CM8 - Pharmaco de la douleur aigue Flashcards
Quelle est la liste de prescriptions standardisées en perhospit de chir ambulatoire ?
- Naproxen 500mg PO 30min en prémédication
- Anesthésie locale ou bloc régional
- Douleur postop sévère : fentanyl 25mcg iv
- Douleur postop légère : acétaminophène ou acétaminophène + codéine 30mg PO
- No/Vo : dimenhydrinate (gravol) 25-50mg iv ou granisetron 1mg iv
Quelles sont les conséquences d’une analgésie inadéquate en per-op ?
- Séjour à salle de réveil augmenté
- Séjour augmenté à l’unité de chir
- Délai augmenté du congé
- Augm. du nb d’admissions non anticipées
- Agm. d’incidence de névralgies post-op
- Augm. du nb de consultations chez MDF
- Augm. du délai de retour aux fonctions quotidiennes normales
- Dim. de la satisfaction des patients
Quels sont les critères Dx de dlr chronique post-chirurgicale ?
- Dlr directement liée à procédure chirurgicale
- Dont la durée > 2mois (pas toujours avec caractéristique de dlr neuropathique [hyperalgésie, allodynie])
- Autres causes de dlr doivent être éliminées
- Dlr n’a pas de lien avec dlr pré-existante avant la chx
*Incidence générale estimée à 20-50%
Quelle est l’ordre décroissant de prévalence des opérations chx desquelles se présentent la dlr chronique post-chir ?
- Post-amputation
- Post-thoracotomie
- Post-cure de hernie inguinale
- Post-CCK
- Post-mastectomie, arthroplastie de la hanche
- Arthroplastie du genou
- Césarienne
Sur une échelle de 0 à 10, comment définit-on la dlr légère, modérée et sévère ?
1-3 : dlr légère
4-6 : dlr modérée
7-10 : dlr sévère
Quelle est la voie pathophysio de la dlr nociceptive ?
- Transduction : traumatisme -> 1er neurone de la voie nociceptive va à la moelle via fibres A-delta et C
- Modulation : arrivée du signal transduit dans axones des racines dorsales ad corne dorsale de la moelle et 1er contact synaptique
- Transmission : signal transmis au faisceau spinothalamique, puis via bulbe et hypothalamus
- Perception : 2e contact synaptique au thalamusm, signal transmis au syst. limbique et vers cortex somatosensoriel primaire
Concernant les fibres A-delta :
a. Calibre/diamètre ?
b. Myélinisée ?
c. Vitesse de conduction ?
d. Activée par quel stimulus ?
e. Transmet quel type de signal ?
a. Gros calibre
b. Myélinisée
c. Intermédiaire
d. Activée par stimulations nocives
e. Transmet dlr primaire vive
Concernant les fibres C :
a. Calibre/diamètre ?
b. Myélinisée ?
c. Vitesse de conduction ?
d. Activée par quel stimulus ?
e. Transmet quel type de signal ?
a. Petit calibre
b. Non myélinisée
c. Lente
d. Activée par stimulations nocives
e. Responsable de la dlr secondaire sourde
Quelles modalités d’analgésie s’appliquent à la PERCEPTION ?
- Opioïdes
- Tramadol
- alpha2-agoniste (clonidine, etc.)
- ADTC, ISRS, IRSN
Quelles modalités d’analgésie s’appliquent à la TRANSMISSION ?
- Anesthésistes locaux
- Rachianesthésie, péridurale, bloc
Quelles modalités d’analgésie s’appliquent à la MODULATION ?
- Opioïdes
- Tramadol
- AINS, Coxib
- Acétaminophène
- Anticonvulsivant (ex : gabapentin)
- Antagoniste NMDA : kétamine, méthadone, etc.
Quelles modalités d’analgésie s’appliquent à la TRANSDUCTION ?
- Opioïdes
- Tramadol
- AINS, coxib
- Crème anesthésique
Nommer les opioïdes par ordre décroissant d’incidence d’effets secondaires GI associés.
Morphine > hydromorphone > fentanyl
Quel analgésique prescrire en présence de douleur légère ?
- Acétaminophène
- AINS
- Inh COX2 (ex : celecoxib)
Quel analgésique prescrire en présence de douleur modérée ?
- Codéine +/- acétaminophène
- Tramadol +/- acétaminophène
- Buprénorphine
- Tapentadol
Quel analgésique prescrire en présence de douleur intense/sévère ?
- Tapentadol
- Morphine
- Oxycodone
- Hydromorphone
- Fentanyl
- Méthadone
Quels sont les mécanismes d’action proposés de l’acétaminophène ?
- Inh de la libération des prostaglandines E2 au CNS (inh COX3 central)
- Activation des voies sérotoninergiques inhibitrices descendantes
- Augmentation de l’intervention du système cannabinoïde endogène
- Antagoniste des récepteurs NMDA ou de la substance P (action faible)
Quels sont les différents produits dérivés du métabolisme de l’acétaminophène ?
- Forme sulfatée (35%)
- Glucuronide (55-60%)
- NAPQI conjugué au glutathion ou acide mercapturique (non toxique)
- NAPQI libre (toxique, nécrose hépatique)
L’acétaminophène est-elle métabolisée majoritairement par le foie ?
Oui, à 85-90%
Par cytochrome P450 : CYP1A2, CYP2E1, CYP3A4
*5% est excrétée par les reins
Concernant la pharmacocinétique de l’acétaminophène PO :
a. Temps avant le pic d’effet maximum ?
b. Présence de l’effet de 1er passage hépatique ?
a. 30-45min
b. Peu de “first pass” hépatique
Concernant la pharmacocinétique de l’acétaminophène intrarectale :
a. Temps avant le pic d’effet maximum ?
b. Présence de l’effet de 1er passage hépatique ?
a. 2-3h
b.
- Partie proximale du rectum : drainée par veines hémorroïdales sup -> veine mésentérique inf -> veine porte -> foie (first-pass)
- Partie distale du rectum : drainée par veines hémorroïdales inf -> VCI (pas de first-pass)
V ou F : l’hépatoxicité à l’acétaminophène a été rapportée comme survenant qu’une fois les doses thérapeutiques dépassées
Faux : présence d’hépatotoxicité possible même en doses thérapeutiques (augm. transitoire d’AST, ALT, bili)
Quels sont les facteurs de risque d’hépatotoxicité associée à l’acétaminophène ?
- ROH
- Atteinte cardiaque
- Atteinte rénale
- Atteinte hépatique
- MPOC
- Personnes âgées
- Polypharmacie
- Attention au : Coumadin, état de jeune prolongé, mauvais régime alimentaire
Quelles sont les indications pour les dosages d’acétaminophène recommandés suivants :
a. 4g/jour < 10jrs
b. 3.2g/jour
c. 2.6g/jour
d. 2.0g/jour
a. Patients en santé, bien nourris
b. Usage de longue durée, patients en santé
c. Usage de longue durée, patients à risque
d. Patient anticoagulé avec Warfarine
Quelle est la posologie pour :
a. Acétaminophène IR dose unique
b. Acétaminophène IR doses répétées
c. Acétaminophène PO
a. 40mg/kg
b. 20mg/kg
c. 1000mg PO q6h (max 4g/24h) ou 15mg/kg PO q6h (max 65mg/kg/24h)
Concernant la COX-1 :
a. Exprimée de façon …
b. Rôles physiologiques ?
a. Constitutive
b. Synthétise des prostanoïdes qui régulent l’homéostasie pour :
- Muqueuse gastrique
- Reins
- Plaquettes
- Endothélium vasculaire
Concernant la COX-2 :
a. Exprimée de façon …
b. Rôles physiologiques ?
a. Inductible (mais constitutive dans cerveau et reins)
b. Synthétise des prostanoïdes qui régulent :
- Inflammation
- Douleur
- Fièvre
Quels sont les facteurs de risque associés à des complications GI hautes avec les AINS ?
- Âge > 60-75 ans
- Hx de Sx GI hauts
- Hx d’ulcère peptique
- Hx de saignement GI
- Hautes doses d’AINS
- Multiples AINS
- Usage conco de faible dose d’ASA
- Usage conco d’anticoag
- Usage conco de cortico
- Usage conco d’ISRS
- Présence d’H. pylori
Quels sont les effets secondaires des AINS traditionnels ?
- Toxicité rénale sévère
- Rétention hydro-sodée : peut augm. CHF et/ou HTA
- HyperK
- IRA
- Effet plafond
- Risque saignement GI élevé chez pts âgés > 60a avec prise conco d’ASA et d’ISRS (de l’ordre de 3-4% par année)
- Risque bronchospasme chez asthmatiques (ASA peuvent aussi précipiter un bronchospasme) via voie des leucotriènes/lipooxygénase
Quelle est la pathophysio de l’ulcère induit par AINS ?
- Effets médiés par blocage de prostaglandine :
- Dim. mucine
- Dim. surface active des phospholipides
- Dim. sécrétion HCO3
- Dim. prolif. mucosale - Effets directs de lésion par AINS sur épithélium -> érosion -> ulcère
- Lésion microvasculaire -> expression augm. des molécules d’adhésion -> adhérence neutrophiles -> stase -> ischémie microvasculaire -> formation de radicaux libres -> ulcères
Quelles sont les indications/C-I pour les AINS et coxib selon la fonction rénale ?
- ClCr > 70ml/min : AINS et coxib OK
- ClCr < 30ml/min : pas d’AINS ni de Coxib
- ClCr entre 30-70ml/min : AINS et coxib possibles, mais seulement sous supervision stricte (rééval après 1 semaine et après 1 mois)
Quels sont les rôles des prostaglandines spécifiques au rein ?
PGE2 :
- Dim. la réabsorption du Na+ dans la branche ascendante de Henle
PGI2 :
- Stimule libération de rénine
- Augm. sécrétion d’aldostérone
- Augm. sécrétion de K+ dans partie distale du néphron
- Vasodilatation : augm. filtration glomérulaire et le débit sanguin rénal
Concernant le kétorolac :
a. Classe de Rx ?
b. Posologie ?
c. Effets secondaires ?
d. Bénéfices ?
a. AINS
b.
- 30mg q6h iv/im (max 120mg/jr) pour durée de 5 jrs
- 60mg/jour si âge > 65a ou poids < 50kg
c. Effets secondaires typiques des AINS, effets augm. si haute dose, durée > 5jrs ou âge > 65a ou IRC
d. Résultats significatifs seulement si kétorolac à 60mg, diminue de 2pts la douleur (échelle 0-10) précoce, dim. conso d’opioïdes
Les inhibiteurs sélectifs de COX2 causent-ils les mêmes effets secondaires que les AINS traditionnels ?
- Réduction significative des complications GI
- Agrégation plaquettaire intacte
- Pas de risque hémorragique à dose supra-thérapeutique ad 800mg
- Possibilité de provoquer toxicité rénale sévère
- Risque thrombotique/coronarien ? RR = 1
- Pas de précipitation de bronchospasme chez les asthmatiques
Décrire la cascade métabolique de l’acide arachidonique.
- Acide arachidonique -> PGH2 via COX1/COX2
- PGH2 -> prostanoïdes via la prostanoïde synthase
Concernant la prostanoïde thromboxane A2, quels sont ses effets physiologiques ?
- Agrégation plaquettaire
- Vasoconstriction
Concernant la prostanoïde PGD2, quels sont ses effets physiologiques ?
- Cycle éveil/sommeil
- Douleur