CM4 - Psychopharmacologie [RÉVISÉ] Flashcards
Nommez les différentes classes de psychotropes
Antipsychotiques
Stabilisateurs de l’humeur
Antidépresseurs
Benzodiazépines
Psychostimulants
Inhibiteurs de la cholinestérase/mémantine
Quelles sont les 4 voies de transmission dopaminergique et leur rôle?
- Voie nigostriée : contrôle du mouvement
- Voie mésolimbique : pensées/émotions/perceptions
- Voie mésocorticale : comportement/cognition
- Voie tubéro-infundibulaire : contrôle de la prolactinémie (dopamine inhibe la sécrétion de prolactine)
Quelles voies de transmission dopaminergique sont impliquées dans la schizophrénie?
Mésolimbique
Mésocorticale
Quelles sont les 2 grandes classes d’antipsychotiques?
Typiques et atypiques
Quel est le mécanisme d’action des antipsychotiques typiques?
Blocage des récepteurs dopaminergiques a/n des 4 voies
Quelle voie dopaminergique cherche-t-on principalement à réguler avec les antipsychotiques et dans quel but?
Voie mésolimbique —> effet thérapeutique visé est de diminuer les hyper-perceptions
Quels sont les effets secondaires des antipsychotiques typiques a/n de la voie mésocorticale? tubéro-infundibulaire? nigrostriée?
Mésocorticale : sx négatifs → alogie, avolition, affect plat, retrait social
Tubéro-infundibulaire : prolactinémie augmentée → tr. sexuels, tr. menstruels, infertilité, ostéoporose
Nigostriée : syndrome extrapyramidale, dyskinésie tardive
Quels sont les 3 effets secondaires extra-pyramidaux des antipsychotiques typiques?
Akathisie : inconfort musculaire, besoin de bouger
Parkinsonisme : rigidité, tremblement, bradykinésie
Dystonie : contraction musculaire involontaire, très incofortable (*jeune patient avec 1ère exposition + à risque)
Quels sont les interventions pouvant réduire les symptômes extra-pyramidaux secondaires aux antipsychotiques typiques?
Diminuer la dose
Changer pour un atypique
Anticholinergique (STAT pour dystonie)
Benzo
Beta-bloqueurs (akathisie)
Par quoi est causée la dyskinésie tardive secondaire à la prise d’antipsychotiques typiques? Le traitement pour cela?
- Hypersensibilité des récepteurs causée par leur blocage chronique ⇒ trouble du mouvement choréiforme et involontaire (surtout langue et bouche)
- Tx : diminuer ou arrêt de la médication, changer pour atypique, Nitomane
*NB: un arrêt brusque de l’antipsychotique peut exacerber les symptômes extra-pyramidaux
Autre que les effets extra-pyramidaux, nommez 3 autres effets secondaires possible des antipsychotiques typiques
Effets anticholinergiques : xérostomie, constipation, vision trouble, rétention urinaire, tachycardie, psychose “atropinique”
Effets antihistaminiques : sédation, gain de poids
Effets antiadrénergiques : hypotension orthostatique, troubles sexuels
Vrai ou faux?
Le syndrome neuroleptique malin est une urgence médicale physique.
Vrai!
Quelle est la présentation clinique du syndrome neuroleptique malin?
Dysautonomie : hyperthermie, TA et pouls fluctuants
État mental perturbé : conscience fluctuante, confusion
Trouble du mouvement : rigidité *
CK élevé*, leucocytose
* Ces deux parmètres permettent de distinguer le syndrome neuroleptique du syndrome sérontoninergique
Quel est le traitement du syndrome neuroleptique malin?
Cesser antipsychotique
Tx de support (hydratation, baisser température corporelle)
Soins intensifs
Bromocriptine, dantyolène (antidotes)
Quel est le mécanisme d’action des antipsychotiques atypiques?
Blocage des réceteurs dopaminergiques et sérotoninergiques
- Au niveau mésolimbique : antagonisme dopamine > antagonisme sérotonine
- Sur les autre voies (nigostriée, mésocorticale, tubéro-infundibulaire) : antagonisme sérotonine > antagonisme dopamine
Comme la sérotonine inhibe la dopamine (DA) —> blocage des récepteurs serotoninergiques = moins de sérotonine = plus de dopamine
L’effet net est:
- DA diminuée a/n mésolimbique (effet thérapeutique)
- DA augmentée a/n mésocorticale, nigostriée et tubéro-infundibulaire (diminution des effets secondaires)
Nommer des indications pour les antipsychotiques atypiques.
Plusieurs exemples parmi ceux ci-dessous —> retenir que les atypiques ont des indications beaucoup plus larges que les typiques
Schizophrénie
Trouble bipolaire
Trouble de comportements dans TNC majeur
Dépression majeure
Psychose liée à Parkinson
Troubles du développement
Auto-mutilation/agressivité/impulsivité
Troubles anxieux sévère/réfractaires
TOC sévère/réfractaire
Syndrome Gille-de-la-Tourette/tics
Plusieurs troubles du mouvement
Qu’est-ce que l’Aripiprazole?
Antipsychotique de 3e génération considéré atypique
Agoniste partiel dopaminergique, agoniste 5-HT1a et un peu anti 5-HT2
En gros, il a un effet modulateur plutôt que de faire juste un blocage donc effet plus modulé sur les différentes voie et meilleures tolérance aux effets secondaires
Quels sont les effets secondaires des antipsychotiques atypiques sur les voies dopaminergiques?
Symptômes extra-pyramidaux : profil avantageux vs typiques à dose faible/modérée et profil semblable vs typique à dose élevée
Symptômes négatifs : petite amélioration des sx et des déficits cognitifs
Prolactinémie : moins d’hyperprolactinémie (sauf Risperidone)
En bref, leur profil de tolérabilité nettement meilleur (que les typiques) dans l’ensemble mais surtout à basse dose
Quels sont les effets secondaires des antipsychotiques atypiques autres qu’en lien avec les circuits dopaminergique?
Effets anticholinergiques : surtout clozapine et olanzapine —> somnolence avec toutes les molécules
Effets cardiovasculaire : faible hausse du QT (vrai avec tous les AP), hypotension/HTO
*Effets métaboliques: gain de poids majeur, dyslipidémie, diabète, HTA —> clozapine > olanzapine > rispéridone > quétiapine
Agranulocytose : clozapine surtout, monitoring hebdomadaire (donc clozapine n’est jamais un Mx de 1re ni de 2e intention)
Quelle est l’évaluation requise pré-traitement à faire pour le monitoring métabolique avec antipsychotiques atypiques?
- Histoire personnelle et familiale de diabète, obésité et dyslipidémie
- IMC*
- Mesure de circonférence abdominale, TA, glycémie plasmatique à jeûn, profil lipidique à jeûn*
- Déterminer si obésité, diabète ou dyslipidémie
- Traiter/référer pour des traitements de ces affections
* Ces paramètres sont à monitorer régulièrement après début du Tx
Selon les lignes directrie du guides de pratique de la Canadian Psychiatric Association (CPA), quel est le traitement pharmaco de 1ère ligne de la schizophrénie?
Antipsychotiques atypiques ou typiques
- Personnaliser le choix selon le tableau clinique général
- Dosages inférieurs pour les premiers épisodes psychotiques et chez âge avancé
- Olanzapine = retiré de la 1ère ligne dans certains guides (effets métaboliques +++)
En cas d’échec de traitement de la schizophrénie, que faire?
Essai : 4-6 semaines (ad 8 semaine si réponse partielle)
S’assurer de l’observance, réévaluer le dx
Puis, essai d’un nouvel antipsychotique typique/atypique
Si 2 échecs : considérer la clozapine
Quelle est la durée du traitement pharmaco de la schizophrénie?
Long terme :
18 mois pour premier épisode
2-5 ans et + après autre épisode aigu
NB: Dans un Dx de schizophrénie, le Tx biologique/pharmaco est essentiel et souvent à vie
Nommer 2 stabilisateurs de l’humeur
Lithium
Anticonvulsifiants (acide valproïque et autres)
Quelles sont les principales caractéristiques du lithium en tant que stabilisateurs de l’humeur?
Ion monovalent similaire au Na+
Excrétion rénale
Faible liaison aux protéines plasmatiques
Absorption 1-2 heures : pénètre dans SNC en 1h
1/2 vie de 8-35h, état d’équilibre à 5 jours
Quelles sont les indications thérapeutiques du lithium?
Trouble bipolaire de type 1 et 2 : dépression ET manie, aigue ET maintien
Trouble schizoaffectif type bipolaire : phase dépressive, maniaque, aigue et maintien
Potentialisation antidépresseur
Quels sont les principaux effets secondaires du lithium
Ceux à savoir
SNC : fatigue, somnolence, perte mémoire, tremblement, ralentissement, dysarthrie, ataxie
Thyroïde : goitre, hypothyroïdie, hyperparathyroïde
GI : No/Vo, dlr, diarrhée, gain de poids, goût métallique, soif
Rénaux : polyurie, polydipsie, nycturie, diabète insipide, diminution filtration glomérulaire
Aussi:
CV : bradycardie, changement onde T
Dermato : alopécie, prurit, rash, psoriasis, acné, peau-cheveux secs
Autres : vision embrouillée, amblyopie, troubles sexuels
Quels sont les contre-indications au lithium?
contre-indications relatives: Atteinte cérébrale, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque et autres cardiopathies, âge avancé, conditions augmentant le risque de déshydratation
Attention en grossesse : hausse du risque de malformation cardiaque et suivi spécifique nécessaire
Quelles sont les principales interactions médicamenteuses avec le lithium?
(IMPORTANT)
AINS
Diurétiques et anti-hypertenseurs (IECA/ARA)
Plusieurs antibiotiques
ROH
Comment faire la gestion des effets secondaires du lithium?
En général:
-Diminution des doses ou switch pour autre stabilisateur de l’humeur
Gestion spécifique :
- Tremblements —> réduire dose, viser dose HS ou divisées, augmenter très lentement les doses, utiliser Inderal ou autres beta-bloqueurs, mais anticholinergiques non efficaces
- Hypothyroïdie —> Synthroid
- Gain de poids —> vérifier apport en liquides, la TSH, réduire dose, diète
- Sx digestifs —> prendre avec nourriture, réduire dose
Quels sont les bilans à faire avant le début du traitement de lithium? et pendant?
Au début :
- Examen physique récent
- FSC, fonction rénale (urée, créatinine), Na, K, Cl, Ca total, TSH, analyse d’urine, ECG si >40 ans, b-HCG si pertinent, glycémie à jeun
Pendant :
- Bilans sanguins, signes vitaux
- Lithémie** (très fréquente au début/jusqu’à stabilisation et régulière par la suite—>l’effet thérapeutique en dépend…et les risque d’intox aussi!)
Quelle est la présentation clinique d’une intoxication légère au lithium? Ce serait à quelle dose?
No/Vo, diarrhée, ataxie, tremblement, somnolence, confusion
Pronostic excellent si détecté vite (importance d’informer les patient(e)s)
cesser lithium temporairement
1.5-2.0 mmol/L
Quelle est la présentation clinique d’une intoxication sévère au lithium? à quelle dose?
> 2.0 mmol/L
Hyperréflexie, pouls irrégulier, hypo/hypertenson, ECG aN, convulsion, nécrose tubulaire aigue, coma, mort
Mauvais pronostic si lithémie > 4.0 mmol/L (risque décès ou séquelles multi-organes)
Traitement : diminuer absorption, correction électrolyties, diurèse forcée, dialyse, contrôle des convulsions
Nommer des facteurs de risque pour l’intoxication au lithium et comment peut-on les prévenir?
Facteurs de risque
Histoire d’intoxication
Âge avancé
Usage au long cours
Surdosage
Diète/troubles digestifs
Conditions médicales associées (maladies rénales, cardiaques, cérébrales, hypothyroïdie, athérosclérose, HTA)
Prévention
Bien informer/éduquer les patients et leurs proches sur les risques et les Sx d’intox au lithium
Quel est le mécanisme d’action de l’acide valproïque?
Mécanisme précis inconnu
Augmente l’action inhibitrice du GABA
Nommer des indications thérapeutiques de l’acide valproïque (épival).
Trouble bipolaire
Trouble schizoaffectif type bipolaire
Convulsions et prophylaxie pour convulsions induites par clozapine
Épilepsie
Psychose réfractaiire
Agressivité et troubles de comportement
Quels sont les effets secondaires de l’acide valproïque ?
SNC : somnolence, ralentissement, céphalée, tremblement, confusion liée à build-up d’ammoniac
Gastro-digestifs : No, gain de poids, AST/ALT élevé
Dermato : rash, alopécie
Hémato : thrombocytopénie, anémie macrocytaire
Endocrino : perturbation cycle menstruel, hyperandrogénisme, perturbation bilan lipidique, syndrome ovaires polykystiques
Oculaires : diplopie, nystagmus
** Aussi: effet tératogène +++ si femme enceinte!
Quels sont les bilans à faire lors du traitement à l’acide valproïque?
-Fonction hépatique + FSC en pré-tx, à 1 mois, 3 mois, 12 mois, puis q années
-B-HCG en pré-tx (si femme en âge de procréer)
-Dosage plasmatique —> approx. 5 jours après le début ou suite à changement de dose (comme le lithium)
À quelle dose atteint-on la toxicité de l’acide valproïque? Quelle en est la présentation clinique et le tx?
Dosage N : 350-700 μmol/L
Peut se manifester jusqu’à 18h post-overdose
Somnolence, hypotension, tachy/bradycardie, convulsion, dépression respiratoire, anomalies hémato/métabolique, coma, mort
Tx de support et symptomatique
Quelles sont les contre-indications de l’acide valproïque?
Anomalies hématologiques
Maladies hépatiques
À éviter chez femmes enceintes *** (malformations congénitales, anomalies développementales)
Précautions si ajouté à lamotrigine (interactions)
Quels sont les mécanismes d’action des autres anticonvulsivants? (carbamazépine, lamotrigine, oxcarbamazépine, gapapentin, topiramate)
Ce sont des anticonvulsivants donc agissent sur les voies des acides aminées (Glu/GABA) ou sur les canaux ioniques:
carbamazépine, lamotrigine, oxcarbamazépine : baisse activité glutamate, blocage canaux Na
topiramate : hausse activité GABA, baisse activité glutamate, blocage canaux Na, inhibition anhydrase carbonique
gapapentin : modulation canaux Ca
Quels sont les effets secondaires des autres anticonvulsivants sur ces sytèmes?
SNC : somnolence, tremblements, céphalées, exacerbation sx dépressifs/psychotiques/cognitifs (topiramate)
GI : No/Vo, gain de poids, perte de poids (topiramate), hausse enzymes hépatiques, hépatite (a. valproique)
Dermato : prurit (gabapentin), rash (topiramate, lamotrigine), syndrome Stevens-Johnson (rare mais très gravec-lamotrigine), perte/amincissement cheveux (a. valproique)
Rénaux : néphrolithiase (topiramate), SIADH (carbamazépine)
Cardio : étourdissement, hypo/hypertension (gabapentin), hausse segment PR (lamotrigine)
Hémato : thrombocytopénie, leucopénie, neutropénie (lamotrigine), purpura
Oculaire : diplopie, nystagmus, vision brouillée
