrofielen)
Evt icm NSAID voor atralgie/artritis
Welk middel geven we bij een Behcet geassocieerde uveitis in 2e lijn? Wat is de respons rate?
Mycofenolaat
55-85%
Wat geven we bij mucocutane behcet en artritis?
Dapson
Welke middelen zijn zeer belangrijk in de behandeling van Behcet?
TNF-a remmers!!!
Spiegels van TNF-a zijn verhoogden serum en oogvocht (serum > oogvocht) –> pro-inflammatoir, activatie epitheelcellen en angiogenese
bij:
- uveitis
- colitis ulcera
- CZS-afwijkingen
- ernstige zweren
VOORAL BIJ: refractaire ziektes (uveitis, mucocutaan, artritis, neurologisch)
- Helpt zeer goed tegen visus klachten!!!!
-Blokkeert de ontstekingsreactie - werkt snel en effectief
- kan langdurig gebuikt worden en ook gecombineerd worden
Wat moet je doen voordat je iemand op TNF-a remmers zet?
controleren op TBC want kan opvlamming hiervan krijgen
Wat doet thalidomide? Wanneer geven we het en wanneer NIET?
TNF-a remmer: mRNA degradatie –> IL-18 dat van neutrofiel op T-cel werkt
indicaties:
- lepra
- multipel myeloom
- kaposi sarcoom
- AIZ
Contra-indicaties:
- ZS –> kan de ontwikkeling van de ledematen van de foetus remmen!!!!
wat geven we bij refractaire oculaire Behcet?
IFN-a
Wat is het nieuwste middel voor Behcet en hoe werkt het? Wat is het toekomst beeld?
Apremilast: remt fosfo-di-estarse 4 (PDE-4) in inflammatoire cellen –> downregulatie van inflammatoire respons met afname inflammatoire cytokines (TNF-a, IL-23, IL-17) en stijging anti-inflammatoire cytokines (IL-10()
Toekomst: veel belovend, maar wel veel bijwerkingen
wat geven we bij zeer ernstige verschijnselen?
Inductiebehandeling met hoge dosis prednison –> niet langdurig geven
–> hierna overstappen op steroid sparende middelen
- azathioprine
- cyclosporine
- MTX
- tocilizumab
- retuximab
Wat zijn de bijwerkingen van de behandeling van behcet?
- Colchicine: diarree, verder relatief weinig
- Prednison: infecties, osteoporose, DM, hypertensie
- Dapson: hemolytische anemie, GI-klachten, neuropathie
- Cyclosporine: nierfunctiestoornissen, hypertensie, neuropathie
- MTX: beenmerg suppressie, GI-klachten
anti-TNF-a:
- Infliximab: eczeem, hypertensie, leverenzym afwijkingen, reactivatie TBC
- Adalimuman: eczeem, hypertensie, leverenzym afwijkingen, reactivatie TBC
- Etanercept: reactie op injectieplaats, BLWI
IFN-a: HEEL VEEL bijwerkingen
- systemisch: koorts, myalgie, artralgie, vermoeidheid
- mood
- hematologisch
- Endo: hyper of hypoTh
- derma
- GI
Thalidomide:
- neuropathie
- obstipatie
- teratogeen
- LWI
Apremilast: VEEL bijwerkingen!!!
- diarre
- misselijkheid
- hoofdpijn
- buikpijn
- slaapstoornissen
- vermoeidheid
