CM4 - Tx des convulsions, migraine et Alzheimer Flashcards
Quelles sont les grandes catégories étiologiques de convulsion symptomatique ?
- Infection
- Tb métabolique
- Retrait : ROH, benzo
- Vasculaire : lésionelle, hémodynamique
- Toxique
- Traumatique
- Néo
Comment évalue-t-on le risque de récidive de convulsion ?
- Examen neuro aN
- EEG aN
- Convulsion nocturne > diurne
- RIsque sur 2-5 ans : après 1ere (33%), 2e (73%) ou 3e convulsion (76%)
Comment traite-t-on un patient avec syncope convulsive sur HTO sans autres complications ?
On ne traite pas
Comment traite-t-on une convulsion de retrait/sevrage à ROH où le patient a des Sx de tachycardie, HTA, tremblements et fièvre ?
Benzo
Une patiente fait une 2e crise convulsive avec automatismes buccaux, toux, fixeté du regard et crise tonico-clonique généralisée. L’EEG a des ondes lentes intermittentes temporales G. Comment la traite-t-on ?
Selon l’étude SANAD, lamotrigine ou oxcarbazepine ou carbamazepine
Selon l’étude SANAD, quels sont les Rx pour traiter l’épilepsie focale ?
Lamotrigine, oxcarbazépine > carbamazépine > gabapentin, topiramate
Selon l’étude SANAD, quels sont les Rx pour traiter l’épilepsie généralisée ?
Valproate (Divalproex), lamotrigine (Lamictal) > topiramate (Topamax)
Quels sont les facteurs à considérer pour choisir un Rx pour traiter une convulsion ?
- Nombre de prises /j
- Interactions Rx
- Âge
- Genre (grossesse et tératogènes)
- Profil d’effets secondaires : cognitif, réaction hypersensibilité, psy, poids
- Comorbidités : rénales, hépatiques
Quelle est la pathophysiologie de l’épilepsie ?
- Le potentiel d’action dépend des canaux ioniques Na, K, Cl et Ca transmembranaires
- Neurone devient hyperexcitable et va faire une salve de potentiels d’action consécutifs (au lieu d’en faire un à la fois)
- Avec le temps, peut y avoir développement de connexions excitatrices récurrentes via le “sprouting”
L’excitabilité neuronale dépend de quels facteurs intrinsèques ?
- Des molécules qui se fixent aux canaux ioniques pour en modifier l’ouverture/fermeture
- Système glutamatergique excitateur : ouvre canaux Na et dépolarise cell (réc. NMDA et AMPA)
- Système gabaergique inhibiteur : ouvre canaux Cl et hyperpolarise cell
Quel neurotransmetteur est surtout sécrété par :
a. Neurone excitateur à longue fibre ?
b. Interneurone inhibiteur ?
a. Glutamate
b. GABA
La relâche des neurotransmetteurs dépend des canaux …
Calciques
Quels Rx agissent comme antagonistes au récepteur NMDA ? (2)
Mnémo : No More Drugs And Feel Valid!
- Valproate
- Felbamate
Quels Rx agissent comme bloqueur à canaux calciques de type T ? (2)
- Valproate
- Ethosuximide
Quels Rx agissent comme GABAmimétiques sur les interneurones inhibiteurs ? (5)
- Benzo
- BArbituriques
- ViGABAtrin
- TiaGABine
- GABApentin
Quels Rx inhibent les potentiels d’action en inhibant les canaux Na voltage-dépendants ? (3)
- Carbamazépine
- Valproate
- Phénytoïne
Mnémo : Ca-Phé Vanille sans sel (Na) SVP !
Quels Rx inhibent la relâche de glutamate via inhibition canaux Na voltage-dépendants ? (3)
- Phénytoïne
- Lamotrigine
- Phénobarbital
Comment traite-t-on les épilepsies réfractaires ?
- On essaie de varier les mécanismes d’action quand on combine les Rx
- Cela permet aussi de ne pas exacerber les mêmes effets secondaires
La plupart des Rx anti-épileptiques se prennent BID (car demi-vie de 12-20h), sauf pour 4 exceptions (à considérer si inobservance). Quelles sont-elles ?
- Valproate : 2-3 fois/j
- Carbamazépine : TID (sauf si forme CR : BID)
- Gabapentin : TID
- Phénytoïne, phénobarbital : DIE (après qques demi-vies)
Concernant les anti-épileptiques en grossesse, quels sont les Rx plus sécuritaires parmi les suivant :
- Valproate
- Leviteracetam
- Lamotrigine
- Topiramate
- Oxcarbazépine
- Phénytoïne, phénobarbital
Sécuritaires : Leviteracetam, lamotrigine, oxcarbazépine (LOL)
*Prise d’ac. folique pour aider
Nommer 2 effets secondaires communs à l’ensemble des anti-épileptiques.
- Somnolence (sauf lamotrigine)
- Ataxie, tb d’équilibre
Nommer des effets secondaires au anti-épileptiques plus anciens (PB, PHT, VPA, CBZ).
- Pancytopénies
- Hypertrophie gingivale
- Augm. des enzymes hépatiques
- Syndrome allergique sévère (DRESS)
- Augm. risque d’ostéoporose
- Interaction avec contraceptifs oraux
Quelle est la présentation du DRESS ?
Drug-reaction with eosinophilia and systemic symptoms :
- Fièvre
- Éosinophilie, leucocytose, thrombocytopénie
- Augm. enzymes hépatiques
- Rash maculopapulaire -> vésiculaire -> lyse épidermique
- Lymphadénopathie
- Atteintes organiques : reins, poumons, coeur, etc.
- Mortalité 10%
- Éviter CBZ chez les asiatiques car prédisposition
Quels anti-épileptiques peuvent causer siADH avec hypoNa ?
Molécules partageant une structure similaire aux antidépresseurs tricycliques (qui causent eux aussi un siADH) :
- CBZ (tegretol)
- OXZ (trileptal)
Quels anti-épileptiques peuvent causer parkinsonisme, alopécie, tremblement postural ?
VPA
Quels anti-épileptiques peuvent causer ralentissement cognitif, néphrolithiase et perte de poids ?
Topiramate
Mnémo : topiramate ressemble à pirate. Les pirates peuvent être lents, aiment les pierres précieuses et sont maigres car voguent sur la mer pendant des mois
Quels anti-épileptiques peuvent causer prise de poids ?
- VPA
- Gabapentin
- CBZ
Quels anti-épileptiques peuvent causer irritabilité émotionelle, anxiété ?
Leviteracetam (Keppra)
Quelle est la définition d’un status épileptique ?
- Convulsions tonico-cloniques de plus de 5min
- Une 2e convulsion survient avant que le patient ne regagne conscience
- Se répètent cliniquement sur plus de 30min
- Nécessite un tx urgent : voie IV
Quels sont les anti-épileptiques disponibles iv ?
- Phénytoïne
- Valproate (pas dispo partout)
- Phénobarbital
- Locosamide (dispo selon les CH)
- Leviteracetam (dispo selon les CH)
- Midazolam, propofol
Nommer 4 anti-épileptiques qui se lient fortement aux protéines sériques.
Mnémo : All (albumine) Birds Can Vanquish Phenixes
- Phénytoïne
- VPA
- CBZ
- Benzo
Quels sont les critères diagnostiques d’une migraine sans aura ?
A. 5 épisodes correspondant aux critères B-D
B. Durée 4-72h
C. Céphalée comporte au moins 2 caractéristiques de : unilatérale, pulsatile, aggravée par exercice, intensité modérée-sévère
D. Céphalée s’accompagne d’au moins un de : No/Vo, sono/photophobie
E. Pas de meilleur Dx
Quels sont les critères Dx d’une migraine avec aura ?
A. Au moins 2 épisodes comportant les critères B-C.
B. Au moins 1 Sx entièrement réversible : sensitif, visuel, moteur, langagier, tronc cérébral, rétinien
C. Comportant au moins 2 caractéristiques : s’installe sur + de 5min OU au moins 2 Sx qui succèdent; chaque Sx de l’aura dure 5-60min; Sx unilat.; l’aura est suivi d’une céphalée en-dedans de 60min
D. Pas de meilleur Dx alternatif ou d’AIT
Replacer les phases cliniques de la migraine en ordre chrono :
- Céphalée
- Vulnérabilité
- Prodrome
- Aura
- Post-drome
- Initiation de l’attaque
- Vulnérabilité
- Initiation de l’attaque
- Prodrome
- Aura
- Céphalée
- Post-drome
Quelle est la pathophysio derrière l’aura ?
- Onde de dépolarisation se propage à 3mm/min via tissu glial
- Le Ca intracell augm. et affecte la vascularisation
- Libère sur son passage en extracell : NO, ac. arachidonique, protons, potassium
Quelle est la pathophysio derrière la migraine ?
- Métalloprotéases sont activées, ce qui apporte chgmnt à la BBB
- Nocicepteurs méningés activés
- Dégranulation des mastocytes
- Réflexe trigéminovasculaire activé -> libération CGRP, substance P, neurokinine A
- Dilatation vasculaire avec extravasation de protéines plasmatiques -> inflammation neurogène stérile
- Activation du neurone afférent trigéminé -> dlr pulsatile et aux mvmnts
Quelle est la pathophysio derrière la phase de sensibilisation centrale en migraine ?
- Activation des neurones de 2e ordre trigémino-thalamique et de 3e ordre thalamo-cortical
- Implique une transmission glutamatergique et NO
- Cliniquement : allodynie au scalp, face et cou
Quels sont les facteurs à considérer pour le tx pharmaco de la migraine ?
- Sévérité des crises
- Présence de No/Vo
- Contexte du tx : dans le milieu de vie ? à l’urgence ?
- Facteurs patients-spécifiques : facteur de risque vasculaire, préférence du pt
- Le tx précoce à bonne dose vaut mieux que tx tardif ou à petites doses sériées
Quels sont les Rx pour traiter une crise légère-modérée de la migraine ?
- Acétaminophène
- AINS
- Anti-émétiques
- Rx combinés : Fiorinal, Excedrin (contient AAS)
Quels sont les Rx pour traiter une crise modérée-sévère de migraine ?
- Triptans
- Avec ou sans AINS
- Si No/Vo : route sous-cut ou nasale, comprimé ultrafondant
- Anti-émétiques
Quels sont les Rx pour une migraine en contexte hospitalier ou à l’urgence ?
- Triptans : sumatriptan ou zolmitriptan
- Anti-émétiques : métoclopramide, prochlorperazine ou chlorpromazine
- Dihydroergotamine iv + métoclopramide iv
- AINS : ketorolac
- Dexamethasone
Concernant les anti-émétiques :
a. Quels sont les + efficaces pour la dlr migraineuse ?
b. Leurs effets secondaires ?
a. Prochlorpérazine, chlorpromazine > métoclopramine
b. Akathisie, dystonie, allongement du QT
Nommer 2 alternatives aux triptans.
Dérivés de l’ergot :
- Ergotamine : aussi efficaces que les triptans, mais potentiel d’effets secondaires vasculaires ++, donc bcp d’autres alternatives possibles
- Dihydroergotamine (DHE) : bloqueur alpha-adrénergique (surtout vasoconstricteur), agoniste 5-HT 1b/1d, contre-indiqué si HTA/MCAS/iMAO
Quel est le mécanisme d’action des triptans ? (4)
Agoniste des récepteurs :
- Vasoconsctriction intracrânienne (5-HT1b)
- Inhibition neuronale périphérique (5-HT1d)
- Stimulation présynaptique de la corne dorsale
- Augmente le système descendant inhibiteur de la douleur
*À savoir : les triptans ne provoquent généralement pas de syndrome sérotoninergique
Une patiente hospitalisée a une migraine. Ses migraines durent normalement 24-48h. Quels triptans faudrait-il privilégier ici ?
- Frovatriptan : demi-vie 25h
- Naratriptan : demi-vie 5.0-6.3h
Les autres triptans (Sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan, almotriptan) ont une demi-vie plus courte donc à privilégier chez les migraines “coup de canon”.
Quelles sont les contre-indications “relatives” aux triptans ?
- MCAS ou angine de Prinzmetal
- HTA mal contrôlée
- AVC
- Migraine hémiplégique ou basilaire
Une patiente traitée pour migraines voit ses Sx diminuer depuis le début de la prise de ses Rx. Pourtant, 6 mois plus tard, ses céphalées ne deviennent que partiellement soulagées par ses Rx qu’elle prend assidûment.
a. Que doit-on suspecter ?
b. Quelle est la prise en charge ?
a. Céphalée secondaire à la surutilisation médicamenteuse.
Présentation clinique classique :
- Céphalée >= 15j / mois
- Céphalée épisodique présente au préalable
- Sur-utilisation Rx de traitement aigu pour >= 3 mois (10j/mois si ergots, triptans, opioïdes ou combinaisons; 15j/mois si acétaminophène, ASA ou AINS)
- C’est une complication à suspecter chez tout patient dont la céphalée primaire devient non contrôlée !
b. Cesser abruptement tous les analgésiques et débuter Rx prophylaxique pour la céphalée chronique (amitriptiline 25-50mg hs). Limiter les triptans max 2x/semaine.
Quelles sont les principes (non-pharmaco et pharmaco) du tx prophylaxique des migraines ?
- Faire un calendrier des migraines
- Modifier les HdV (sommeil, repas, exercices)
- Identifier et éviter les facteurs précipitants
- Débuter une prophylaxie et la maintenir pour 4-12 semaines
- Éviter les Rx tératogènes si en âge de procréer
- Tenter une 2e prophylaxie si pas de réponse
- Varier les classes de Rx (anti-HTA, anti-dépresseurs, anti-épileptiques)
Quelles sont les indications du tx prophylaxique pour la migraine ?
- Migraines fréquentes (>= 4/mois) ou prolongée (>= 12h)
- Contre-indication au tx aigu
- Intolérance ou résistance aux tx aigus
- Risque d’abus de Rx
- Migraine menstruelle
Quelles sont les cibles du tx en prophylaxie migraineuse ?
- Diminuer la fréquence, sévérité et durée des crises
- Améliorer la réponse au tx aigu
- Diminuer l’atteinte fonctionnelle
- Prévenir chez les migraineux atypiques (basilaire, hémiplégique, aura prolongée sans céphalée/AVC)
- S’assurer que le patient ne progresse pas vers une migraine chronique
Quelles sont les principales classes de Rx en prophylaxie migraineuse ? (5)
Donner des exemples de Rx par catégorie.
Quel est leur mécanisme d’action ?
Beta bloqueurs : blocage des récepteurs beta-adrénergiques
- Propanolol, timolol, metoprolol
Bloqueur calciques : bloque la relâche de sérotonine, diminue inflammation neurogène et la dépression corticale
- Verapamil, flunarizine
Anti-épileptiques :
- Acide valproique : augmente GABA, diminue inflammation et la transmission nociceptive
- Topiramate : diminue glutamate, bloque anhydrase carbonique
Anti-dépresseurs :
- Amitryptiline : diminue uptake neuronal de sérotonine et NÉ
- Venlafaxine : diminue dépression corticale ?
- Fluoxétine
Inhibiteur du récepteur CGRP : diminue vasodilatation et inflammation neurogène
- Erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab, les gépants (tx aigu et préventif)
Quels sont les effets secondaires des inhibiteurs du CGRP ?
- Réaction cutanée au site d’injection
- Constipation
- Hypertension (erenumab)
Quels sont les 3 inhibiteurs de la cholinestérase dispos au Canada pour le tx de la maladie d’Alzheimer légère-modérée ?
Leur dose minimale efficace ?
Leur voie d’excrétion ?
Nommer quelques interactions médicamenteuses.
Donepézil (Aricept) :
- Dose minimale 5mg DIE
- Excrétion hépatique CYP450
- Interaction : inducteurs P450 (phénytoïne, CBZ, etc.), inhibiteurs P450 (ketoconazole, paroxétine, etc.)
Galantamine :
- Dose minimale 8mg BID ou XR 16mg DIE
- Excrétion hépatique CYP450
- Interaction : inducteurs P450 (phénytoïne, CBZ, etc.), inhibiteurs P450 (ketoconazole, paroxétine, etc.)
Rivastigmine :
- Dose minimale 3mg BID ou patch 5 DIE
- Excrétion par hydrolyse non-hépatique
- Interaction : -
Interactions médicamenteuses communes aux trois : anticholinergiques, agonistes cholinergiques, Rx bradycardisants, AINS, antipsychotiques, etc.
Quelles sont les contre-indications au donépézil, galantamine et rivastigmine ?
C-I relatives communes aux trois :
- Arythmie, bradycardie, syncope ou pré-syncope
- Faire un ECG si présence de ces Sx
- Précautions : vérifier si ATCD ulcères peptiques, asthme, MPOC, convulsions
Galantamine :
- Insuffisance rénale ou hépatique sévère
Rivastigmine :
- Insuffisance hépatique sévère
Quels sont les effets secondaires du donépézil, galantamine et rivastigmine ?
- Crampes musculaires (donépézil, galantamine)
- Troubles du sommeil, cauchemars (donépézil si pris hs)
- Dyspepsie (rivastigmine po»_space; donépézil, galantamine)
- Diarrhée
Comment définit-on la malade d’Alzheimer sévère ?
Stade auquel le patient devient totalement dépendant d’un aidant pour sa survie.
MMSE < 10
Échelle GDS 6-7
Quels sont les principes de tx de la maladie d’Alzheimer sévère ?
- But : améliorer qualité de vie pour patient et aidant, maintenir fonctionnement optimal et procurer confort maximum
- En Alzheimer sévère, patients peuvent être traités avec inhibiteurs cholinestérase, mémantine ou une combinaison des 2. On s’attend à une amélioration modeste de la cognition, fonctionnement et comportement et/ou ralentissement du déclin.
- Le tx avec iChE/mémantine devrait persister jusqu’à ce qu’aucun bénéfice clinique ne puisse être démontré. *Ne pas discontinuer le tx simplement à cause de l’institutionalisation
Quel est le mécanisme d’action de la mémantine ?
Blocage sélectif de l’activation des récepteurs NMDA (bloque le transfert de glutamate)
Concernant la mémantine :
a. Quelles sont les contre-indications absolues ?
b. Les précautions à prendre ?
c. Son métabolisme ?
d. Donner des exemples d’interactions médicamenteuses
a. Insuffisance rénale ou hépatique sévère
b. Problèmes génito-urinaires augmentant le pH urinaire (acidose tubulaire rénale, infx urinaires à proteus), ATCD convulsions/HTA non-maîtrisée/infarctus récent/IC non compensée.
c. Non-hépatique (rénal)
d. Bicarbonate sodium, inhibiteur anhydrase carbonique, amantadine, kétamine, dextrométhorphane, antiacides, anti-H2, etc.
Selon l’hypothèse de la cascade amyloïde en maladie d’Alzheimer, quel est l’ordre chronologique relatif des évènements principaux ad l’apparition de la démence ? (5)
- Déposition beta-amyloïde ~30ans
- Activation microgliale
- Enchevêtrements neurofibrillaires
- Perte neuronale / chgmnts neurochimiques
- Démence
Quels sont les facteurs de risque pour l’Alzheimer ?
- Âge +++
- Génétique +++
- Facteurs de risque cérébrovasculaires +
- Autres maladies cérébrales age-related +
- Réserve cognitive et cérébrale ++
- Facteurs environnementaux ?
Quelles pathos vasculaires peuvent prévenir, lorsque contrôlées, l’incidence d’AVC et autres maladies cérébrovasculaires ?
- Hypertension
- Hyperlipidémie
- FA
- Diabète
- Tabagisme
Sous quelles conditions peut-on stopper le tx de la démence ?
- Le patient/répondant décident de stopper
- Patient refuse Rx
- Patient non compliant au tx au point que l’administration du Rx devient futile et qu’il est impossible d’établir un système d’administration de médication efficace
- Il n’y a pas de réponse à la thérapie à la suite d’un essai honnête
- Les effets secondaires sont intolérables
- Les co-morbidités du patient rendent l’utilisation du Rx soit futile ou trop risquée
- Sx démentiels du patient progressent au point où il n’y a plus de bénéfices escomptés du tx
Quelle est la conduite à tenir à l’arrêt de Rx pour la maladie d’Alzheimer ?
- Patients doivent être surveillés pour voir si survenue de dégradation accélérée des capacités fonctionnelles ou exagération de tb de comportements, on doit considérer reprise du Rx
- Pour éviter syndrome de retrait aux inhibiteurs
- Le MD décide de garder la mémantine mais compte tenu de la survenue d’une insuff rénale significative lors bilan d’admission, diminue la dose de moitié à 5mg bid
