CM1 DB Flashcards
¢ endocrines pancréas et ce qu’elles sécrètent
B > a > ∂
B: insuline
a: glucagon
∂: somatostatine
type rc insuline
tyrosine kinase => cascade de phosphorylation
insuline régule quoi
700 gènes activés !!
régule: ADN, multiplication ¢, actions métaboliques (glucides, lipides, protéines)
glucose stimule la sécrétion d’insuline selon quelle cascade
- glucose => GLUT-2
- entre dans ¢
- glucokinase le transforme en Gluc-6-P
- glycolyse => pyruvate
- cycle krebs: ATP
- fermeture canaux K+ & ouverture Ca2+
- dépol ¢ B
- Ca2+ stimule exocytose granules contenant insuline (processus rapide de relâche) & synthèse nouvelle insuline
- sécrétion PRO-insuline
- pro-insuline clivée en peptide-C & insuline
1er organe rencontré par insuline
foie
v ou f
majorité de l’insuline va dans le système veineux portal
v
pics d’insuline dans circulation porte + grands que dans circulation périphérique
grande quantité d’insuline métabolisée au foie
v ou f
entrée du glucose dans la ¢ B pancréatique à travers GLUT2 nécessite insuline
f
transport passif
utilité dosage peptide-C
pour connaître la sécrétion endogène d’insuline
+ concentré en périphérie que en circulation portale donc donne un aperçu de la quantité d’insuline sécrétée par le pancréas
utilisée surtout chez patients qui se traitent à l’insuline pour voir ce que le corps produit lui-même
actions anaboliques de l’insuline sur le métabolisme du glucose
stockage:
- + transport glucose vers muscle et t.adipeux
- glycolyse (utilise glucose)
- glycogénèse (forme glucose à partir de glycogène)
actions anti-cataboliques de l’insuline sur le métabolisme du glucose
INHIBE
- néoglycogénèse (foie)
- glycogénolyse (foie & muscle)
actions anaboliques de l’insuline sur le métabolisme des lipides
+ lipogénèse (synthèse TG & aGL par foie)
+ activité LPL t. adipeux
actions anti-cataboliques insuline sur métabolisme lipides
inhibe
- lipolyse
- action LPL (muscle)
- cétogénèse
- oxydation aG (foie)
effet hypoinsulinémie sur kaliémie
hyperkaliémie: insuline fait entrer K+ dans ¢ donc si en manque: ++ circulant
actions anaboliques insuline sur métabolisme protéines et électrolytes
+ transport aa & synt protéiques
+ entrée K+ dans ¢
actions anti-cataboliques insuline sur protéines
inhibe catabolisme protéique
hormones de production de glucose
glucagon
cathécolamines
cortisol
GH
site principal de production de glucose
foie
site alternatif production glucose en cas de jeûne
rein
v ou f
glucose peut passer au cerveau sans insuline pour être utilisé
v
sites principaux d’utilisation du glucose (avec aide insuline)
muscle
adipocytes
foie
2 voies pour avoir un apport de glucose
glycogénolyse & néoglucogénèse au foie
ou
alimentation
v ou f
insuline a une action inhibitrice sur les rc du foie mais activatrice sur les rc des tissus adipeux et muscles
v
hormones qui augmentent l’utilisation du glucose (donc diminuent la glycémie)
- insuline
- amyline (réponse à l’alimentation pancréas)
- GLP-1 (GI)
- GIP (GI)
incrétines
- GLP-1
- GIP
sécrétées en réponse à l’alimentation
hormones qui augmentent la production de glucose (moins d’utilisation)
hormones de CONTRE-RÉGULATION
- glucagon
- épinéphrine
- cortisol
- GH
effet incrétine
si on donne du glucose PO: + insuline sécrétée que si on le donne IV => donc partie GI qui augmente la sécrétion insuline (GLP-1 & GIP)
gastrine similaire au glucagon
GLP-1
précurseur GIP & GLP-1
L-cell: proglucagon => GLP1
K-cell: proGIP => GIP
où sont sécrétés le GLP-1 et le GIP
GIP: + proximal: jéjunum (¢ K)
GLP-1: + distal: iléon/colon (¢ L)
étapes métabolisme glucose
av/pendant manger: amyline pancréas
alimentation: GLP-1 & GIP par intestin
- diminue sécrétion glucagon
- stimule sécrétion insuline
- diminue vidange gastrique
- diminue apport calorique (+ satiété)
insuline reach foie: fonction anabolique & + utilisation glucose dans tissus
pourquoi GIP/GLP-1 et amyline diminuent la vitesse de vidange gastrique
pour favoriser la digestion lente des glucides et donc sécrétion d’insuline à des moments opportuns
v ou f
incrétines et amyline ont une actions sur l’hypothalamus
v
stimule satiété et inhibe faim
conditions où épinéphrine et glucagon agissent comme hormone de contre-régulation
en état de jeune (nuit) ou en hypoglycémie
effet épinéphrine et glucagon comme hormone de contre-régulation
au foie:
+ néoglucogénèse, glyconéogenèse &
diminue glycolyse et glycogenèse
GH et cortisol comme hormone de contre-régulation agissent où
périphérie: muscle et tissu adipeux
action GH et cortisol comme hormone de contre-régulation
résistance à la fonction anabolique (stockage) de l’insuline: diminue la captation du glucose dans tissus périphériques => donc + glycémie
bloque la communication entre l’insuline et le GLUT-4 pour empêcher entrée de glucose dans la ¢ dans t. adipeux et muscles
v ou f
insuline = seule hormone hypoglycémiante
v
définition s. métabolique
3+ anomalies métaboliques qui augmentent le risque de MCV & DB2
- obésité abdominale (H94+ F80cm+)
- hyperTG (1.7+ mmol/L)
- bas HDL (H<1 F<1.3)
- HTA (130/85+)
- hyperglycémie à jeun (5.6+ mmol/L, prédiabète)
anomalies métaboliques associées avec obésité abdominale
hyperTG
bas HDL
haut apolipoprotéine B
peite/dense particules LDL-C
profil inflammatoire
résistance insuline
hyperinsulinémie
intolérance glucose
fibrinolyse altérée (augmentation)
dysfonction endothéliale
mène à MCV et DB2
v ou f
obésité abdominale est un facteur indépendant pouvant à elle seule contribuer aux risques CV
v
impact résistance à l’insuline chez une personne obèse sur le risque cardiométabolique
hyperinsulinémie
intolérance glucose
hyperTG
impact profil inflammatoire chez une personne obèse sur le risque cardiométabolique
+ cytokines relâchées = + IL-6, + TNF-a, moins d’adiponectine =
- milieu résistant à l’insuline
- état proinflammatoire, prothrombotique et prohypertensif
(altère le profil métabolique)
impact d’une dysfonction des graisses sous-cutanées sur le risque cardiométabolique d’une personne obèse
altère stockage de TG dans tissu sous-cutané donc dépôt ectopique viscéral: augmente l’état inflammatoire et la résistance à l’insuline
prévalence DB 2000 vs 2010 vs 2030
2000: 151M
2010: 285M
2030: 438M
+ shift dx à un plus jeune âge surtout en DB2 de plus en plus
définition DB
HYPERGLYCÉMIE due à soit
- réduction sécrétion insuline
- réduction action insuline
- ou les 2
critères dx DB sont fondés sur quoi
seuils de glycémie asso aux mx micro-vasculaires (surtout rétinopathie)
donc seuils à partir desquels les risques peuvent être limités par tx
forme + fréquente DB précédée par quoi
DB2 précédé par phase d’intolérance au glucose + augmentation risque cardiométabolique
HbA1c reflète quoi
contrôle glycémie des 3 derniers mois
pourquoi on traite le DB
pour éviter complications: micro-vasculaires yeux, reins, nerfs & macro-vasculaire
% DB1 vs DB2
10% DB1
90% DB2
type de DB associé avec destruction vs dysfonction des ¢ B du pancréas
destruction: DB1 & DB 2nd à FK
dysfonction: DB2 & DB gestationnel
mais un peu de chaque pour chaque type
valeurs glycémie post-prandiale ou post-charge, glycémie à jeun et HbA1c en intolérance au glucose
post-prandiale: 7.8-11.1 (11.1+ = DB)
à jeun: 0-5.6
HbA1c: 6.0-6.5%
valeurs valeurs glycémie post-prandiale ou post-charge, glycémie à jeun et HbA1c en intolérance au glucose à JEUN
post-prandiale: 7.8-11.1 (11.1+ = DB)
à jeun: 5.6-7.0
HbA1c: 6.0-6.5%
différentes formes de DB
DB1, DB2,
DB gestationnel
MODY: monogénique
pancréatite (fibrose kystique)
greffe (NODAT)
1% des cas = autre que DB2 & DB1
v ou f
on voit de + en + de sujets minces et jeunes chez les DB2
+ jeunes oui mais pas vrm + mince (plutôt + de surpoids en DB1)
si mince: on veut éliminer autre type de DB
v ou f
en face d’une PA: on doit exclure DB1
f
pas nécessairement mais + probable que ça se révèle à un jeune âge
principaux FDR DB2
- âge
- ATCD fam
- glycémie
- obésité (+ abdominale, IMC TT)
- sédentarité
diète - DB gestationnel
- PPN (moins de réserve de ¢ B à naissance)
- groupe ethnique (risque DB avec IMC mois élevé)
risque DB2 à IMC de >35 p/r à <22
100x +
mais IMC modulé par TT (IMC pas l’index le + fiable)
2 mécanismes DB2
- résistance à l’insuline
- baisse sécrétion insuline
foie augmente la production de glucose car insuline ne réussit pas à faire entrer glucose dans la ¢ des tissus adipeux et muscles
=> donc pancréas produit + d’insuline pour compenser et possible hyperinsulinémie => pancréas n’est plus capable de compenser => dx pré-Db => dx DB
v ou f
complications microvasculaires surviennent avant les complications macrovasculaires
f
macro avant micro
micro survient ap DX au moment où la sécrétion d’insuline atteint un plateau (¢ B ne sont plus capable de compenser pour intolérance insuline et on tombe en insulinorésistance, la glycémie monte)
normalement, quand on mange, les ¢ ___ , en sécrétant ____ suppriment la sécrétion de ___ par les ¢ ____
mange: ¢ B sécrète insuline pour supprimer glucagon sécrété par ¢ A
éléments qui contribuent à hyperglycémie chez DB2
- moins d’insuline
- moins d’incrétine (GLP-1/GIP)
- de glucagon (pas de suppression de ¢ A par les ¢ B en mangeant)
- lipolyse (résistance insuline)
- néoglucogenèse foie (+ glucagon)
- moins d’entrée glucose dans tissus
- réabsorption glucose rein
- dysfonction nT
on dépiste qui DB
TOUS > 40A q 3A
haut risque (ATCD fam/ DB gestationnel/ obésité/utilisation glucocorticoïdes) = dépistage + tôt
dépistage DB
Hb1Ac (6.0-6.4%) ou glycémie à jeun (6.1-6.9) => on doit avoir 2 valeurs séparées par quelques jours pour dx DB ou pré-DB
si résultats dicordants entre différents tests faits: on répète le test + pour dx
impact réduction Hb1Ac sur risque complications à long terme
chaque baisse 1% Hb1Ac réduit:
- 43% amputation MI / MVAS mortelle
- 37% mx microvascu
- 19% cataracte
- 16% IC
- 14% IM
- 12% AVC
moins d’impact sur macro que microvasculaire
v ou f
bénéfice du contrôle glycémique chez DB1 pour MCV est = à DB2
f
moins net que pour DB2
ça dépend aussi du type de tx utilisé
v ou f
on peut espérer guérir le DB avec HdV et metformin
f
on peut prévenir et permettre rémission mais pas guérir
HdV prévient 58% vs metformin 31%
rémission DB
rester 3 mois avec valeurs N ou pré-DB SANS utiliser de tx pour DB => on y arrive surtout avec diète restrictive & chX bariatrique
même sans rémission 100%, ça nous permet de réduire utilisation tx
clinique DB1
- 50% <20A, début brutal
- carence absolue insulinosécrétion: besoin insuline exogène à vie
- cétose
régions où DB1 + prévalent
pays scandinaves/nordiques
physiopatho DB1
destruction progressive ¢ B sur terrain génétique de suceptibilité & asso à manifestations immunologiques
pas d’insuline: glucose ne peut pas être utilisé par tissus comme source d’énergie: lipides & protéines utilisés => créé cétones
principaux sx au dx DB1
- S. polyurio-polydipsique
- AEG
- amaigrissement
- coma
- dlr abdo
lab: hyperglycémie, cétose (+/- acidocétose)
année découverte insuline
1921
(prix nobel Canadien)
double DB
jeune DB1 développe un surplus de poids & résistance à l’insuline donc DB2
histoire tx DB1
1921: 1ere insuline (toronto)
1922: 1e pt DB1 à recevoir insuline
60s: prototype pompe à insuline
70s: DB1 = mx auto-immune
1978: test HbA1c (éval contrôle DB)
1980: 1er lecture glycémie capillaire
1983: 1e pompe sur marché
1986: stylo insuline
1989: 1e transplantation ilôts
90s: glycémie N = moins complications
1995: insuline analogue
2016: lecteur glycémie continu
2018: premier syst pancréas artificiel
2020: 2e syst pancréas artificiel
options pour mesurer les glycémies
- glycémies capillaires (bandelettes)
- lecteur en continu / flash
options d’administration insuline
injections multiples ou pompe à insuline
“pancréas artificiel”
lecture glycémie + administration automatisée de l’insuline selon besoins
comment marche le capteur de glucose en continue
mesure taux de glucose dans le liquide interstitiel (épidermis) pour estimer le glucose capillaire (par logiciel dans le capteur) => envoyer sur app mobile => alarmes
profil AGP
ecq pt fait plus d’hypo ou d’hyper pendant la nuit ou après les repas: rapport continu pour savoir sur quoi agir
différence de l’insuline administrée par pompe vs injection
pompe: insuline rapide administrée en continue et variant dans la journée selon ce qui est programmé
injection: insuline lente 1-2x/j (pas adapté aux variantes dans les besoins spécifiques à la journée genre sport)
débit basal
utiliser pompe pour avoir insuline rapide continu plutôt que insuline lente en injection
bolus d’insuline
bolus prandial / de correction = dose d’insuline ponctuelle pour contrôler glycémie après avoir mangé ou corriger une hyperglycémie
3 familles d’insulines
- régulière (humaine) / rapide ou ultra-rapide (analogues synthétiques)
- intermédiaire (NPH)
- longue (detemir) et ultra-longue (glargine)
qu’est-ce qui fait la différence entre les différentes insulines
vitesse de dissociation des hexamères et multimères
insuline administrée qui ressemble le + à la physiologique
bolus analogue (rapide synthétique: apidra, humalog, novorapid)
ES insuline comme tx
hypoglycémies
gain pondéral
hyperinsulisme périphérique
résultat de l’administration d’insuline sous-cutanée: bypass le foie donc pour qu’il y en ait assez qui reach le foie, on doit en donner une + grande quantité
limite importante du tx qui explique bcp ses ES
insulinorequérence DB1 vs DB2
DB1: constante
DB2: possible
prévention DB1 vs DB2
DB2: possible par HdV/metformin
DB1: mol modulatrice/pt vaccin mais expérimental, pas tant que ça
v ou f
en DB1, on va tout de suite dépister rétinopathie car + de complications au dx
f
+ en DB2 vs DB1 on peut atteindre > 5A pour commencer à dépister complications
ATCD fam DB1 vs DB2
DB2»_space; DB1
patho auto-immunes concomitantes DB1 vs DB2
DB1: oui: SEP/Hashimoto/coeliaque
DB2: non
complications aigues DB
hyperglycémie
hypoglycémie (induite par insuline ou sécrétagogue sulfonylurés)
2 cas peuvent évoluer en coma
complications chroniques spécifiques (micro-vasculaires)
- rétinopathie
- néphropathie
- neuropathie
complications chroniques non-spécifiques (macro-vasculaires)
MCAS
AVC
Artériopathie oblitérante MI
Infections
amputation 2nd à quoi chez DB
- néphropathie
- artériopathie oblitérante MI
- infections
hypo légère & son tx
4 mmol/L et moins + sx
3.9 mmol/L et moins = valeur glycémique d’alterte
tx: 15g glucose-15min
hypo modérée & tx
sx neuro
< 3 mmol/L
tx: 15g glucose-15min
hypo sévère et tx
<2.8: mort possible
tx: 20g glucose-15min / glucagon IM ou nasal / glucose IV
+ d’hypo en quel contexte
réponse au stress (infections/chx..) / réponse inflam
v ou f
hypo a un impact sur le coeur, le niveau de conscience, la mémoire et augmente la coagulation donc nuit à la fonction des vaisseaux
v
fréquence annuelle hypo sévères DB1 vs DB2
DB2 (insulino-tx): 10-30%
DB1: 10-50%
fréquence moyenne = 2.5 épisodes/an
physiopatho sx DB1 ou DB2 insulinopénique non-traité
insulinopénie:
- anabolisme & + catabolisme
+ glycogénolyse, néoglucogénèse, lipolyse, protéolyse:
1. hyperglycémie: glycosurie: polyuro-polydipsie & infections: déshydratation
2. déshydratation, perte poids & cétogénèse: hyperventilation, tachycardie, hypothermie, hypotension, AEC, décès
conséquences hyperglycémie chronique
- Cécité
- Cataractes
- Insuffisance rénale
- Atteinte/douleur nerveuse
- Douleurs/ulcères aux pieds
- Amputations de la jambe/
du pied - IM/AVC
- Insuffisance cardiaque
- MVP
- SHNA/cirrhose
- Cancers
- Déclin cognitif
- Dépression
- Apnée du sommeil
- Fractures de la hanche
- Manque d’équilibre et fragilité
- Dysfonction érectile
- Dysfonction sexuelle
- Infertilité
- Troubles intestinaux
- sx articulaires
vieillissement accéléré
que permet/vise un tx des HdV par éducation, autosurveillance, nutrition et activité physique
- HbA1c <7%
- HTA < 130-80
- LDL <2 & non-HDL <2.6
v ou f
mode de vie intensif réduit les complications CV
f
mais ++ bénéfices en diminuant mx rénales, dépression, rétinopathie, ASO, incontinence urinaire, hospitalisation & utilisation Rx
Un taux cible d’HbA1c
inférieur ou égal à 6,5 %
peut être envisagé chez
plupart des pts DB1 et 2
pour réduire risque de néphropathie
et de rétinopathie (en restant équilibré avec risque hypo)
Envisager la fourchette Hb1Ac de 7,1 à 8,5 % si:
*Espérance de vie limitée
*Niveau ++ dépendance fonctionnelle
*MCAS à un risque ++ d’événement ischémique
*Affections concomitantes multiples
*ATCD hypo graves récurrentes
*Non-perception de l’hypoglycémie
différentes classes de Rx anti-hyperglycémiants
- inhibiteurs a-glucosidase
- biguanides (metformine)
- thiazolidinediones
- sécrétagogues (sulfonylurés & méglitinides)
- inhibiteur DPP4 & agoniste GLP1
- i-SGLT2
- insuline
mécanisme inhibiteurs a-glucosidase
Retardent l’absorption
Des glucides complexes (jouent sur GI donc moins utilisés car ES)
mécanisme biguanides
diminuent gluconéogénèse hépatique
mécanisme thiazolidinediones
diminuent la résistance à l’insuline au foie/t.adipeux et muscle
pu vrm utilisés pcq ES cardio
Rx qui stimulent sécrétion insuline par pancréas
- sécrétagogues (sulfonylurés & méglitinides)
- i-DPP4
- a-GLP1
en + de stimuler sécrétion d’insuline, que font i-DPP4 et a-GLP1 de plus que les sécrétagogues
inhibent la sécrétion de glucagon
régulation faim/satiété (effet central & ralentissement vidange)
also, les sécrétagogues sont + aléatoire (pas toujours en réponse à l’hyperglycémie après ingestion d’aliments) et donc + risques d’hypo que a-GLP1
mécanisme i-SGLT2
Diminuent la
réabsorption rénale du
glucose : glycosurie
perd calorie et sucre dans le sang sans dépasser seuil et causer hypo
effet des i-SGLT2 diminue dans quel contexte
en dialyse pcq pts ne filtrent pas
comment on augmente les effets de la GLP-1 dans le sang
analogue: métabolisé moins rapidement que vraie molécule
DPP4: inhibe l’enzyme qui dégrade le GLP-1
à chaque repas, on a du GLP-1 sécrété (incrétines), on veut donc les booster en donnant ces Rx on les donne PO 1x/j ou 1x/sem
différence amplitude effet a-GLP1 vs i-DPP4
i-DPP4: effet + modeste, niveau physiologique de GLP-1
a-GLP-1: niveau pharmacologique: valeur + élevée donc + effet: quand les on commence, on arrête les i-DPP4 (sont - forts)
a-GLP1: moins de vidange, + satiété, - intake énergie, nausée, perte poids, + sécrétion insuline++, moins sécrétion glucagon ++
vs i-DPP4: + sécrétion insuline & - sécrétion glucagon mais moins qu’avec l’autre
effets bénéfiques i-SGLT2 autre que glycémie
TA
IC
poids
Rx + coûteux
insuline & a-GLP1 ++ > i-SGLT2 > metformin & sécrétagogues
Rx DB qui diminuent le + l’Hb1Ac
i-SGLT2
insuline
a-GLP1
Rx DB où risque hypo
insuline»_space; sulfonylurées (sécrétagogues)
Rx DB qui font perdre du poids
iSGLT2 = a-GLP1 > metformin
Rx DB qui font PRENDRE du poids
insuline»_space; sulfonylurées
impact DPP4 sur poids
neutre
Rx DB qui diminuent la TA
iSGLT2 > a-GLP1
Rx qui ont un impact + CV
metformin
iSGLT2 ++
a-GLP1 (certaines mol)
Rx administrés PO
met
sulfonylurées
iSGLT2
iDPP4
Rx administrés par injection
a-GLP1
insuline
ES principal metformin
ES GI !!
CI si IH ou IR avec clairance créat <30
ES principal sécrétagogues (sul)
hypo (surtout si IR, IH ou PA)
& gain pondéral
ES inhibiteurs a-glucosidase
ES GI
CI si: acidocétose DB, MII
ES thiazolidinediones
- oedème
- IC
- IM
CI si IH ou IC
Rx dont le DB1 est une contre-indication
iDPP4
a-GLP1
ES iDPP4
pancréatite (rare mais éviter si ATCD)
CI si DB1, acidocétose DB
ES a-GLP1
ES GI (commencer petites doses)
- pancréatite RARE
- possible lien cancer médullaire thyroïde
CI si DB1, IR grave
ES iSLGT2
- infections génitales mycotiques
- hypovolémie
- augmentation LDL
- acidocétose euglycémique
=> arrêter si diarrhée/fièvre car pourrait précipiter acidocétose
situations particulières pour insulinothérapie en DB2
- CI aux hypoglycémiants oraux HGO
- IH et IR
- état catabolique
- grossesse
- transitoirement si hospit, infections, stéroïdes
ordre prise en charge DB2 à partir du dx
- HdV/alimentation
- HGO: met / iDPP4 / sul / iSGLT2 / i-alpha gluco
- HGP + a-GLP1
- si hyperglycémie à jeun malgré autres tx: ajouter insuline basale
- si hyperglycémie diurne et postprandiale: ajouter insuline prandiale
& tx FDR: statines (DLPD), IECA ou ARA (TA)
acronyme ACTION pour tx DB
A: HbA1c 7% et moins
C: C-LDL 2 et moins (statine)
T: TA <130/80
I: Intervention HdV (alimentation, poids santé, activité physique régulière)
O: ordonnances protection cardio-rénale
N: non-fumeur
+ dépistage complications
