CM18 - Rhumatologie Flashcards
Quel est le Ddx de la PAR, du plus ou moins probable ?
Plus probable
- Arthrite psoriasique
- Connectivite (LED, MCTD, DM, etc.)
- Spondylarthrites (arthrite réactive, MII)
- Arthrose en phase inflammatoire
- Arthrite virale (parvoB19, HepB)
- Maladie à pyrophosphate de calcium (CPPD)
- Polymyalgie rheumatica (PMR)
- Goutte polyarticulaire chronique
Moins probable
Quels sont les critères de classification de la PAR (ne pas savoir par coeur) ?
- Avoir au moins une articulation avec synovite clinique définitive
- Synovite n’est pas mieux expliquée par une autre condition
- Un score de >= 6/10 est nécessaire pour un Dx définitif :
Articulations touchées :
- 1 seule grosse art. (0 pts)
- 2-10 grosses art. (1)
- 1-3 petits art. (2)
- 4-10 petites art. (3)
- > 10 art. dont au moins 1 petite (5)
Sérologie (au moins 1 critère) :
- FR nég. et anti-CCP nég. (0)
- FR faible ou anti-CCP faible (2)
- FR élevé ou anti-CCP élevé (3)
Réactifs aigus (au moins 1 critère) :
- CRP et VS normales (0)
- CRP et/ou VS aN (1)
Durée des Sx :
- < 6 semaines (0)
- >= 6sem (1)
Concernant l’épidémio/évolution de la PAR :
a. prévalence ?
b. Âge moyen d’apparition ?
c. Ratio femme:homme ?
d. Espérance de vie ?
a. 1% de la population (75 000 Qc)
b. 47a
c. 2 femmes : 1 homme
d. Espérance réduite de 3-8a car inflammation/athérosclérose
*À savoir que 40% abandonnent leur travail à 5a
En pathophysio de la PAR :
a. De quoi est composé le pannus ?
b. Que contient le liquide synovial ?
a. Le pannus se situe à l’intérieur de la membrane synoviale et contient :
- Cell T
- Macrophages
- Fibroblastes
- Plasmocytes
- Endothelium
- Cell dendritiques
b. Neutrophiles++
Au fil du temps de l’évolution de la PAR, est-ce que l’incapacité fonctionnelle est proportionnelle à l’inflammation et/ou à l’évolution visible en radiologie ?
Les 2.
Dans les 10 premières années, l’incapacité suit la courbe de l’évolution de l’inflammation.
Puis, l’incapacité finit par suivre la courbe d’évolution de l’atteinte visible à la radiologie, et moins celle de l’inflammation.
À 6 mois d’évolution de la PAR, peut-on observer des changements en imagerie ?
- Pas en radiographie nécessairement
- Érosions peuvent être visibles à l’IRM et/ou en écho articulaire
Concernant la pathophysio de la PAR :
a. Facteurs de risque ?
b. Phénomènes menant au développement de l’arthrite ?
c. Conditions comorbides pouvant être affectées par PAR ?
a.
- Environnemental : tabac, périodontite, microbiome intestinal
- Modifications épigénétiques
- Gènes prédisposant
b.
- Perte de tolérance immunologique
- Déclencheurs infectieux
- Microvasculature
- Facteurs neuroimmuns
- Biomécanique
c.
- Maladies vasculaires
- Ostéoporose et fx
- Syndrome métabolique
- Dysfonction cognitive et dépression
- Incapactié et déclin fonctionnel
- Statut socioéconomique
Concernant les AINS :
a. Apporte bénéfice sur les dommages articulaires/progression de la maladie ?
b. Effets 2aires ?
c. Facteurs de risque pour dév. des effets 2aires ?
d. C-I relatives ?
a. NON
b.
- Dyspepsie, RGO, dlr abdo, diarrhée
- Ulcère gastrique, perforation, hémorragie
c.
- > 70a
- Hx d’ulcère gastrique < 10ans
- Anticoagulant
- Comorbidité : Db, MVAS
- AAS concomitant, ou combinaison d’AINS
- Prednisone
d.
- IRC
- MCAS
- IC
- HTA
Concernant les glucocorticoïdes :
a. Mécanisme d’action ?
b. Effets 2aires ?
a. Agent rémitif :
- Inhibe plusieurs voies d’activation de macrophages, ostéoclastes
- Réduit migration tissulaire des leuco par inhibition de l’adhésion à l’endothélium
- Effet rapide, réduit détérioration radiologique
b.
- Éviter è long terme (< 6mois) car toxicité
- Effet minéralocorticoïde : éviter sel, attention à ↑appétit
- Risque d’ostéopénie/fx (donner Ca + vit. D conco +/- bisphospho)
Concernant les agents rémitifs traditionnels :
a. Les nommer.
b. Celui qui est le moins toxique ?
c. Celui qui est le plus efficace ?
a. Efficacité lente (2-6 mois) :
- Sels d’or
- Sulfasalazine
- Hydroxychloroquine (HCQ)
- Azathioprine
- Cyclosporine A
- Minocycline
- Méthotrexate (MTX)
- Leflunomide
b. HCQ (plaquenil)
c. MTX
Concernant le MTX :
a. Mécanisme d’action ?
b. Posologie ?
c. Effets 2aires ?
d. Comment prévenir les effets 2aires ?
e. C-I relatives ?
f. Monitoring ?
a.
- Bloque le métabolisme des folates
- Inhibe la synthèse de purines
- Réduit prolifération des cell inflammatoires
b. Rx de 1er choix en PAR :
- Dose 7.5-25mg UNE fois/sem
- Titré plus rapidement ad 25mg po/sem en 8 semaines
- Savoir que aborpstion PO est réduite quand dose > 15mg/sem donc voie s/c améliore efficacité
c.
- Stomatite, nausée
- Hématotoxicité : ↑VGM, anémie, neutropénie
- hépatotoxicité : éviter ROH
- Pneumonite grave mais rare (dyspnée, toux sèche)
- Infx donc suspendre lorsqu’infx bactérienne nécessitant ATBx iv (mais pas nécessaire de cesser pré-per-post-op)
d.
- Ac. folique 1-5mg die diminue effets 2aires
- Attention au triméthoprime qui bloque aussi folates !
e.
- Si clairance rénale < 40ml/min
- Tératogène donc attention grossesse
f. Monitoring q2-3mois : FSC, ALT, albumine
Concernant le tx de la PAR :
a. Que fait-on si réponse partielle pour MTX ?
b. Quels sont les agents biologiques existant actuels ?
a.
- On ajoute un 2e, voire un 3e agent rémitif, potentiellement un agent biologique
- Toxicité non augmentée avec efficacité améliorée : MTX-SSZ-HCQ, MTX-LEF, etc.
- Prednisone pour faire le pont avant que les rémitifs n’agissent si forte activité inflammatoire
b.
- Anti-TNFa : etanercept (Enbrel), infliximab (remicade), adalimumab (humira), golimumab (simponi), certozilumab (cimzia)
- Anti-IL6R : tocilizumab (actemra), sarilumab (kevzara)
- Anti-CD20 : rituximab (rituxan)
- CTLA4-Ig : abatacept (orencia)
- Inh des tyrosines kinases : tofacitinib (xeljanz), baricitinib (olumiant), upadacitinib (rinvoq)
En ajoutant un anti-TNFalpha en PAR, cet agent affecte quelles cellules immunitaires ?
Inhibe l’activité TNF des :
- Synoviocytes et chondrocytes (qui produisent des MMPs)
- Ostéoclastes
- (macrophages)
Concernant les anti-TNFalpha en PAR :
a. Lequel est chimérique ?
b. Lesquels sont humanisés ?
c. Lequel n’a pas de portion Fc ?
a. Infliximab (remicade) iv q8sem
b.
- Etanercept (enbrel) s/c q1sem. Joue le rôle d’une prot p75 soluble
- Adalimumab (humira) s/c q2sem
- Certozilumab (cimzia)
- Golimumab (simponi)
c. Certolizumab (cimzia)
Concernant les anti-TNFalpha :
a. Indications ?
b. Effets 2aires ?
c. Expliquer le phénomène de l’immunogénicité des anti-TNF.
a.
- PAR
- Spondylite ankylosante
- PsA
- Arthrite rhumatoïde juvénile
- Psoriasis
- Crohn, colite ulcèreuse
- Uvéite intermédiaire
- Hidradénite suppurée
b.
- ↑risque d’infx, surtout 6 premiers mois (bactérien, zona, réactivation TB extra-pulmonaire++ [surtout avec Ac monoclonaux, excluant etanercept], infx opportunistes) donc cesser l’anti-TNF si infx nécessitant ATBx iv/po (sauf ivrs). Vaccination anti-grippal/prevnar 20/shingrix recommandés, pas de vaccins vivants (idem pour le MTX. Cesser anti-TNF 2sem pré- et post-op.
c.
- Il existe des Ac anti-anti-TNF (infliximab et adalimumab) chez 60% des pts
- Plus fréquents si interruption de tx
- Associés à taux sériques de Rx inférieurs, efficacité diminuée, réactions infusionnelles + fréquentes
- Co-administration d’immunosuppresseurs réduit ce problème (par ex : MTX)
Concernant la pathophysio de la goutte :
a. Seuil de solubilité de l’ac. urique ?
b. Contributeurs à la surproduction d’ac. urique ?
c. Effet du vieillissement sur uricémie ?
d. Recrutement de quelles cell immunitaires ?
a. À 408µM, mais est + bas lorsqu’il fait froid (1ere MTP++)
b.
- Ingestion de purines alimentaires -> adénine -> AMP -> IMP
- Production endogène d’urate -> IMP -> hypoxanthine -> xanthine -> urate
- Recyclage des purines préformées (leucémie, lymphome, lyse tumorale, hémolyse, psoriasis) -> GMP -> IMP
c.
- L’uricémie augmente avec le vieillissement
- Des années d’hyperuricémie causent des dépôts silencieux de cristaux d’ac. urique dans capsules/synoviales art.
- À l’occasion, des fluctuations de l’état d’hydratation et de l’uricémie il y a mobilisation des cristaux (condition médicale aigue, chx, ROH, etc.)
d.
- Les cristaux d’urate sont gobés par macrophages résidents qui ont leur inflammasome NLRP3 activés, et produisent l’IL-1beta.
- L’IL-1 stimule les cell endothéliale synoviale
- Sinon les cristaux recrutent les neutrophiles et leur activation
Concernant la goutte :
a. % de récidive à 1an, 2ans et à 3ans ?
b. Doit-on faire une RX d’emblée dès la 1ere crise de goutte ?
c. Critère Dx ?
d. S&Sx ?
e. Particularités chez les population gériatrique ?
f. Signes/facteurs rendant le Dx moins probable ?
a.
- 60% à 1an
- 75% à 2ans
- 85% à 3ans
- Certains présenteront une goutte tophacée après > 10ans (10%)
b. Oui, il peut déjà y avoir un tophus intra-osseux
c.
- Dx définitif : cristaux d’ac. urique dans liq. synovial si possible (Dx définitif si cristal phagocyté par neutro au microscope).
- Tableau de podagre classique et récidivante est souvent suffisant pour un Dx présomptif
- En crise, l’ac. urique peut être élevé ou N dans 30% des cas, donc peu utile au Dx
- Toutefois, acide urique < 250µM en crise de goutte est rarissime
d. Pic à 48h, dure 10-14jrs :
- Rubor
- Calor
- Tumor
- Dolor
- Functio laesa
e.
- D’emblée polyarticulaire
- D’emblée tophacée
- Dans les nodules d’Héberden
f.
- Rare +++ chez femme pré-ménopausée
- Psoriasis et orteil enflé pendant des semaines
- Arthrite septique : port d’entrée, fièvre, atteinte de l’état gén
Quels sont les tx possibles en aigu de la goutte ?
- Glace
- Si pas de C-I : AINS (naproxen, indométhacine, celecoxib) +/- IPP
- Si IC, IRC, anticoagulant, ulcère GI : prednisone 30-50mg po en dose décroissante sur 10jrs OU infiltration intra-art depomedrol 120mg OU kenalog 80mg IM
- Si dans les premières 12h : colchicine 0.6mg 2co STAT et 1co 1h après (attention à diarrhée avec dose + élevée)
- Si déjà sous hypo-uricémiant : poursuivre
Quelles comorbidités doit-on rechercher chez un patient avec première crise de goutte, non connu pour d’autres ATCDs jusqu’à maintenant ?
Syndrome métabolique chez 63% des patients avec goutte, 25% sans goutte :
- HTA
- Intol au glucose/diabète
- DLPD
- Obésité abdo
- IRC
Quels sont les tx et PEC possibles en prévention des crises de goutte ?
Réduire uricémie :
- Perte de poids
- Éviter : viandes rouges, abats, fruits de mer, bière, fructose
- Permis : vin rouge, produits laitiers, café
- En respectant ces conditions, on peut baisser au mieux l’ac. urique de 60-90µM
Si HTA conco : éviter HCTZ, choisir losartan
Indications de tx hypo-uricémiant :
- 2e crise de goutte
- 1ere crise de goutte et IRC < 60ml/min ou ac. urique > 540
- Goutte et tophus clinique ou radiologique
- Calculs rénaux contenant urate
- PAS d’indication pour tx hyperuricémie aSx
Objectif : viser ac. urique < 360µM (< 300µM si tophus). Les niveaux “normaux” d’ac. urique dans la population ~ 206-441µM, mais la normale sans conséquences métabo/cliniques < 408µM
Allopurinol : 1er choix, sinon Febuxostat
Colchicine 0.6mg po die pour les premiers 6-12mois d’hypo-uricémiant car ad 50% des pts font une crise de goutte lors d’intro d’un hypouricémiant (diminuer la dose de 50% si créat > 200). Attention : colchicine n’est pas un hypo-uricémiant -> agit plutôt sur l’inflammasome. Interaction Rx : clarithro/erythromycine et cyclosporine.
