CM13 - Rx et grossesse

Question 1

Nommer des agents tératogènes.

Answer 1

• Thalidomide
• Isotrétinoïne
• Diclectin
• Acide valproïque
• AINS
• Anticholinergiques
• Barbituriques, opiacés et BZD
• CBZ
• Danazol
• DES
• IECA
• MTX
• Li
• Misoprostol
• Phénytoïne
• ROH
• Tétracyclines
• Warfarin

Question 2

Nommer des facteurs physiologiques qui modifient l’absorption médicamenteuse en grossesse.

Answer 2

• ↑temps de transit intestinal et ↓ motilité digestive
• ↑ volume de distribution (↑H2O corporel et ↑masse graisseuse)
• ↓albumine et ↓capacité à lier Rx
• ↑flot rénal et DFG
• ↑absorption cutanée (en raison de la vasodilatation des vaisseaux de la peau et des muqueuses)
• No/Vo peuvent diminuer l’absorption d’un Rx oral

Question 3

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause l’acide valproïque ?

Answer 3

aN du SNC

Question 4

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) causent les AINS ?

Answer 4

• Fermeture du canal artériel
• Oligohydramnios

Question 5

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) causent les anticholinergiques ?

Answer 5

Iléus méconial

Question 6

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) causent les barbituriques, opiacés et BZD ?

Answer 6

Retrait néonatal

Question 7

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause la CBZ ?

Answer 7

aN du SNC

Question 8

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause le danazol ?

Answer 8

Masculinisation

Question 9

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause le DES ?

Answer 9

ADNK du vagin

Question 10

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause l’IECA ?

Answer 10

• IR du NN
• Problème d’ossification crânienne
• Dysgénésie tubulaire rénale
• aN cardiaque

Question 11

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause le MTX ?

Answer 11

• Malformation des membres
• aN du SNC
• Problèmes d’ossification du crâne

Question 12

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause le lithium ?

Answer 12

aN cardiaque de type Ebstein

Question 13

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause le misoprostol ?

Answer 13

Séquence de Moebius

Question 14

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause la phénytoïne (dilantin) ?

Answer 14

• RCIU
• aN du SNC

Question 15

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause la PTU et méthimazole ?

Answer 15

• Goître néonatal et hypoT4
• Aplasia cutis

Question 16

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause les rétinoïdes ?

Answer 16

Malfo cranio-faciales, CV et SNC

Question 17

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause le ROH ?

Answer 17

• Syndrome alcoolo-foetal : RCIU, aN SNC, aN cranio-faciale, retard mental

Question 18

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause les tétracyclines ?

Answer 18

aN des os et des dents

Question 19

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause le thalidomide ?

Answer 19

Malfo des membres et organes internes

Question 20

Quel(s) effet(s) tératogène(s) spécifique(s) cause le warfarine ?

Answer 20

• aN du squelette et SNC
• Syndrome de Dandy-Walker

Question 21

Concernant les vitamines prénatales :
a. Quand sont-elles recommandées en grossesse ?
b. Que doivent-elles contenir ?

Answer 21

a. Recommandées chez toutes les femmes enceintes :
- 2-3 mois avant grossesse
- Continuer pendant toute la grossesse
- Après l’accouchement (au moins durant l’allaitement)
b.
- 0.4mg acide folique
- 16-20mg fer

Question 22

Concernant l’acide folique :
a. Bénéfice de la prendre en grossesse ?
b. Quels sont les facteurs de risque modérés de déficit en B9 ?
c. Facteurs de risque élevé ?
d. Rx inhibiteurs de B9 ?

Answer 22

a.
- Réduit le taux de malfo du tube neural
- Possiblement réduit risque de fissure palatine, certaines malfo cardiaques, aN des MI (pas de preuves)
b.
- Malabsorption
- ATCD aN sensibles aux folates (coeur, membres, fissures palatines, voie urinaire)
- Rx inhibiteurs du folate
- Db pré-grossesse
- Hx familiale 1aire et 2aire de degré de malfo du SNC
c.
- Patient/conjoint atteints de malfo SNC
- Un des conjoints (ou les 2) avec un enfant atteint d’une malfo du SNC (grossesse antérieure avec aN)
d.
- Anticonvulsivants : CBZ, ac. valproïque, phénytoine, primidone, phénobarbital
- MTF
- MTX
- Sulfasalazine
- Triamtérène
- Cholestyramine

Question 23

Concernant la carence en fer et anémie gestationnelle :
a. Critère Dx de déficit en fer ?
b. Critères Dx d’anémie gestationnelle ?
c. Ddx ?
d. Associée à une ↑risque pour quelles complications obstétricales ?
e. Bilans et suivi ?
f. Quand traiter ?
g. Tx PO ?
h. Indications Tx iv ?
i. Tx iv ?

Answer 23

a. Déficit en fer lorsque ferritine < 30mcg/L
b. Hb < 110
c. Déficit B12, hémoglobinopathie, etc.
d.
- Transfusion sanguine
- Prématurité
- RCIU et PPN
- Effets neurocognitifs à long terme chez l’enfant
e.
- Doser FSC et ferritine à 12, 28, (34 PRN) semaines
- Si Hb < 100 et ferritine > 30mcg/L : bilan électrophorèse Hb, B12, TSH, réticulocytes, folate, bilan martial
f.
- Hb > 110 et ferritine < 30mcg/L : état ferriprive
- Hb < 110 et ferritine < 30mcg/L : anémie ferriprive
g.
- Sulfate ferreux die
- Gluconate de fer die
- Fumarate ferreux die
- Complexe polysaccharide-fer
- Considérer réduire prise q2jours si effets 2aires
- Laxatif PRN : PEG 17g po die
h. Anémie ferriprive ET :
- Échec de réponse au tx po ou malabsorption
- Intol au tx PO
- Anémie improtante > 34 semaines de grossesse
i.
- Fer saccharose iv
- Dérisomaltose ferrique

Question 24

En grossesse, quelle est l’approche aux brûlûres gastriques et RGO ?

Answer 24

• Repas légers, éviter épicé/acide/gras/caféine
• Éviter de manger 3h avant dodo
• Antiacides contenant sels de Mg, Ca ou Al
• Ranitidine BID
• Oméprazole die

Question 25

En grossesse, quelle est l’approche à la constipation et hémorroïdes ?

Answer 25

• Bonne hydratation, exercice physique, diète riche en fibres
• Bains de siège, compresses
• Suppléments de fibres : psyllium, inuline
• Capsules de docusate ou PEG 3350
• Suppositoires de glycérine PRN si 3jrs sans selles
• Pommade de zinc pour hémorroïdes

Question 26

En grossesse, quelle est l’approche à la candidiase vaginale ?

Answer 26

• Tx topiques ne sont pas C-I
• Fluconazole po est un tx de 2e ligne chez femme enceinte car possiblement térato à des doses de 400-1200mg en T1

Question 27

En grossesse, quelle est l’approche à la vaginose bactérienne ?

Answer 27

• Clindamycine est safe à tous les trimestres
• Métro est safe à tous les trimestres
• Le métro intra-vag pourrait être associé à augmentation de travail prématuré chez ptes à risque

Question 28

En grossesse, quelle est l’approche aux IVRS, toux et mal de gorge ?

Answer 28

• Hydratation, repos
• Acétaminophène si fièvre/dlr. dose max 1000mg po q6h PRN ou max 4g par jour
• Gargarisme d’eau salée ou pastilles gorge
• Congestion nasale : solution saline ou vaporisateur nasal comme xylo ou oxymétazoline, en respectant conditions d’utilisation (max 3jrs).
• Éviter Rx décongestionnants avec pseudoéphédrine
• Toux : sirop de dextrométhorphane pour toux sèche
• Consulter si toux persistante avec expectos et fièvre

Question 29

Concernant l’acétaminophène en grossesse :
a. Tératogène ?
b. Indications ?

Answer 29

a.
- Pas d’effets néfastes tératogènes
- Possibles associations avec aN urogénitales et tr neurocomportementaux (TSA, TDAH) ? Pas de lien évident
b. Tylénol reste le Rx analgésique et antipyrétique de 1ere intention durant la grossesse, à tous trimestres

Question 30

Concernant les AINS durant la grossesse :
a. Risques ?
b. C-I ?

Answer 30

a.
- Peut augmenter le taux de fausses couches en T1
- Augmentation du taux de malfo cardiaques
b.
- Ne pas donner pendant de longues périodes en T2 : risque d’oligohydramnios (vasoconstriction rénale et cérébrale foetale). Peut être donné pendant 24-48h
- Par son action sur les prostaglandines, fermeture prématurée du canal artériel. À proscrire après 28 semaines

Question 31

Concernant les dérivés morphiniques en grossesse :
a. Risques ?

Answer 31

a.
- Pas d’augmentation du taux de malfo
- Métabolisation rapide
- Attention au sevrage néonatal
- Codéine : attention aux métabolisateurs rapides “génotype P450 2D6”. Augmentation de la morphine comme métabolite -> risque d’intox du NN

Question 32

Concernant l’ASA à faible dose durant la grossesse :
a. Indications ?
b. Bénéfices ?
c. Posologie ?

Answer 32

a. Pour ptes à haut risque de PÉ :
- IMC > 30
- PÉ antérieure
- Technique de reproduction assistée
- HTA chronique
- Autres conditions maternelles : Db prégrossesse, lupus, maladie rénale, SAPL
- Autres facteurs de risque modéré (>= 2 critères) : grossesse gémellaire, nulliparité, AMA >= 40a.
b. RÉduit risque de PÉ préterme de 2%
c.
- Doit être débutée avant 16sem
- Dose : 160mg (ou 2x 80mg) HS
- Importance de la prise au coucher
- On la cesse normalement vers 36sem sauf exception

Question 33

Concernant la progestérone en grossesse :
a. Indications ?

Answer 33

a.
- S’administre intra-vaginal
- Prévention du travail préterme : ATCD de travail préterme, col court à l’écho-endo

Question 34

Quels sont les Tx possibles pour les No/Vo en grossesse ?

Answer 34

• Pyridoxine et doxylamine 2co HS + 1co am + 1co pm
• Dimenhydrinate PRN
• Métoclopramide + anti-histaminique
• Chlorpromazine, prochlorpérazine ou prométhazine
• Odansétron : non recommandé en T1 car légère augmentation des malfo oro faciales
• Si brûlûres épigastriques : ranitidine en 1ere ligne, sinon omeprazole ou autre IPP en 2e ligne
• Méthylprednisolone iv en dernier recours

Question 35

Concernant l’hypoT4 en grossesse :
a. Risques associés à l’hypoT4 en grossesse ?
b. Tx ?

Answer 35

a. Avortements spontanés, travail préterme, PPN et ↓QI
b.
- Lévothyroxine : doubler la dose 2 jours par semaine dès le début de la grossesse pour hypoT4 pré-gestationnelle, puis retour à la dose pré-grossesse après accouchement
- controverse pour doser TSH pour toutes les patientes au début de la grossesse
- Si TSH >= 4mM, supplémenter avec lévothyroxine 50mcg/jour
- COntroverse si TSH entre 2.5-4mM : considérer un tx si TPO+
- Cesser la Rx après accouchement et recontrôler TSH 6-8sem post-partum

Question 36

Quels ATB utiliser en infx urinaire en grossesse ?

Answer 36

• Amox : PNC peuvent être utilisées à tous trimestres
• Céphalo : idem
• Nitrofurantoïne : risque théorique d’hémolyse chez BB déficients en G6PD, mais ne justifie pas son arrêt en fin de grossesse
• Fosfomycine : large spectre et unidose, intéressant, peut être utilisé à tous trimestres
• Cipro : tératogène en grande qté chez l’animal donc non recommandé

Question 37

Concernant l’HTA en grossesse :
a. TA visée ?
b. Tx possibles ?

Answer 37

a. < 140/90
b.
- Labétalol 200-1200mg /jr. C-I relative : asthme, RCIU.
- Nifédipine 30-120mg/jr : interaction possible avec le sulfate de Mg et tocolytique
- Méthyldopa 500-3000mg/jr : mais peu utilisée de nos jours malgré sécuritaire
- Hydralazine 50-300mg/jr : + utilisé en tx aigu
- HCTZ 12-25mg/jr : utilisé exceptionnellement en diminution du volume circulant chez femme enceinte
- IECA : C-I en grossesse. Doivent être cessés en préconception. aN cardiaques en T1. Diminution de perfusion rénale du foetus en T2 et T3 (dysgénésie rénale, oligohydramnios, insuffisance rénale et mort foetale).

Question 38

Concernant l’épilepsie en grossesse :
a. RvsB : qu’est-ce qui est mieux entre une épilepsie bien contrôlée avec un anti-convulsivant (ex : CBZ) ou cesser les anticonvulsivants car possibles tératogènes pour le foetus ?
b. Facteurs de risque tératogènes p/r aux anti-convulsivants ?
c. Pire anticonvulsivant en terme de tératogénicité ?
d. Malfo associées aux anticonvulsivants ?

Answer 38

a. C’est mieux de contrôler l’épilepsie chez la mère
b. Plus grands sont les risques de malfo associés à :
- Rx de 1ere génération : valproate, phénytoïne, phénobarbital, CBZ (vs nouvelle gén : lamotrigine, levetiracepam, topiramate)
- Polythérapie
- Dose élevée
c. Acide valproïque
d.
- Cardiaques
- SNC
- Fissure palatine
- Hypospadias
- aN de réduction des membres

• Donner de l’acide folique conco peut aider
• Considérer cesser anticonvulsivant si pas de convulsion X 1 an

Question 39

Concernant la dépression en grossesse :
a. Quelles sont les conséquences/complications de la dépression en grossesse ?
b. Utilisation sécuritaire des ISRS ?
c. Des tricycliques ?
d. Des anxiolytiques ?
e. Du lithium ?

Answer 39

a.
- Soins prénataux diminués
- Accouchement prématuré : augmentation du taux de travail préterme chez patiente traitée ou non
- PPN
- Programmation foetale
- Capacités parentales affectées, surtout si dépression post-partum
b. ISRS :
- Pas de tératogénicité sauf pour paroxétine (↑malfo cardiaques)
- Mais complications néonatales respi (tachypnée, tirage) et centrales (irritabilité, agitations, trémulations, hypertonie) transitoires
- Hypertension pulmonaire persistante peut être associée aux ISRS mais rare
c. TCA :
- Pas de risque de ↑ de malfo majeure
- Selon études suédoises, ↑risque des malfos cardiaques avec clomipramine + convulsions foetales
- Syndrome de retrait et réaction anticholinergiques (iléus, rétention urinaire)
d. Anxiolytique :
- Pas d’↑ de risque de malfo majeure
- ↑taux fente labiale/palatine si pris en T1
- Syndrome d’imprégnation “floppy infant syndrome” (transitoire)
- Syndrome de retrait (rare)
e. Lithium :
- Association entre malfo Ebstein et lithium
- De nouvelles études n’ont pas démontré cette nouvelle association
- Pas d’indication d’interruption de grossesse
- Faire écho cardiaque foetale

• Pas d’indication d’interruption de grossesse si prise d’antidépresseur en T1
  ** Antidépresseurs de choix : fluoxétine, sertraline, citalopram

Question 40

Quels sont les critères établis par des experts afin de déterminer si un Rx est tératogène ?

Answer 40

• Que l’exposition ait lieu au moment critique de développement de l’organe ciblé
• Que les données indiquant un risque tératogène proviennent d’au moins 2 études épidémio rigoureuses
• Que les cas cliniques aient été clairement décrits
• Qu’une exposition rare amène une aN rare (au moins 3 cas)
• Que les résultats soient constants et que la même aN soit retrouvée dans toutes les études publiées
• Que la tératogénicité soit démontrée dans les études animales (critère non essentiel)
• Qu’il y ait plausibilité biologique

Question 41

Quels sont les risques tératogènes en fonction des stades de développement suivants :
1. Phase d’implantation et de prédifférenciation
2. Phase d’embryogénèse
3. Phase foetale

Answer 41

1. 20 premiers jours : tout ou rien (risque tératogène faible)
2. 3e-8e semaine : risque d’effet tératogène, période critique pour chaque organe
3. Effet foetotoxique, malfo mineures et aN fonctionnelles

Question 42

Quelles sont les périodes critiques d’organogénèse pour chacun des systèmes suivants :
a. SNC
b. Coeur
c. Membres sup
d. Yeux
e. MIs
f. Dents
g. Palais
h. Organes génitaux externes
i. Oreilles

Answer 42

a. SNC : 3-16e semaine
b. Coeur : 3-6e semaine
c. Membres sup : 4-6e semaine
d. Yeux : 4-8e semaine
e. MIs : 4-6e semaine
f. Dents : 6-8e semaine
g. Palais : 6-9e semaine
h. Organes génitaux externes : 7-9e semaine
i. Oreilles : 4-9e semaine

Question 43

La tératogenèse est influencée en générale par quels facteurs ?

Answer 43

• Susceptibilité génétique
• Dose et durée d’utilisation de Rx
• Poids moléculaire du Rx
• Liposolubilité du Rx
• Degré d’ionisation du Rx
• Liaison protéique du Rx
• Voie d’administration du Rx
• Degré d’absorption du Rx
• Passage transplacentaire des Rx : la plupart des Rx avec un poids < 500 Da traversent facilement la barrière placentaire et passent dans circulation foetale; la diffusion passive est le mécanisme majoritaire du passage transplacentaire