CM6 - Anticoagulants et hypolipémiants Flashcards
Concernant le Warfarin :
a. Mécanisme d’action ?
b. Indications ?
a. Antagoniste de la vitamine K oxyde réductase (VKOR)
b. FA, maladies thromboemboliques veineuses/artérielles
Quelles sont les protéines de coagulation dépendantes à la vitamine K ?
- Facteurs X, IX, VII, II (surtout II)
- Prot. C et prot. S
Concernant la pharmacocinétique du Warfarin :
a. Biodisponibilité : haute ou basse ?
b. Tmax ?
c. Demi-vie ?
d. Métabolisé par ?
a. Haute
b. 90min
c. 29h pour l’énantiomère S
d. CYP450 2C9
Y a-t-il des interactions génétiques avec le Warfarin ?
- Mutations du gène codant pour CYP450 2C9 : 2-4% métabolisateurs lents (surtout Caucasiens)
- Mutations gène VKOR : environ 1/3 patients + sensibles, surtout Asiatiques
Quel(s) Rx inhibent l’ABSORPTION de la Warfarin ?
Cholestyramine
Quel(s) Rx modifient le MÉTABOLISME de la Warfarin ?
- Rx qui diminuent métabolisme : métronidazole, TMP-SMX
- Qui l’augm. : rifampin, carbamazépine
Quel(s) Rx diminuent l’ABSORPTION de la vitamine K ?
Tous les antibios qui affectent la flore intestinale produisant normalement la vit. K
Les Rx cardiovasc suivants augm. ou dim. l’effet/synergie du Warfarin :
- Amiodarone
- Diltiazem (Tiazac)
- Anticoagulants
- Antiplaquettaires
- Questran (Olestyr)
- Amiodarone +
- Diltiazem +
- Anticoagulants+
- Antiplaquettaires +
- Questran -
Les antibios suivants augm. ou dim. l’effet/synergie du Warfarin :
- Quinolones
- Métronidazole
- Rifampin
- Macrolides
- Quinolones +
- Métronidazole +
- Rifampin - (induction 3A4, 2C9)
- Macrolides +
Les analgésiques/anti-inflammatoires suivants augm. ou dim. l’effet/synergie du Warfarin :
- AINS
- Azathioprine
- AINS +
- Azathioprine -
Les agents SNC suivants augm. ou dim. l’effet/synergie du Warfarin :
- Alcool (si cirrhose conco)
- Phénytoïne
- Citalopram
- Carbamazépine
- Alcool (si cirrhose conco) +
- Phénytoïne -
- Citalopram +
- Carbamazépine - (via induction 3A4, 2C9)
Les agents GI/aliments suivants augm. ou dim. l’effet/synergie du Warfarin :
- Aliments riches en vit. K
- Huile de poisson
- Pamplemousse
- Aliments riches en vit. K -
- Huile de poisson +
- Pamplemousse +
Nommer quelques aliments contenant de la vit. K
- Broco
- Choux bruxelles
- Choucroute
- Laitue
- Cresson
- Épinards
- Fenouil
- Foie
- Abats
- Chou rouge
- Chou fleur
- Asperge
- Concombre + peau
- Poireaux
- Haricots
- Pois
a. Quelle est la demie-vie du facteur II ?
b. Combien de temps prend l’efficacité antithrombotique d’un anti-vit. K avant de s’installer ?
a. 60-72 h
b. 5-6j. C’est pourquoi nécessité de débuter un anticoagulant à action immédiate durant permiers jours (ex : HBPM)
L’efficacité antithrombotique est mesurée à l’aide de quel test ?
INR
a. Quels facteurs de coag influencent l’INR ?
b. L’augm. de l’INR durant les 2-4 premiers jours de tx reflète la diminution de quel facteur de coag surtout ?
c. Quel est l’INR visé en tx antithrombotique ?
a. II, VII, X
b. Surtout le facteur VII, qui a la + courte demi-vie
c. INR entre 2-3
Quels sont les effets secondaires du Warfarin ?
- Saignements
- Effet pro-coagulant avec nécrose cutanée et gangrène périphérique : à cause baisse rapide prot. C/S en début de tx
- Calciphylaxie : nécrose cutanée due à une calcification et thrombose artériolaire chez patients qui prennent Warfarin X 2ans
De quels facteurs dépend le taux de saignements sous coumadin ?
- INR (surtout si > 5.0)
- Âge et comorbidités
- Saignements antérieurs
- Cotraitements : AAS, antiplaquettaires, AINS
- Abus d’alcool
- Temps depuis début tx
Un patient sous Coumadin par prévention de maladies thromboemboliques a plusieurs facteurs de risque de saignements. Devrait-on substituer le Coumadin par l’AAS ?
Pas nécessairement car selon l’étude Hansen et al. (2010), le taux annuel de saignement sous Warfarin et sous AAS est relativement similaire (3.9 vs 3.7 %)
Quels sont les facteurs de risque de saignement des patients avec FA sous coumadin (score HAS BLED) ?
- HTA
- Insuff. rénale
- Insuff. hépatique
- ATCD de saignements majeurs
- ATCD d’ACV
- INR labile
- Âge de plus de 65ans
- Excès de ROH : >= 8 conso/semaine
- Utilisation de drogues
Mnémo : HAS BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/ROH)
Concernant la prise de Warfarin et la grossesse :
a. À quel moment de grossesse le Warfarin est-il surtout tératogène ?
b. Le Warfarin se retrouve-t-il dans le lait maternel ?
a. Au 1er trimestre entre 6-12e semaine de grossesse
b. Ne se retrouve pas dans le lait
L’INR revient à des valeurs normales à combien de temps après l’arrêt de Warfarin ?
Environ 5j après arrêt
a. L’administration de vit. K iv 2.5mg permet de renverser l’effet de Warfarin (retour de l’INR aux valeurs N) en combien de temps ?
b. Quel est la complication dangereuse d’administration de vit. K iv ?
a. Environ 48h (selon Crowthers, 2005)
b. Réaction anaphylactoïde
Concernant le plasma frais congelé (pour renverser l’effet de Warfarin) :
a. Contient quels facteurs de coag. ?
b. Volume administré ?
c. Durée d’administration ?
d. Risque de réaction allergique ?
e. Présence d’héparine ?
a. Contient tous les facteurs (mais moins de facteur I)
b. Volume appréciable (15ml/kg)
c. Qques heures
d. Réaction allergique ++
e. Non
Concernant le concentré de complexe prothrombinique (pour renverser l’effet de Warfarin) :
a. Contient quels facteurs de coag. ?
b. Volume administré ?
c. Durée d’administration ?
d. Risque de réaction allergique ?
e. Présence d’héparine ?
f. Contre-indications ?
a. Contient facteurs II, VII, IX et X
b. Petit volume (20-60ml)
c. Qques minutes
d. Moins de réaction allergique
e. Présence d’héparine
f. HIT, CIVD, complications thromboemboliques possibles
Que faut-il fournir comme infos supplémentaires en plus de prescrire le Coumadin au patient ?
- Préciser l’INR cible
- Préciser durée d’anticoag
- Informer le patient des interactions médicamenteuses et alimentaires
- Fournir livret d’informations au patient
- Assurer suivi d’anticoag organisé
- Demander au patient de garder une liste de ses Rx sur lui ou d’acheter un bracelet indiqué “anticoagulation”
Concernant la pharmacocinétique du dabigatran :
a. Mécanisme d’action ?
b. % d’absorption ?
c. Tmax ?
d. Demi-vie ?
e. Élimination rénale ?
f. Métabolisme a/n hépatique ?
a. anti-facteur II
b. 7%
c. Tmax 2h
d. 12-17h
e. 80%
f. Non
Concernant la pharmacocinétique du rivaroxaban :
a. Mécanisme d’action ?
b. % d’absorption ?
c. Tmax ?
d. Demi-vie ?
e. Élimination rénale ?
f. Métabolisme a/n hépatique ?
a. anti-facteur Xa
b. 80-100% (nourr)
c. Tmax 2-3h
d. 7-11h
e. 35%
f. Oui, princip. 3A4
Concernant la pharmacocinétique du apixaban (Eliquis) :
a. Mécanisme d’action ?
b. % d’absorption ?
c. Tmax ?
d. Demi-vie ?
e. Élimination rénale ?
f. Métabolisme a/n hépatique ?
a. anti-Xa
b. 50%
c. Tmax 2-3h
d. 9-14h
e. 27%
f. Oui, princip. 3A4
Concernant la pharmacocinétique du edoxaban (Lixiana) :
a. Mécanisme d’action ?
b. % d’absorption ?
c. Tmax ?
d. Demi-vie ?
e. Élimination rénale ?
f. Métabolisme a/n hépatique ?
a. anti-Xa
b. 62%
c. Tmax 1.5h
d. 10-14h
e. 50%
f. Oui, princip. 3A4
Les AOD sont contre-indiqués/à surveiller si insuff. rénale avec Cl créat. < (a) ml/min, sauf pour l’apixaban et le rivaroxaban qui peuvent tolérer une Cl créat réduite ad (b) ml/min
a. 30 cc/min
b. 15 cc/min
Quelles sont les indications d’utilisation d’AOD ?
- Prévention évènements emboliques chez patients avec FA non valvulaire
- Tx des évènements thromboemboliques veineux (surtout les anti-Xa)
- Tx préventif d’évènements thromboemboliques veineux chez pts ayant subi arthroplastie élective de la hanche/genou (pas l’edoxaban)
- Prévention maladie cardiovasc (rivaroxaban)
Quelles sont les C-I principales aux AOD ? (6)
- Cl créat. de moins de 15/30ml/min ou de plus de 95ml/min pour l’edoxaban
- Présence de prothèses valvulaires cardiaques (risque d’AVC et sgmnt)
- Insuff. hépatique avec coagulopathie ou avec classification Child B ou C (surtout les anti-Xa)
- Femmes enceintes ou qui allaitent
- Pontage gastrique
- Attention avec pts de plus de 120kg (et p-t ceux de moins de 50kg)
Nommer une interaction pharmacocinétique pertinente du dabigatran.
Biodisponibilité modifiée par modulation de la glycoprotéine P (comme kétoconazole ou rifampin, qui inhibent 3A4)
Nommer une interaction pharmacocinétique pertinente du rivaroxaban, apixaban et edoxaban.
Biodisponibilité modifiée par modulateurs du CYP450 3A4 (comme kétoconazole, phénytoïne ou carbamazépine) et de la glycoprotéine P