cm4: lombalgie Flashcards
cas clinique #1:
-M. Fernando, ♂ 42 ans, droitier
* Référé MD famille pour lombosciatalgie
* Construction -ébéniste
* AP: -
* Rx:
* AINSx3mois
* Fléxéril PRN (relaxant musculaire)
* Allergie: Ø
douleur présente depuis 9 mois après avoir ramassé des feuilles, douleur lombaire plus à droite qu’à gauche en barre constante
irradiation constante fesse-face latérale cuisse face latérale jambe face dorsale pied droit
7-8/10
paresthésie malléole externe et face dorsal pied droit
douleur augmentée: flexion lombaire, soulever poids lourd, marche/debout stationnaire (tolérance 15 min)
diminue: décubitus dorsal, naprosyn
manoeuvre valsava: positive
difficulté dormir
pas de sx dépressif
pas de trouble sphinctériens et pas de sx systémiques
examen physique: amplitude lombaire limité en flexion à 30 degrés, redressement difficile, flexion latérale droite diminuée/ démarche normale/ amplitude hanches normale/ manoeuvre sacro iliaque négative
examen neuro MI: réflexes normaux, hypoesthésie dessus pied D, faiblesse FD cheville
manœuvre tripode reproduit sciatalgie
douleur L4-L5, L5-S1 pas à droite qu’à gauche, myalgie fessières
1)diagnostic
2)surpris de voir ce patient dans notre bureau?
3)Temps de récupération
4) guérison possible?
5) ce qu’on voit à l’IRM
6) traitement
1)lombosciatalgie territoire L5 droit avec radiculopathie L5 D motrice et sensitive, irration dure mérienne, secondaire hernie discale L4-L5 D
2)non! 37% de prévalence dans population adulte et 60-85% de prévalence à vie
3)6-8 semaines de récupération: 6-7% de chronisication
4) guérison est rare!! condition récidivante
5) hernie discale psoterolat droite avec composante migration antérieure qui entraine un rétrécissement du récessus latéral droit avec contact avec la racine de L5 droite intra thécale/ légère sténose spinales mais pas de sténose foraminale/ légère arthrose facettaire
6)pregabalin, naprosyn avec pantalon/ épidurale transforminale L5 D et blocs facettantes L4-L5 et L5-S1 bilat par la suite, physio et ergo
=faire suivi 8 semaines plus tard
douleur somatique référence vs douleur radiculaire
douleur somatique référée: DOS
douleur radiculaire: FESSE ET JAMBE
douleur radiculaire vs douleur somatique référée: localisation
paresthésie de la face dorsale du pied indique une…
compression radiculaire
très bonne corrélation entre manœuvre de valsava (Demander au patient de forcer comme si allait à la selle) et…
épreuve de la jambe tendue
*exacerbe douleur provoquée par HD, douleur discogénique
manifestations cliniques queue de cheval
paresthésie génitales, anales
troubles moteurs polyradiculopathie avec trouble démarche
troubles sphinctériens
dysfonctionnement sexuelle
présentation aigue!!!
drapeaux rouges au questionnaire à identifier si lombalgie
-personne en haut de 50 ans ou en bas de 18 ans
-cancer (historique de cancer, fatigue, perte de poids, malaise, sueur nocturnes, douleur non soulagée par repos ou modification posture, douleur qui n’a pas changé malgré un rx sur 1 mois)
-fracture (trauma significatif, ostéoporose, corticothérapie)
-infection (fièvre, immunosuppression, HIV)
-douleur associée à une fonction viscérale (anévrisme)
-deficit neuro progressif
-troubles sphinctériens
-suspicion spondylite ankylosante
-abus drogue IV ou ROH
-compensation recherchée
spondyloarthropathie inflammatoire vs mécanique; comment les différencier?
drapeaux jaunes de facteurs de chronicité
quoi regarder à l’examen physique?
observation et démarche
AA lombaire et hanches
forces segmentaires
réflexes
dermatomes
manoeuvres mise en tension: tripode, lasègue, Ély
palpation
L2 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L2-L3
face interne mi cuisse
adducteurs
fléchisseurs et adducteurs hanche
L3 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L3-L4
face interne genou
rotulien
extenseurs genou
L4 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L4-L5
malléole interne
rotulien
extenseurs genou et dorsiflexion cheville
L5 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
L5-S1
espace entre 1er et 2e orteil
semi membraneux
-dorsiflexion et éversion cheville, extension orteils, abducteurs hanche
S1 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)
S1-S2
face latérale pied
achiléen
-flexion plantaire (debout), flexion genou, extenseurs hanche
nommer les manœuvres de mise en tension
douleur radiculaire peuvent être secondaire à?
hernie discale
sténose foraminale/ récessus latéral
sténose spinale
cause la plus fréquente de douleur radiculaire
hernie discale
v ou f: petites hernies sont plus difficiles à traiter?
vrai!!
grosses HD et HD tigrées diminuent de taille spontané vs protrusions chez petites HD continues
HD: changements morphologiques sont observables après combien de temps?
6 mois
-correspondent à évolution clinique favorable
=amélioration de la radiculalgie survient avant changements à l’imagerie (donc faire résonance à chaque année ne vaut pas la peine)
qu’est-ce qu’une sténose foraminale ou récessus latéral
compression du nerf spinal entre son émergence de la dure mère à sa sortie par le trou de conjugaison
causes de sténose foraminale
DIV, ligament jaune, articulation facettaire
claudication neurone sténose spinale arrive chez qui?
PA! en haut de 60 ans - même en haut de 70 ans
particularité importante de la présentation clinique de la claudication neurogène
majorité des patients sont asymptomatiques!!!
évolution naturelle lente
diagnostic clinique d’une sténose spinale lombaire: nommer les 7 critères (donnant une certitude à 80%)
1)douleur fesses/MI à la marche
2)flexion lombaire pour soulager douleur (diminue symptômes car ouvre le canal et donc moins de douleur)
3)soulagement avec panier épicerie/vélo
4)perturbations sensitive/mortice à la marche
5) pouls symétriques/ normaux aux pieds
6) faiblesse MI
7) douleur axiale lombaire
ddx de sténose spinale
claudication vasculaire!!
mais dans ce cas, doit juste être debout et ne doit pas se pencher nécessairement
est-ce que si on voit sténose à l’imagerie veut nécessairement dire que le patient à des sx?
non!!
pas de corrélation entre la sévérité des signes à l’imagerie et sc/fct pt
*scan ou IRM;
diamètre Ap et lat en bas de 10 mm, aire en bas de 70 ou 110
étapes d’investigations (imagerie) d’une douleur radiculaire
1) rx lombaire, dorsal, saciro iliaque… nécessaire si houleuse plus de 3 mois! important éliminer lésion osseuse-trauma, tumeur, infection, inflammation et pré Scan/IRM
2) scan et IRm si douleur chronique et déficit neurologique
3)EMG PRN: si douleur radiculaire
5) scintigraphie osseuse- métastases, fracture (pas pour faire le diagnostic d’une douleur facettaire!!)
côtés positifs d’un scan
-bon pour les conditions dégénératives !
*Bonne visualisation discale
*Appréciation de l’atteinte osseuse/ arthrose facettaire/ostéophytose vertébrale/ spondylolyse et listhésis
*Moins coûteux
*Examen plus rapide
*Plus accessible
coté négatifs scan
radiation
cotés positifs IRM
*Capable d’évaluer l’anatomie discale (déchirure radiaire)
*Meilleure visualisation de HD, sténose foraminale et récessus latéral (distingue mieux la racine du disque)
*Meilleure distinction entre sac thécal et lig jaune dans sténose spinale
*Si suspecte lésion intradurale/intramédullaire *Si suspecte infection vertébrale/queue cheval *Recherche fibrose/ hernie post-opératoire
-pas de radiation
cotes négatifs IRM
plus couteux
moins accessibles
certaines CI comme pacemaker, clips anévrismales
interventions pharmacologique douleur radiculaire
gabapentinoides
SNRI
TCA
traitement non pharmacologique pour lombalgie ou sciatalgie
interventions psychologiques (TBC, relaxation ,mindfulness)
exercices supervisés, controle moteur (stabilisation lombaire)
acupunture
manipulation spinale
massage
yoga et tai chi
réadaptation interdisciplinaire intensive
restauration fonctionnelle- ergothérapie
=peu évidence cliniquement importante entre les différentes interventions efficaces
but des épidurale sous fluoroscopic
diminuer inflammation et ischémie racine nerveuse
type d’épidurale sous fluoroscopic
transforaminale;
distribue corticostéroïdes via le foramen IV, compartment anterolateral de l’espace épidural
caudale;
hiatus sacré, volume le plus important, effet washout cellules inflammatoires, moins efficace (sténose spinale céphalée à L3-L4)
inter laminaire;
moins distribution antérieure, flot ventral, plus affecté par fibrose, hypertrophie ligament jaune, sténose lat.
indications pour faire une chirurgie (disectomie)
syndrome queue de cheval
HD avec déficit neurologique progressif (en bas de 36 h si en haut ne sert à rien)
douleur radiculaire sévère, persistante et rebelle au traitement conservateur
ddx de la lombalgie
mecanique= 97%
viscérale= 2%
non mécanique: 1% ; 0.7= néoplasie, 0.3= inflammatoire (spondyloarthopathie), 0.01% (spondylodiscite)
ddx d’une lombalgie mécanique
douleur discogénique (40%)
douleur origine facettaire (15-40%) = surtout avec âge
douleur sacro iliaque (15%) = surtout avec âge
syndrome de la jonction corso lombaire
sx d’un syndrome facettaire
pas de symptômes dx
peut causer lombalgie, vruralgie, sciatalgie non spécifique
douleur paramédiane lombaire plus probable
aucun signe spécifique
une irritation du rameau dorsal peut causer…
sensibilité de l’articulation facettaire
cordons musculaires paravertébraux, fesses
cellulalgie des dermatomes correspondant
absence de déficit neurologique
comment faire le diagnostic d’un syndrome facettaire
-aucune investigation radio ou médecine nucléaire ne peut confirmer dx
-plus scan lombaire que IRM
mais corrélation clinico radiologique de 50%
qu’est-ce que le blocs branche médiane (BBM)?
test diagnostique qui permet d’identifier la facette comme source de douleur
quelles procédures permettent d’intervenir sur douleurs facettaires
blocs facettaires
thermolésion branches médianes par radiofréquence
douleur sacro iliaque; fréquent?
13-18.5% (!5%)
prévalence augmentée des douleurs sacro iliauqes chez?
femme enceinte
fusion combo sacrée
trauma par cisaillement SI
douleur origine intra articulaire et/ou extra articulaire
nommer les ligaments sacro iliaque
Lig SI interosseux
Lig SI postérieur
Lig SI antérieur
Lig sacroépineux
Lig sacrotubéral
cas typique d’une douleur sacro iliaque
patient a tombé sur une fesse en sortant du travail
-signe de Fortin
symptomes et signes d’une douleur sacro iliaque
topographie rectangulaire
douleur membre inférieur
si combinaison de plus de 4 tests de provocation: augment probabilité
qu’est-ce qui est essentiel pour diagnostiquer douleur sacro iliaque
bloc sacro iliaque; branches latérales
douleur articulaire: bloc IA SI
douleur ligamentaire: bloc dx des branches latérales S1-SS2-S3 et rameau dorsal L5
=taux de succès de 70%
nommer les 3 entités de la douleur discogénique
déchirure annulaire (IDD)
hernie discale
dégénérescence discale (DDD)
comment se fait innervation interne de DIV?
fibres nerveuses DIV dans 1/3 externe de l’as
**EXCEPTION: lors de lésion discale, fissuration cause néo vascularisation et néo innervation discale
manifestations cliniques d’une douleur discogénique
aucun sx ni ss spécifique
douleur lombaire centrale et +- somatique référence
hx de blocage lombaires
douleurs au repos (nociception chimique)
aggravée par mouvement (nociception mécanique)
manoeuvre de Vaslava peut être +
blocage lombaire +/- important, redressement biophysique
pas de signe neuro
MMT négative
traitement d’une douleur discogénique
éliminez autres sources de douleur avant tenter injection intradiscale
injection intradiscale d’ozone
injection intradiscale de PRP
signes et symptômes du syndrome de la jonction dorso lombaire
DX CLINIQUE
lombalgie basse unilatérale
douleur pseudoviscérale (simule douleur rénale, urinaire, intestinale, gynécologique ou testiculaire)
fausse douleur à la hanche (simulant bursotendinopathie trochantérienne)
douleur pubienne
douleur T11-T12, T12-L1
cellulalgi, point, crete, douleur GT, pubis
traitement syndrome de la jonction dorso lombaire
thérapie manuelle
infiltration cortisonée des facettes
si lombalgie chronique quoi donner et quoi ne pas donner comme traitement pharmacologique
- Acétaminophène ?
- AINS; j’évite 65 ans +/CV/GI/AAS
- Tramadol CA → LA
- Inhibiteur recapture sérotonine et NE (Duloxétine)
- Problème de sommeil: Amitryptiline, Trazodone
- Relaxant musculaire (en aigu; rarement en
chronique)
ne pas donner:
* Opiacés… j’évite
* Aucune indication de Prégabaline/Gabapentin
* JAMAIS de benzo ou cortico PO
quoi donner comme traitement non pharmacologique si lombalgie ou sciatalgie
- Interventions psychologiques (TBC, relaxation, midfulness, operant tx)
- Exercices supervisés / exercices de contrôle moteur (stabilisation lombaire)
- Acupunture
- Manipulation spinale
- Massage
- Yoga et Tai Chi
- Réadaptation interdisciplinaire intensive
- Restoration fonctionelle- ergothérapie?
résumé important du questionnaire des lombalgies
