CM12 - Cardiologie part 2 Flashcards
Quel est le ddx des tachycardies supra-ventriculaires ?
Irrégulier :
- FA ou flutter avec bloc variable
- Tachycardie auriculaire multifocale (TAM)
Régulier :
- Flutter
- Tachycardie auriculaire paroxystique (TAP)
- Réentrée nodale
- Faisceau accessoire : antérograde (WPW) vs rétrograde
Un patient se présente à l’urgence avec suspicion de tachycardie supraventriculaire. Quelle peut être la prise en charge investigatrice dans les premières étapes ?
- Instabilité hémodynamique, TA
- ECG, (manoeuvre de valsalva, massage carotidien)
- Est-ce que l’intervalle RP > PR ou vice- versa ?
Si RP > PR : sous-entend que onde P n’est pas camouflée dans le QRS
- TAP
- TAM
- Faisceau accessoire
- Réentrée atypique
Si RP < PR : P dans QRS
- Réentrée nodale typique
- Faisceau accessoire
Concernant la réentrée nodale :
a. Fréquente chez quelle population ?
b. Particularités de l’onde P ?
c. Particularités de la voie alpha et beta ?
d. Tx de la réentrée nodale ?
a.
- Patients jeunes
- Plusieurs récidives
- Début et fin rapide
b. Onde P rétrograde :
- Forme typique : onde P masquée par QRS
- Forme atypique : onde P suit QRS (RP > PR)
c. La réentrée a besoin de 2 voies :
- Voie lente alpha (période réfractaire courte)
- Voie rapide beta (période réfractaire longue)
d.
- Beosin de briser le cycle en aigu : massage carotidien, valsalva, bloquants du NAV d’abord en iv, puis en PO en maintien (adénosine, BB, BCC, digitale, propafénone, sotalol, amiodarone)
- Tx médical peu efficace à long terme
- Ablation est l’approche de choix (taux de succès 95%, risque de PMP 1%)
Concernant l’adénosine :
a. Mécanisme d’action ?
b. Temps de demi-vie ?
c. Effets indésirables ?
a. Nucléoside inhibant l’automaticité sinusale et la conduction du NAV
b. 4-8s
c.
- Dyspnée
- Oppression
- Flushing
Quels sont les BB les + couramment utilisés en arythmies ?
- Atenolol (Tenormin)
- Bisoprolol (Monocor)
- Metoprolol (Lopresor)
- Nadolol (Corgard)
- Sotalol (Sotacor)
Quels sont les BB…
a. Non-sélectifs, sans ASI ?
b. Non-sélectifs, avec ASI ?
c. Sélectifs, sans ASI ?
d. Sélectifs, avec ASI ?
e. Avec bloc alpha ?
a. Mnémo : les Bébés incapables d’être ASI ne seront pas Sélectionnés et devront apprendre seuls à Nager, Programmer, Sauter et Tirer à l’arc !
- Nadolol
- Propranolol
- Sotalol
- Timolol
b. Pindolol
c. Mnémo : les Bébés Sélectionnés Attendront le Métro sur le Bord pour la prochaine étape.
- Atenolol
- Métoprolol
- Bisoprolol
d. Acebutolol
e. Labetalol, carvédilol
Placer les BB suivants par ordre décroissant de biodisponibilité :
- Aténolol
- Bisoprolol
- Carvédilol
- Métoprolol
- Nadolol
Bisoprolol > aténolol > métoprolol > nadolol > carvédilol
Quels sont les effets indésirables des BB ?
- SNC : fatigue, insomnie, cauchemar, céphalée, dépression, hallucinations
- GI : dyspepsie, No/Vo, diarrhée, constipation
- Circulation périphérique : détérioration ASO, Raynaud
- CV : inotrope et chronotrope négatif
- Pneumo : bronchospasme
- Endo : masque Sx hypoglycémiques sauf sudation
- Dysfonction sexuelle
Lorsqu’on s’apprête à prescrire un BB, quels sont les paramètres à prendre en compte pour le choix du BB ?
- Titration progressive
- Formulation longue durée ou forme retardée privilégiées = prise DIE ou BID
- Doses à cibler selon la réponse clinique et les paramètres (FC, TA)
- Le plus puissant mais non sélectif : nadolol
Quels sont les BCC les + couramment utilisés en arythmies ?
- Diltiazem
- Vérapamil
Concernant le vérapamil, diltiazem, nifédipine et amlodipine, lesquels sont à privilégier pour :
a. Patient avec IRC ?
b. Début d’action rapide ?
c. Long temps de demi-vie ?
a. Diltiazem (élimination hépatique > rénale) et amlodipine (hépatique) > vérapamil/nifédipine (élimination rénale)
b. Vérapamil/nifédipine/diltiazem (30min) > amlodipine (1h)
c. Amlodipine (30-50h) > vérapamil/nifédipine/diltiazem (3-7h)
Quel BCC qui, en plus des effets indésirables communs des BCC, peut mener à de l’hyperplasie gingivale et des palpitations ?
Nifédipine
Quel est le tx d’une arythmie avec faisceau accessoire caché (ex : WPW) ?
Tx identique à celui d’une réentrée nodale
Concernant le Wolfe-Parkinson-White :
a. Épidémio ?
b. Comment le reconnaître à l’ECG ?
c. Tx ?
a.
- 1% de la population
- ad 30% vont développer de la FA
b.
- À soupçonner si réponse ventriculaire très rapide (> 200batt/min)
- QRS variable à base large en tachycardie
- PR court
- Onde delta
c.
- Pronestyl, amiodarone ou CVE si instabilité hémodynamique
- Si WPW Sx ou profession à risque, l’ablation est l’approche de choix
*Attention de ne pas donner de bloquant du NAV en FA.
Comment reconnait-on une tachycardie auriculaire paroxystique à l’ECG ?
- Fréquence auriculaire entre 150-250batt/min
- Intervalle isoélectrique entre les ondes P
- Onde P de morphologie différente que sinus
- aN de la conduction AV, habituellement 2:1
Comment reconnait-on la tachycardie auriculaire multifocale à l’ECG ?
- Trois ondes P différentes dans une même dérivation
- Absence d’un foyer dominant
- Intervalles PP, PR et RP variables
Comment traite-t-on la TAP/TAM ?
- En diminuant la fréquence, meilleure chance de voir rythme auriculaire sous-jacent
- Tx médical : bloquant du NAV, habituellement 2aire à une autre pathologie (hyperT4, EP, MPOC, pneumonie), antiarrythmique si récidive et idiopathique, ablation possible (taux de succès 80-85%)
Comment reconnait-on la FA à l’ECG ?
- Fréquence oreillettes entre 400-700bpm
- Peut être fine ou grossière (si onde > 0.05-0.1mV = grossière)
- Réponse ventriculaire variable causant l’irrégularité caractéristique du rythme.
- Si > 200bpm, soupçonner faisceau
Concernant les types de FA, définir :
a. Paroxystique
b. Persistante
c. Permanente
a. Durée < 7jrs
b. Durée de >= 7 jrs ou cardioversion
c. Décision de laisser le patient en FA ou échec de la cardioversion
Comment décide-t-on si on veut contrôler la fréquence vs le rythme en FA ?
Maîtrise de la fréquence :
- aSx
- Peu Sx : débuter avec le contrôle de la fréquence puis voir réponse clinique
Maîtrise du rythme :
- Sx++
- RÉcidives multiples
- DÉpression myocardique
Décrire l’approche de la maîtrise de la fréquence en FA.
Si pas de cardiopathie :
- BB : ex métoprolol
- Verapamil > diltiazem (en iv en aigu, puis PO)
- Association d’un autre Rx : ex la digoxine
Si présence de MCAS :
- BB : ex métoprolol
- Verapamil > diltiazem (en iv en aigu, puis PO)
Si IC avec FEVG < 40% :
- BB
- +/- digoxine
Comment traite-t-on la FA :
a. En aigu avec instabilité hémodynamique et ischémie réfractaire ?
b. Si FA < 12h (ou < 24h si CHADS2 = 0) ?
c. Si FA > 12h ?
a. CVE urgente
b.
- Cardioversion chimique : pronestyl iv ou amiodarone iv (si MCAS ou dysfonction VG) ou propafénone/flécainide PO; OU
- CVE
c.
- Anticoagulation pour 3 semaines puis cardioversion OU
- ETO puis cardioversion
Concernant la digitale :
a. Mécanisme d’action ?
b. Temps de demi-vie ?
c. Effets attendus à l’ECG ?
a.
- Inhibiteur de la pompe Na-K-ATPase
- Accumulation du Na intracell -> déplacement du Ca -> augmentation du Ca intracell -> augmentation de la contractilité
- Effet chronotrope nég
- Vagotonique par stimulation du nerf vague
b. 36-48h
c.
- Dépression ST
- Onde T aplatie, biphasique, inversée
- Raccourcissement du QT
- Augmentation des ondes U
Quels sont les signes de toxicité de la digitale ?
- CV : bradycardie, BAV, rythme jonctionnel
- GI : anorexie, No/Vo, dlr abdo, diarrhée
- SNC : somnolence, faiblesse, désorientation, stupeur, coma, agitation, délire, hallucinations, cauchemar, tr visuel
- Endocrinien : gynécomastie (à long terme)
Quels sont les facteurs qui prédisposent à la toxicité de la digitale ?
- Désordres électrolytiques : hypoK, hyperCa, hypoMg
- Âge
- IR
- HypoT4
- Rx associés : amiodarone, propafénone, quinidine, vérapamil, diurétiques non épargneurs de K
Comment traite-t-on la FA sans défaillance cardiaque pour la maîtrise du rythme ?
1.
- Sotalol
- Si pas de MCAS : flécainide ou propafénone
- (drodénarone)
- Si fonctionne pas :
- Amiodarone
- Ablation par cathéter
Comment traite-t-on la FA en défaillance cardiaque en contrôlant le rythme ?
Si FEVG > 40% :
- Amiodarone
- Sotalol
- Si réfractaire : ablation par cathéter
Si FEVG =< 40% :
- Amiodarone
- Si réfractaire : ablation par cathéter
Quels sont les mécanismes d’action et des exemples de Rx pour les antiarythmiques :
a. De type Ia ?
b. De type Ib ?
c. De type Ic ?
a. ↓↓Na > ↓K (ECG avec QRS élargi et ↑QT) :
- Procainamide (Pronestyl) : effet hypoTA
- Disopyramide (Rythmodan) : propriétés anticholinergiques
b. ↓Na (ECG avec QRS élargi) :
- Lidocaine (Xylocaine) : paresthésies, tremblements, convulsions
- Mexiletine (Mexitil) : tr GI, paresthésies, tremblements, convulsions
c. ↓↓↓Na (ECG avec QRS élargi) :
- Flécainide (Tambocor) : vertige, vision embrouillée
- Propafénone (Rythmol) : goût métallique, étourdissements, vision embrouillée
Quel est le mécanisme d’action de chacune des classes d’antiarythmiques ?
- Classe I : bloque canaux Na
- Classe II : BB
- Classe III : bloque canaux K
- Classe IV : bloque canaux Ca
- Classe V : digitale
Concernant le sotalol :
a. Classe de Rx ?
b. C-I ?
c. Effets 2aires ?
d. Interactions Rx ?
a. Propriétés des classes d’antiarythmique de classes II et III
b.
- Chez femmes > 65ans et diurétiques
- Long QT
c. Bradycardie, torsades de pointes
d. Rx touchant le QT
Concernant l’amiodarone :
a. Classe de Rx ?
b. Effets 2aires ?
c. Interactions Rx ?
a. Propriétés des antiarythmiques de classes I, II, III et IV
b.
- Toxicité pulmonaire (pneumonite chimique)
- Phototoxicité et coloration gris-bleu de la peau
- Dysthyroïdie
- Microdépôts cornéens, vision trouble
- Augmentation des enz hépatiques
- Tr GI
- Faiblesse, neuropathie, tremblements
c. Interactions Rx nombreuses :
- Augmente concentratons de digitale
- Potentialisation de la bradycardie et BAV des BB/BCC
- Inhibe métabolisme de la warfarine
Chez qui doit-on anticoaguler en FA ?
- ACO : >65ans, défaillance cardiaque, ACV, embolies, Db
- ASA : maladie vasculaire, MCAS
