CM15 - Diabète et dysthyroïdie

Question 1

Quels sont les effets de l’hyperglycémie a/n biométabolique ?

Answer 1

• Diminution de la sécrétion d’insuline
• Diminution de l’effet incrétine
• Augmentation de la lipolyse
• Augmentation de la sécrétion de glucagon
• Augmentation de production de glucose par le foie
• Dysfonctionnement des neurotransmetteurs
• Augmentation de la réabsorption de glucose
• Diminution du captage du glucose

Question 2

Au Dx du diabète type 2, environ combien de % des cell beta sont fonctionnelles ? En type 1 ?

Answer 2

• Type 2 : Environ 50%
• Type 1 : 90%

Question 3

a. Quels sont les bénéfices de réduire l’HbA1c d’1% ?
b. Les bénéfices de réduire le poids de 5-15% ?

Answer 3

a.
- mortalité reliée au Db 21%
- Complications microvasc 37%
- IM 14%
- Amputation ou MVAS 43%
- AVC 12%
b.
- RÉduction HbA1c
- Réduction de la TA
- Augmentation HDL-CHolestérol

Question 4

Critères Dx du diabète ?

Answer 4

• Glycémie à jeun >= 7.0mM (pré-diabète entre 6.1-6.9)
• HbA1c >=6.5% (pré-diabète 6.0-6.4%)
• Glycémie 2h post-75g glucose >=11.1mM (pré-diabète 7.8-11.0)
• Glycémie aléatoire >= 11.1mM

Question 5

a. À quelle fréquence/intervalle fait-on le dépistage du diabète ?
b. À partir de quels paramètres un patient est-il à risque de développer Db ?

Answer 5

a.
- q3ans à partir de 40a
- DÉpister plus tôt (q6-12mois) chez pts avec FdR supplémentaires
b. À partir d’une glycémie à jeun de 5.6mM et/ou HbA1c 5.5%

Question 6

En Db, quelles sont les cibles de glycémie :
a. À jeun ?
b. 2h PP ?
c. HbA1c q3mois ?

Answer 6

a. 4.0-7.0mM
b. 5.0-10.0mM OU 5-8 si HbA1c < 7% et pas à risque d’hypo
c. <=7%

Question 7

Chez quels types de patient doit-on cibler une HbA1c entre 7.1-8.5% ?

Answer 7

• Espérance de vie limitée
• Niveau élevé de dépendance fonctionnelle
• Coronaropathie extensive avec risque élevé d’évemenent ischémique
• Comorbidités multiples
• ATCD d’hypo graves
• Non-reconnaissance d’hypoglycémie
• Db de longue date et difficulté à atteindre HbA1c <= 7% malgré doses efficaces de plusieurs antihyperglycémiants

Question 8

Quelles peuvent être les complications du diabète ?

Answer 8

Le Db contribue à :
- 30% des AVC
- 40% des crises cardiaques
- 50% des cas d’IR nécessitant dialyse
- 70% des amputations non traumatiques des MIs

Question 9

Quelle est la PEC d’un Db2 ?

Answer 9

1. Modifications des HdV +/- MTF
   2.
   - Si HbA1c < 8.5 : réévaluer si objectif dans 2-3 (3-6 ?) mois. Si non -> débuter MTF.
   - Si HbA1c >= 8.5 : amorcer MTF +/- autre antihyperglycémiant
   - Hyperglycémie Sx avec décompensation métabo : insuline +/- MTF
2. Si cible non atteinte à l’étape précédente :
   - Ajouter un Rx selon facteurs ci-bas.
   - Si présence d’une maladie CV : débuter soit empagliflozine, liraglutide ou (canagliflozine).
   - Si pas de maladie CV : inhibiteur DPP4, GLP1, iSGLT2, etc.

Ajouter un Rx en fonction des facteurs suivants :
- Degré d’hyperglycémie
- Risque d’hypo
- Embonpoint ou obèse
- Comorbidités : rénale, cardiaque, hépatique
- Préférences et accès au tx
- Efficacité et durabilité de la réduction de la glycémie
- Effet sur le poids
- C-I et effets 2aires
- Coût et remboursement

Question 10

En Db, quels sont les FdR CV à considérer pour amorcer un Rx antihyperglycémiant ?

Answer 10

> 60ans avec :
- Tabac
- HTA
- DLPD
- Hyperlipidémie : traitée OU LDL > 3.4mM OU TG > 2.3mM OU HDL < 1.3(F) ou < 1.0(H)
- Obésité abdo

Question 11

Concernant le metformin (glucophage) :
a. Mécanisme d’action ?
b. Pharmacocinétique ?
c. Indications ?
d. C-I ?
e. Effets sur A1c et poids ?
f. Risque d’hypo ?
g. Effets 2aires ?
h. Bénéfices CV ?

Answer 11

a.
- Biguanide
- Réduction de production hépatique de glucose en inhibant néoglucogénèse et glycénolyse (++) via l’augm. d’AMPK
- Améliore sensibilité à l’insuline (augm de captation de glucose par muscle via GLUT4)
- Retarde absorption intestinale de glucose
b.
- Absorption lente a/n intestin grêle
- Élimination rénale
- Non métabolisé
- Demie-vie 6.2h
c.
- Db2
- Db1 avec obésité et résistance élevée à l’insuline
d.
- Acidose métabo
- Hx d’acidose lactique
- IRC < 15cc/min
- Ajustement de la dose si IRC 15-45cc/min; max 1000mg die si DFG 30-45; max 500mg die si DFG 15-30
- Insuff hépatique (AST-ALT > 3x LSN)
e. Effet neutre sur poids, diminue A1c -1.5%.
f. Non
g.
- Diarrhée
- No
- Malaise abdo (ad 30%)
- Déficit B12 ad 7% (doser en début de tx)
- Acidose lactique (rare)
h.
- Diminue mortalité CV de 38%
- Diminue 31% risque de progression vers Db si IGT

Question 12

Concernant le glumetza :
a. Mécanisme d’action ?
b. Effet sur A1c, le poids ?
c. Risque d’hypo ?

Answer 12

a. MTF enrobé, libération prolongée
b. A1c -1.5%, effet neutre sur poids
c. Non

Question 13

a. Quelle est la physiologie de libération de l’insuline ?
b. Mécanisme d’action des sulfonylurées ?

Answer 13

a.
- HYperglycémie mène à production d’ATP
- ATP active les transporteurs ATPase potassiques qui effluent hors de la cell, la dépolarisant
- Canal Ca voltage-dépendant s’ouvre, influx de Ca
- Ca mène à libération de vésicules contenant l’insuline
b. Sulfonylurés bloquent le canal potassique ATPase

Question 14

Concernant le glyburide (diabeta) :
a. Mécanisme d’action ?
b. Pharmacocinétique ?
c. Indications ?
d. C-I ?
e. Effets sur A1c, sur le poids ?
f. Risque d’hypo ?
g. Effets 2aires ?
h. Bénéfices CV ?

Answer 14

a. Sulfonyluré, sécrétagogue de l’insuline
b.
- Métabolisme CYP2C9, 3A4
- Métabolites actifs (faibles)
- Élimination rénale/bile
c. Db2
d.
- Db1
- Acidocétose/coma hyperosmolaire
- Maladie hépatique/ictère/IRC (DFG < 60cc/min)
- Grossesse, allaitement
e. A1c -0.7-1.3%, peut augmenter poids 1.5-3kg
f. Important, car effet peut durer 24h…,
g.
- Hypo, parfois prolongée
- Dysfonction hépatique, citère
- Thrombocytopénie, leucopénie, agranulocytose
h. Neutre

Question 15

Concernant le gliclazide (diamicron) :
a. Mécanisme d’action ?
b. Pharmacocinétique ?
c. Indications ?
d. C-I ?
e. Effets sur A1c, sur le poids ?
f. Risque d’hypo ?
g. Effets 2aires ?
h. Bénéfices CV ?

Answer 15

a. Sulfonyluré, sécrétagogue de l’insuline
b.
- Absorption lente, complète GI pic 6h
- Métabolisme extensif
- Métabolite inactifs
- élimination rénale (60-70%), selles (10-20%)
c. Db2
d.
- Db1
- Insuff hépatique
- Tx conco au miconazole systémique ou oromuqueux
- Grossesse, allaitement
- IRT
e. A1c -0.8%, peut aumgenter poids 1.5-3kg
f.
- Léger-modéré (moindre qu’avec glyburide)
- Risque augmenté si IRT avec DFG < 45cc/min
g.
- Hypo
- Gain de poids
- Effets extra-pancréatiques : sensibilisation insuline / augmente utilisation périphérique glucose, antiplaquettaire, antioxydante
h. Effet neutre

Question 16

Concernant le repaglinide (gluconorm) :
a. Mécanisme d’action ?
b. Pharmacocinétique ?
c. Effet sur A1c, sur le poids ?
d. Risque d’hypo ?

Answer 16

a. Méglitinide, sécrétagogue de l’insuline
b.
- Action rapide et courte (3h)
- Stimule pic précoce insuline glucose-dépendant
- Récepteur différent que sulfonyluré
- Métabolisme CYP3A4-2C9
- Excrété par bile
- Métabolites inactifs
c. A1c -0.5-1.5%, prise de poids (mais moindre que sulfonyl)
d. Hypo 10%

Question 17

Comment fonctionnent les agonistes du GLP-1R et les inh DPP4 a/n de la physiologie du Db ?

Answer 17

• La nourriture stimule la sécrétion de GLP-1 a/n des cell L du jéjunum/iléon
• Les aGLP-1R agissent comme un GLP1 naturel, mais résistent à la DPP4, et induisent sécrétion glucodépendante d’insuline des cell beta, diminuent la sécrétion de glucagon, diminue la vidange gastrique, diminue apport alimentaire et augmente la satiété
• Les anti-DPP4 empêche la dégradation de GLP-1 par DPP4
• Les aGLP-1 apportent des niveaux PHARMACOLOGIQUES de GLP1
• Les iDPP4 apportent des niveaux PHYSIOLOGIQUES de GLP1

Question 18

Concernant les iDPP-4 :
a. Nommer des exemples de Rx.
b. Métabolisme ?
c. Élimination ?
d. Indications ?
e. C-I ?
f. Effets sur HbA1c, sur le poids ?
g. Risque d’hypo ?
h. Effets 2aires ?

Answer 18

a.
- Alogliptine (nesina)
- Linagliptine (trajenta)
- Saxagliptine (onglyza)
- Sitagliptine (januvia)
b.
- Saxagliptine : CYP3A4/5
- Le reste : aucune métabolisme ?
c.
- Alo-, saxa- et sitagliptine : rénale
- Linagliptine : biliaire
d. Db2
e.
- IRC : ajustement dose (ad dialyse permis) (saxagliptine non recommandée si DFG < 30cc/min)
- Insuff cardiaque : prudence
- Cirrhose Child B (saxa) et Child C
- ATCD d’hypesensibilité au produit
f. A1c -0.5-0.7%, effet neutre sur le poids
g. Aucune
h. Rare, habituellement bient tolérés :
- Céphalée
- Arthralgie
- Augm IVRS
- Pancréatite (rare)
- Steven-Johnson (rare)
- Augm IC (saxa++)

Question 19

Concernant le liraglutide (victoza) :
a. Mécanisme d’action ?
b. Indications ?
c. C-I ?
d. Effet sur le poids ?
e. Risque d’hypo ?
f. Effets 2aires ?

Answer 19

a. aGLP-1, injectable
b. RAMQ : ss MTF, contrôle inadéquat, IMC > 30, iDPP4 C-I
c. IRC < 15cc/min
d. Perte 3-5kg
e. Aucune
f. No ad 30%

Question 20

Concernant le dulaglutide (trulicity) :
a. Mécanisme d’action ?
b. Indications ?
c. C-I ?
d. Effet sur le poids ?
e. Risque d’hypo ?
f. Effets 2aires ?

Answer 20

a. aGLP-1, injectable
b. Conditions RAMQ idem au liraglutide
c. DFG < 15cc/min
d. Perte de 3-5kg
e. Pas d’hypo
f. No

Question 21

Concernant le tirzepatide (mounjaro) NOUVEAU :
a. Mécanisme d’action ?
b. C-I ?
c. Effet sur HbA1c, sur le poids ?
d. Risque d’hypo ?

Answer 21

a. Premier analogue combinant GIP et aGLP-1, injectable
b. DFG < 15cc/min
c. A1c -1.8-2.3%, perte ad 25-27lbs. Meilleur qu’ozempic mais assurance privée seulement
d. Pas d’hypo

Question 22

Concernant le rybelsus :
a. Mécanisme d’action ?
b. Particularités lors de l’administration ?
c. Effets sur HbA1c, sur le poids ?
d. Risque d’hypo ?
e. Effets 2aires ?
f. C-I ?

Answer 22

a. aGLP-1 en comprimé, coformulé avec un activateur d’absorption (SNAC)
b.
- Prendre avec un bon verre d’eau
- prendre à jeun au réveil
- à prendre 30min d’intervalle avec le synthroid si présent
c.
- A1c -1.5-1.8%, perte de poids 5-8kg
- Meilleur pour A1c et le poids que la sitagliptine
d. Pas d’hypo
e. Effets GI similaires à l’ozempic
f. DFG < 15cc/min

Question 23

Concernant le semaglutide (ozempic) :
a. Mécanisme d’action ?
b. C-I ?
c. Effet sur le poids, sur A1c ?
d. Risque d’hypo ?
e. Effets 2aires ?

Answer 23

a. aGLP-1, injectable
b. DFG < 15
c. Perte 5-8kg, A1c -1.5-1.6%
d. Aucune
e. Effets GI

Question 24

a. Quels sont les effets 2aires en général des aGLP-1 ?
b. Les C-I ?

Answer 24

a.
- No, Vo, diarrhée
- pancréatite (rare)
- ↑FC, ↓TA
- Tumeur thyroïde médullaire (rares)
b.
- AP, AF tumeur médullaire thyroïde, MEN2
- Pancréatites à répétition
- IRC < 15 (sauf dulaglutide)
- Rétinopathie proliférative

Question 25

Quel aGLP1 est le mieux pour prévenir les évènements CV ?

Answer 25

Semaglutide

Question 26

a. Décrire la physiologie d’absorption du glucose par les reins.
b. Rôle du SGLT2 ?
c. Rôle du SGLT1 ?

Answer 26

a.
- Lorsque glycémie dépasse 10mM, les réc. du SGLT sont saturés et glucose est excrété dans l’urine (glycosurie)
- La valeur de glycémie à laquelle ce phénomène se produit est appelé “seuil rénal du glucose”
- La qté de glucose filtrée par le glomérule dépend de la glycémie et du taux de filtration glomérulaire
- Dans des conditions normales où le DFG est normal, tout le glucose est filtré, puis réabsorbé
- La réabsorption du glucose se fait grâce aux SGLT1 et SGLT2, et autres transporteurs
b.
- SGLT2 est un transporteur du glucose du TCP (S1, S2) à grande capacité et à faible affinité
- Les iSGLT2 diminue le seuil rénal de glucose
c.
- SGLT1 est un transporteur de glucose du segment S3 à petite capacité et à forte affinité
- Hautement exprimé dans intestin grêle

Question 27

Concernant les iSGLT2 :
a. Nommer des exemples de Rx.
b. Effets sur A1c, sur le poids ?
c. Risque d’hypo ?
d. Effets 2aires ?
e. Bénéfices ?

Answer 27

a.
- Canagliflozine (invokana)
- Empagliflozine (jardiance)
- Synjardy (empa + MTF)
- Invokamet (cana + MTF)
- Xigduo (dapa + MTF)
b. A1c -0.7-1.1%, perte 1-4kg
c. Pas d’hypo
d.
- Effet diurétique : perte 300-400cc/jr, risque déshydratation, IRA, hyperK
- Infx génitale
- Acidocétose euglycémique
- Amputation
e.
- Classe de molécule à privilégier en IR
- Bénéfices CV, IC, rénaux, volémie et TA (CV : empa > cana > dapa)

Question 28

Quels sont les 3 types d’insuline avec exemples de Rx pour chacun.

Answer 28

Insulines prandiales :
- Ultra rapides : glulisine (apidra), aspart/novorapid/trurapi, lispro (humalog U100 et U200, admelog)
- Rapides : humulin R, toronto

Insulines basales :
- Insuline NPH, humulin N
- Levemir (détémir)
- Lantus (glargine)
- Basaglar (glargine)
- Toujeo (glargine)
- Degludec (tresiba)
- Icodec (Awiqli)
- Entuzity ?

Insulines prémélangées :
- Humulin ou Novolin : 30/70 ou 50/50
- Humalog MIX25, MIX50 (insuline lispro/lispro protamine)
- Novomix 30 (insuline aspart biphasique)

Question 29

Concernant l’insuline glargine 300U/ml (Toujeo) :
a. Classe de Rx ?
b. Métabolisme ?
c. Risque d’hypo ?
d. Avantages ?

Answer 29

a. Insuline ultra lente, injectable
b. Métabolisé de la même façon que l’insuline glargine à 100U/ml
c. Moins d’hypo, durée d’action ad 36h
d.
- Profil plus stable et prolongé p/r à celui de l’insuline glargine 100U/ml
- Moins d’hypo

Question 30

Concernant l’insuline degludec (tresiba) :
a. Classe de Rx ?
b. Pharmacocinétique ?
c. Risque d’hypo ?

Answer 30

a. Insuline ultra lente, injectable
b.
- Profil très plat et prolongé
- Aucun pic d’action
- Demie-vie 25h, durée max 40h
- Stabilité après 3-4jrs
c. 30% moins de risque d’hypo

Question 31

Concernant l’insuline Fiasp :
a. Classe de Rx ?
b. Pharmacocinétique ?
c. Avantage ?

Answer 31

a. Insuline ultra ultra rapide, injectable
b.
- Profil très rapide, peut être prise 2min avant de manger ad 20min après début du repas
- Pic 1h, durée action 3-5h
- Pharmacocinétique 2x plus rapide que Aspart
c. Meilleur contrôle des glycémies post-prandiales