CM19 - Gastro Flashcards
Qu’est-ce qui stimule les cell pariétales à produire davantage d’HCl ?
- Nerf vague (stimulé par vision, odorat) -> Ach -> active les cell G et ECL et cell pariétales
- Cell G -> gastrine
- Cell entérochromaffine-like (ECL) -> histamine
Ces molécules stimulent la cell pariétale
Concernant les antiacides :
a. Formule chimique du tamponnage de l’HCl gastrique ?
b. Nommer des antiacides et leurs effets 2aires.
c. Les classer par ordre d’efficacité.
a. CaCO3 + 2HCl -> CaCl2 + CO2 + H2O
b.
- Aluminium (Amphogel, sucralfate) : constipation
- Mg + Al (diovol, gelusil, maalox) : diarrhée
- Ca (Tums, à base de carbonate de Ca) : milk-alkali syndrome (si > 4g die avec Tums) qui interagit entre Ca alcalin qui empêche son excrétion, donc triade classique de hyperCa, alcalose métabo et IRA +/- confusion
- Ac. alginique (gaviscon+Mg[co], gaviscon+Al[liquide])
c. En terme d’efficacité : Ca > Mg > Al
- À noter que les antiacides permettent une neutralisation rapide, mais brève de l’acidité
** Interaction médicamenteuse en général des antiacides : - Par adsorption/liaison : fer, ATBx (cipro)
- Par ↑pH : diminution de l’absorption de Rx (kétoconazole)
Qu’est-ce que le phénomène post-prandial du liquide acide gastrique ?
- En PP, le liquide intragastrique est +++ acide près de la jonction gastro-oesophagienne
- Le chyme gastrique en-dessous de “l’acid pocket” a un pH gastrique + élevé par effet tampon
- L’acid pocket est donc formé par un mixing incomplet du chyme avec l’acide a/n de l’estomac proximal
- Le fait que le fundus sert surtout à l’accomodation alors que la jonction corps-antre sert surtout à la contraction contribue au phénomène de mixing incomplet
Concernant le sucralfate :
a. Mécanisme d’action ?
b. Bonne absorption ?
a.
- À base d’Al
- Visqueux et adhésif : haute affinité à
la muqueuse endommagée et agit comme barrière physique
- Inhibe l’action de la pepsine
- Augmente la production de mucus via prostaglandines
- Augmente production de bicarbonates
- Absorbe les sels biliaires
b. Faiblement absorbé
Concernant les anti-H2 :
a. Nommer des anti-H2.
b. Formulations dispos ?
c. Mécanisme d’action ?
d. Efficacité pour : ulcère gastrique, ulcère duodénal, RGO ?
e. Interaction médicamenteuses ?
a.
- Ranitidine (Zantac)
- Cimétidine (Tagamet)
- Famotidine (Pepcid)
b. PO ou iv
c. Bloque la production d’histamine par les ECL
d. Efficacité modérée :
- Ulcère gastrique 50%
- Ulcère duodénal 70%
- RGO 50%
e. Métabolisme hépatique cytP450
- Cimétidine avec coumadin, dilantin, valium
*Attention : phénomène de tachyphylaxie
Concernant les IPP :
a. Nommer des exemples de Rx.
b. Mécanisme d’action ?
c. Particularités du dexlansoprazole ?
d. Métabolisme ?
e. Biodisponibilité ?
a.
- Oméprazole (Losec)
- Lansoprazole (Prevacid)
- Pantoprazole (Pantoloc)
- Esoméprazole (Nexium)
- Dexlansoprazole (Dexilant)
- Rabéprazole (Pariet)
b. Se lie au résidu de cystéine de la pompe H+K+ATPase en formant un lien disulfide covalent
c. Dexilant :
- Agit en double libération retardée (pic 1h puis 4-5h à pH différent)
- Pas obliger de le prendre 30-60min AC au 1er repas du matin.
d.
- Métabolisme hépatique 2C19>3A4, sauf pour rabéprazole (majoritairement non enzymatique, 2C19 minime)
- Il existe des profils de métabolisme +/- rapide du 2C19, 60% asiatiques et 30% caucasiens ont une mutation d’une/2 allèles 2C19, et ad 20% caucasiens et 16% asiatiques sont métaboliseurs rapides
- Métaboliseur lent + fréquent chez asiatiques
e.
- La biodispo reste idem au fil du temps pour lanso, rabé et pantoprazole
- Biodispo augmente en fonction du temps pour ésoméprazole (car 2C19 inhibé par métabolite de l’éso)
a. Quels IPP sont indiqués en oesophagite ?
b. Quels IPP sont indiqués en RGO ?
a.
- En général, omé-, lanzo-, rabé- et pantoprazole s’équivalent
- Une étude a démontré que ezoméprazole 40mg > (oméprazole 20mg, lanzoprazole 30mg)
b.
- Ésomé- 20mg, panto- 20mg, rabé- 10 et oméprazole 20mg s’équivalent
Concernant le vonoprazon :
a. Dispo au Canada ?
b. Mécanisme d’action ?
c. Demi-vie ?
d. Métabolisme ?
e. Efficacité ?
a.
- Pas encore dispo au Canada
- Dispo au Japon, 40% des Japonais résistants aux IPP en raison de leur polymorphisme
b.
- Inhibe l’acide médié par pompe H-K-ATPase
c. Plus longue demie-vie que les IPP
d. Non métabolisé par le 2C19 contrairement aux IPP
e.
- 350x plus puissant que le lansoprazole
- Serait + efficace pour oesophagite sévère, RGO, tx Hp résistant à clarithro
- Risque de SIBO comme + puissant sur l’inhibition de l’acide
Concernant la classification de Forrest endoscopique pour un ulcère, quels sont les stades et lesquels doit-on hospitaliser le patient.
- Forrest Ia : saignement actif -> hospitalise
- Forrest Ib : saignotement (oozing) -> hospitalise
- Forrest IIa : vaisseau visible non hémorragique -> hospitalise
- Forrest IIb : caillot adhérent -> normalement on hospitalise
- Forrest III : fond propre -> congé la même journée
Concernant les saignements HDH actifs :
a. Quels sont les stigmates de haut risque de sgnmnt ?
b. Tx de l’ulcère à haut risque de sgmnt ?
c. Tx de l’ulcère avec caillot adhérent (IIb) ?
a.
- Ulcère avec vaisseau visible
- Ulcère avec sgnmnt actif
b. Double tx endoscopique + IPP :
- Bolus 80mg suivi d’une perfusion de 8mg/h (perfusion efficace > bolus intermittent) OU
- Intermittent : bolus 80mg iv puis 40mg bid-qid (iv ou PO) X 72h
- IPP po bid x 2sem puis die (bid > die)
c. Pas de consensus si tx endoscopique selon les études actuelles
Quel est le mécanisme d’action/rôle de l’IPP en saignement de l’ulcère gastrique ?
- Plus le pH est bas, mieux est l’aggrégation plaquettaire
- IPP prévient aussi la récidive hémorragique
a. Comment traite-t-on le RGO classique sans sx d’alarme ? Combien de temps avant de dire que Rx fonctionne ou pas ?
b. Que faire si pas de réponse au tx ?
c. Que faire si bonne réponse au tx ?
a. IPP die X 4-8 semaines
b.
- Augmenter à bid
- OGD recommandée si récidive des Sx après arrêt de l’IPP ou pas de réponse au tx de base
- Faire une pH métrie/impédancemétrie si : sx atypiques (DRS sin pyrosis), pas de prédisposition au RGO (obésité, hernie hiatale), non réponse à un tx standard
- Si RGO persistant : ajout anti-H2 (si sx nocturnes), antiacides à base d’alginate (pour ↓RGO PP), baclofen (si régurgit ou rot), prokinétique (si gastroparésie)
c.
- Tenter de cesser ou diminuer après 8sem si réponse au tx
- RGO non compliqué : IPP PRN vs placebo : 83% vs 56% sans sx
Comment traite-t-on du RGO avec complications (oesophagite érosive ou sténose) ?
- IPP à poursuivre à long terme si patient avec RGO compliqué : oesophagite érosive sévère (grade C ou D), ulcère oesophagien, sténose peptique pour favoriser guérison à court terme
- Contrôler les Sx à long terme
- Prévenir la récidive des complications
Comment traite-t-on le RGO Sx avec Barrett ?
- Continuer IPP long terme
- Efficace pour contrôler les Sx
- Possiblement diminue le risque de progression du barrett comme le RGO Sx est un FdR d’ADNK
Comment traite-t-on le barrett aSx ?
- Évidence faibles : basées sur études épidémio
- Aucune ERC
- Considérer un IPP long terme : pas d’étude comparant IPP die à bid pour prévenir la progression
- Possiblement diminue le risque de progression vers l’ADNK
Comment traite-t-on le RGO avec Sx extra-intestinaux (toux chronique) ?
IPP bid X 8-12sem
À qui s’applique la prophylaxie avec IPP pour prévenir HDH sur ulcère 2aire à AINS/ASA ?
- Selon ERC : ↓risque de 10-15%
- Chez les patients à haut risque : hx d’ulcère compliqué, > 65ans, AINS haute dose, ASA, stéroïdes, anticoagulants conco, (ISRS, bisphosphonates)
- 2 agents antithrombotiques ou plus conco
- ASA + ACO conco
- 2 antiplaquettaires conco
Quelles sont les recommandations concernant la réévaluation périodique de la dose des IPP ?
- Viser dose la + faible. Si prise chronique avec dose BID, vérifier si possible de ↓dose à die
- Peu d’indications nécessitant dose > dose standard sauf en présence de zollinger-ellison ou contexte aigu d’HDH sur ulcère gastrique
- Il est raisonnable de ne pas cesser les IPP en fibrose pulmonaire idiopathique
- La ↓ ou l’arrêt des IPP peut entrainer de l’hypersécrétion acide de rebond (via gastrine) donc diminuer dose progressivement ou cesser
Étant donné que la diminution de l’acidité diminue l’absorption de Ca, Mg et vit. B12, doit-on supplémenter ces patients ?
Non pas nécessairement
Quels sont les effets 2aires des IPP ?
- Gastroentérite bactérienne (salmonelle, campylobacter; similaire avec les anti-H2)
- Colite microscopique
- (démence)
- (ostéoporose, fx hanche)
- (pneumonie)
- (PBS)
- (hypoMg)
- (déficit vit. B12)
- (C. diff)
*Entre parenthèses sont les effets 2aires dont les études les confirmant sont plutôt faibles
Comment traite-t-on l’hélicobacter pylori ?
- Quadrithérapie PBMT X 14jrs :
- IPP bid
- Bismuth
- Métronidazole
- Tétracycline - Tx alternatif initial PAMC :
- IPP
- Amoxil
- Métro
- Clarithro - Trithérapie PAC et PMC (à utiliser seulement si résistance faible à clarithro) :
- PAC : IPP, Amoxil, Clarithro
- PMC : IPP, Métro, Clarithro
*Éviter la trithérapie avec le levofloxacin en initial mais à considérer si échec au tx initial
Quels sont les risques de la quadrithérapie/trithérapie pour le tx d’Hp ?
- Risque de promouvoir une résistance et une dysbiose
- Tx ss amoxil + vonoprazon est meilleur question sécurité et tolérance
Est-ce que l’éradication de Hp peut aider à guérir :
- Ulcère duodénal
- Ulcère gastrique
- Ulcère aux AINS/ASA
- Lymphome MALT
- Dyspepsie non ulcéreuse
- Néo gastrique
- RGO
- Ulcère duodénal : oui
- Ulcère gastrique : possible mais prudence
- Ulcère aux AINS/ASA : oui, prévient
- Lymphome MALT : à stade précoce oui
- Dyspepsie non ulcéreuse : utile, NNT 1/12-15
- Néo gastrique : prévient si ATCDf d’ADNK gastrique
- RGO : non utile
Quel est l’algorithme de prise en charge de la dyspepsie non ulcéreuse ?
- < 60a et Sx d’alarme (perte > 5% poids en 6-12mo, sgmnt GI, Sx d’alarme rapidement progressif, dysphagie, odynophagie, anémie ferriprive inexpliquée, Vo persistant, masse palpable ou ADNP, ATCDf néo gastrique) : OGD
- > = 60a : OGD
Ensuite, traiter si Hp+.
Si inefficace : IPP 4-8sem.
Si inefficace : Tricycliques (élavil) 8-12sem.
Si inefficace : prokinétique 8-12sem.
