CM12 - Cardiologie part 2

Question 1

Quel est le ddx des tachycardies supra-ventriculaires ?

Answer 1

Irrégulier :
- FA ou flutter avec bloc variable
- Tachycardie auriculaire multifocale (TAM)

Régulier :
- Flutter
- Tachycardie auriculaire paroxystique (TAP)
- Réentrée nodale
- Faisceau accessoire : antérograde (WPW) vs rétrograde

Question 2

Un patient se présente à l’urgence avec suspicion de tachycardie supraventriculaire. Quelle peut être la prise en charge investigatrice dans les premières étapes ?

Answer 2

1. Instabilité hémodynamique, TA
2. ECG, (manoeuvre de valsalva, massage carotidien)
3. Est-ce que l’intervalle RP > PR ou vice- versa ?
   Si RP > PR : sous-entend que onde P n’est pas camouflée dans le QRS
   - TAP
   - TAM
   - Faisceau accessoire
   - Réentrée atypique

Si RP < PR : P dans QRS
- Réentrée nodale typique
- Faisceau accessoire

Question 3

Concernant la réentrée nodale :
a. Fréquente chez quelle population ?
b. Particularités de l’onde P ?
c. Particularités de la voie alpha et beta ?
d. Tx de la réentrée nodale ?

Answer 3

a.
- Patients jeunes
- Plusieurs récidives
- Début et fin rapide
b. Onde P rétrograde :
- Forme typique : onde P masquée par QRS
- Forme atypique : onde P suit QRS (RP > PR)
c. La réentrée a besoin de 2 voies :
- Voie lente alpha (période réfractaire courte)
- Voie rapide beta (période réfractaire longue)
d.
- Beosin de briser le cycle en aigu : massage carotidien, valsalva, bloquants du NAV d’abord en iv, puis en PO en maintien (adénosine, BB, BCC, digitale, propafénone, sotalol, amiodarone)
- Tx médical peu efficace à long terme
- Ablation est l’approche de choix (taux de succès 95%, risque de PMP 1%)

Question 4

Concernant l’adénosine :
a. Mécanisme d’action ?
b. Temps de demi-vie ?
c. Effets indésirables ?

Answer 4

a. Nucléoside inhibant l’automaticité sinusale et la conduction du NAV
b. 4-8s
c.
- Dyspnée
- Oppression
- Flushing

Question 5

Quels sont les BB les + couramment utilisés en arythmies ?

Answer 5

• Atenolol (Tenormin)
• Bisoprolol (Monocor)
• Metoprolol (Lopresor)
• Nadolol (Corgard)
• Sotalol (Sotacor)

Question 6

Quels sont les BB…
a. Non-sélectifs, sans ASI ?
b. Non-sélectifs, avec ASI ?
c. Sélectifs, sans ASI ?
d. Sélectifs, avec ASI ?
e. Avec bloc alpha ?

Answer 6

a. Mnémo : les Bébés incapables d’être ASI ne seront pas Sélectionnés et devront apprendre seuls à Nager, Programmer, Sauter et Tirer à l’arc !
- Nadolol
- Propranolol
- Sotalol
- Timolol
b. Pindolol
c. Mnémo : les Bébés Sélectionnés Attendront le Métro sur le Bord pour la prochaine étape.
- Atenolol
- Métoprolol
- Bisoprolol
d. Acebutolol
e. Labetalol, carvédilol

Question 7

Placer les BB suivants par ordre décroissant de biodisponibilité :
- Aténolol
- Bisoprolol
- Carvédilol
- Métoprolol
- Nadolol

Answer 7

Bisoprolol > aténolol > métoprolol > nadolol > carvédilol

Question 8

Quels sont les effets indésirables des BB ?

Answer 8

• SNC : fatigue, insomnie, cauchemar, céphalée, dépression, hallucinations
• GI : dyspepsie, No/Vo, diarrhée, constipation
• Circulation périphérique : détérioration ASO, Raynaud
• CV : inotrope et chronotrope négatif
• Pneumo : bronchospasme
• Endo : masque Sx hypoglycémiques sauf sudation
• Dysfonction sexuelle

Question 9

Lorsqu’on s’apprête à prescrire un BB, quels sont les paramètres à prendre en compte pour le choix du BB ?

Answer 9

• Titration progressive
• Formulation longue durée ou forme retardée privilégiées = prise DIE ou BID
• Doses à cibler selon la réponse clinique et les paramètres (FC, TA)
• Le plus puissant mais non sélectif : nadolol

Question 10

Quels sont les BCC les + couramment utilisés en arythmies ?

Answer 10

• Diltiazem
• Vérapamil

Question 11

Concernant le vérapamil, diltiazem, nifédipine et amlodipine, lesquels sont à privilégier pour :
a. Patient avec IRC ?
b. Début d’action rapide ?
c. Long temps de demi-vie ?

Answer 11

a. Diltiazem (élimination hépatique > rénale) et amlodipine (hépatique) > vérapamil/nifédipine (élimination rénale)
b. Vérapamil/nifédipine/diltiazem (30min) > amlodipine (1h)
c. Amlodipine (30-50h) > vérapamil/nifédipine/diltiazem (3-7h)

Question 12

Quel BCC qui, en plus des effets indésirables communs des BCC, peut mener à de l’hyperplasie gingivale et des palpitations ?

Answer 12

Nifédipine

Question 13

Quel est le tx d’une arythmie avec faisceau accessoire caché (ex : WPW) ?

Answer 13

Tx identique à celui d’une réentrée nodale

Question 14

Concernant le Wolfe-Parkinson-White :
a. Épidémio ?
b. Comment le reconnaître à l’ECG ?
c. Tx ?

Answer 14

a.
- 1% de la population
- ad 30% vont développer de la FA
b.
- À soupçonner si réponse ventriculaire très rapide (> 200batt/min)
- QRS variable à base large en tachycardie
- PR court
- Onde delta
c.
- Pronestyl, amiodarone ou CVE si instabilité hémodynamique
- Si WPW Sx ou profession à risque, l’ablation est l’approche de choix

*Attention de ne pas donner de bloquant du NAV en FA.

Question 15

Comment reconnait-on une tachycardie auriculaire paroxystique à l’ECG ?

Answer 15

• Fréquence auriculaire entre 150-250batt/min
• Intervalle isoélectrique entre les ondes P
• Onde P de morphologie différente que sinus
• aN de la conduction AV, habituellement 2:1

Question 16

Comment reconnait-on la tachycardie auriculaire multifocale à l’ECG ?

Answer 16

• Trois ondes P différentes dans une même dérivation
• Absence d’un foyer dominant
• Intervalles PP, PR et RP variables

Question 17

Comment traite-t-on la TAP/TAM ?

Answer 17

• En diminuant la fréquence, meilleure chance de voir rythme auriculaire sous-jacent
• Tx médical : bloquant du NAV, habituellement 2aire à une autre pathologie (hyperT4, EP, MPOC, pneumonie), antiarrythmique si récidive et idiopathique, ablation possible (taux de succès 80-85%)