accouchement Flashcards
à terme
37-42sem
pré-terme
<37sem
post-terme
> 42sem
début du travail stimulé par quoi
- unité foeto-placentaire
- cascade hormonale et inflammatoire
- message foetal transmis à mère?
- vieillissement placentaire?
- CRH placentaire libérée par le placenta mature et stimule la surrénale foetale à libérer Pg & ocytocine => stimule contractions utérines
impact progestérone sur contraction
les empêche pendant grossesse
CRH inhibe progestérone au moment parturition pour permettre contractions
définition du travail
contractions utérines RÉGULIÈRES (5min ou moins) DOULOUREUSES, avec changement du col utérin (dilatation ou effacement)
physiologie des contractions
interaction myosine & actine synchro par gap junctions
augmentation Ca2+ intra¢ amène contractions et diminution amène relâchement
effet BCC sur contractions
effet tocolytique (diminue contractions)
comment niveaux d’ocytocine changent en grossesse
+ rc en fin de grossesse
& augmentation importante de l’hormone en fin de 2e trim: importante au 3e trim pour maintenir une contraction tétanique de l’utérus (fermeture vx et contracture post-partum aussi)
effet ocytocine
promotion relâchement Pg du tissu endométrial (contractions)
& favorise expulsion du lait (lie rc seins)
risque AINS
ok en début de grossesse mais risque en fin de fermeture du canal artériel
Pg viennent d’où
niveaux élevés dans le L.A
plasma maternel
urine maternelle pendant travail
Pg induisent quoi
avortement ou accouchement (1 dose peut être utilisée pour avorter)
utilisation thérapeutique AINS en travail
retarde le travail préterme ou l’accouchement car inhibent la synthèse de Pg
3-4 stades travail
1: dilat col ad complète (10cm)
2: dilat complète ad accouchement
3: expulsion placentaire
4: surveillance post-partum
stade du travail + à risque d’hémorragie
3: expulsion placentaire
et 4: 24-48h post-partum = risque infexion et hémorragie
période post-partum
- involution utérine: régression volume et taille en 1 sem
- retour à l’état basal des différents systèmes
- allaitement
fin de la période post-partum
quand fertilité est restaurée (retour ovulation)
hauteur normale col avant effacement et raccourcissement
3-4cm
station 0
diamètre bipariétal sous détroit supérieur => sommet tête aux épines ischiatiques
phase de latence
col dilaté <4cm et effacé <90%
on parle d’une phase de latence prolongée pathologique à partir de combien de temps?
nullipare: >20h
multipare: > 14h
2 parties du stade 1
phase latence: <4 dilat / <90 effacé
phase active: 4-10cm dilat
vitesse dilatation phase active travail
nullipare: 1cm/h
multipare: 1.5cm/h
mesure de la progression du travail au stade 1
effacement cervical, dilatation cervicale et descente de la tête foetale
(pattern clinique des contractions seul n’est PAS une indication adéquate de progrès)
2e stade
engagement (station 0)
poussée
nullipare: 45min pas + 2h (3h si épidurale)
multipare: 10-30min pas + 1h (2h si épidurale)
2 contextes qui rendent l’évaluation de la descente + difficile
moulage (os)
ou caput (gonflement oedémateux localisé du cuir chevelu par pression du col)
fausse impression de descente foetale
6 mouvements cardinaux de la tête
- descente
- flexion
- rotation interne
- extension
- rotation externe
- expulsion
étapes accouchement
- position lithotomie, nettoyer abdomen inf, vulve, anus et cuisse
- tête délivrée: aspirer sang/liq bouche et narines
- vérifier cordon & glisser/couper au besoin
- épaules ant sort suivi de post
- corps lentement extrait par traction sur épaules
- clampage retardé 1-2 min
- cordon clampé
- contact peau à peau
- APGAR / éval besoin réa
- prélèvement sang de cordon: FSC, bili, groupe sanguin
- gaz artériel sur artère utérine pour évaluer statut foetal à la naissance
3e stade prend combien de temps normalement
expulsion placentaire en 10-15min
=> si > 30min ou hémorragie vaginale => envisager extraction manuelle du placenta
4P à vérifier
- Passage (évaluation du bassin et engagement)
- Passager (éval par manoeuvre Léopold, exam vaginal, écho de sa position)
3.Puissance (efficacité contractions utérines clinique ou amniométrie) - Patiente (évaluer besoin analgésie, condition maternelle) & Patient (monitoring foetal)
on pourrait utiliser quoi pour renforcer ou régulariser les contractions
Syntocinon: ocytocine de synthèse
détroit sup
promontoire, linea terminalis, symphyse pubienne
détroit moy
épines ischiatiques
symphyse
courbure sacrum en post
détroit inf
ligne entre 2 tubérosités ischiatiques, bout du sacrum & base arc pubien
engagement
diamètre bipariétal sous détroit supérieur (présentation à station 0)
différents types de présentation
céphalique
siège
transverse
épaule
occipitoiliaque ANT (occiput ANT donc + flexion et + favorable qu’en POST qui cause extension et + grand diamètre)
position du foetus
occiput et sutures crânienne dans le bassin (D vs G / ant vs post) et p/r aux fosses iliaques
effet épidurale sur contractions
les atténue
comment on évalue le statut foetal
monitoring cardiaque foetal:
- continu/intermittent
- externe (doppler) ou interne (électrodes)
- pH scalp foetal
- mesure lactates
pourquoi on fait un monitoring cardiaque foetal
limiter risques hypoxie 2nd à compression ou longue durée de travail, acidose et conséquences à long terme: encéphalopathie hypoxo-ischémique
on fait quoi avec prélèvement sang de cordon
FSC
groupe sanguin
bili
pourquoi faire un prélèvement gaz artériel sur artère ombilicale
statut acido-basique foetal à la naissance & R/O asphyxie périnatale
pourquoi on ne tire jamais sur le placenta
risque inversion utérine
signes de décollement placentaires
- saignement vaginal
- utérus remonte (palpable abdo)
- cordon s’allonge
on fait quoi si ça prend du temps à voir signes de décollement palcentaire
injection ocytociques pour favoriser contraction utérine
surveillance du 3e stade
risque hémorragie et infection:
- contrôle saignements
- vérifier placenta
- exam col, vagin, périnée
- réparation lacération + épisiotomie
- agents contractiles pour maintenir tonus utérin (ocytocine et Pg donnés systématiquement pour arrêter le saignement)
causes hémorragies post-partum
1 atonie utérine
- trauma filière génitale (utérus, col, périnée)
- rétention placentaire
- CIVD
FDR atonie placentaire
macrosomie
grossesse multiples
multiparité
travail prolongé (épuisement rc ocytocine)
colostrum contient quoi p/r lait mature
+ minéraux, prot, IgA (prévention infection)
moins sucres et graisses
dure 5 jours avant progression vers lait mature dans 4 premières sem (+ nourrissant avec + de glucides)
lactation
- chute rapide prog & oestro
- augmentation prolactine car perd son inhibition
- stimulation succion augmente la prolactine
- ocytocine stimule expulsion lait
process lactation
- tétée stimule rc sein
- reach hypophyse
- libération prolactine
- prolactine stimule prod lait par glandes
- sécrétion lactée
hypophyse sécrète aussi ocytocine => stimule ¢ muscu contractiles et canaux galactophores = + expulsion
effet allaitement sur ovulation
la retarde en inhibant l’axe HHO par la prolactine
lochies
sécrétions utérines (sang et liquide d’élimination) qui persistent ad 40j post-partum
utérus reprend son volume en cmb de temps
3-4 sem:
avant accouchement: sous-côte
accouchement: ombilic
1 sem postpartum: symphyse
FDR placenta previa
- âge maternel +
- ATCD placenta previa (+4-8%)
- gémellaire
- multipare
- ATC césarienne
signes placenta previa
saignement INDOLORE autour de la 30e semaine (30% avant 30 sem)
v ou f
placenta previa respo de 50% des saignements antepartum
f
20%
v ou f
90% des placenta previa ont résolution au 3e trimestre
v
mais complet = 10% seulement de chance de résolution
dx placenta previa
écho transvaginale > transabdo
3 types de placenta accreta
accreta: invasion villosité dans couche superficielle
increta: touche myomètre
percreta: touche séreuse et donc possiblement vessie/GI
v ou f
placenta accreta ont 2/3 risque de nécessiter hystérectomie
v
dx décollement placentaire
saignement douloureux + sensibilité utérine + hyêractivité et augmentation tonus utérien
détresse foetale (60%)
mort foetale (15%)
DX CLINIQUE (écho détecte juste 2% mais peut être pertinente pour voir si un previa coexiste)
décollement placentaire associé à quelles conditions maternelles
HTA / pré-éclampsie
bon terrain pour rupture utérine
utérus cicatriciel => 1/400 risque
verticale > transverse
signes et sx rupture utérine
av: hyperventilation, tachycardie, agitation => douleur intense soudaine +/- saignement important => dlr diffuse plus asx après rupture
FC foetale anormale et détresse dans 10%
causes d’hémorragies antepartum
- placenta previa
- placenta accreta
- décollement placentaire
- rupture utérine
- rupture vx ombilical foetal (vasa previa)
dx hémorragie d’origine foetale
test Apt: si sang vient du bébé, reste rouge car Hb foetale n’est pas dénaturée par KOH
causes d’hémorragies post-partum (HPP)
1: atonie utérine
#2: trauma filière génitale
#3: rétention placentaire
#4: tr. coagulation
#5: inversion utérine (iatrogénique)
définition HPP
perte > 500 mL ap accouchement ou > 1000 mL ap césarienne
soit en post-partum immédiat ou dans premier 24h qui suit
HPP retardée
> 24h après accouchement
=> subinvolution utérine et perturbations du site placentaire plusieurs semaines après accouchement ou rétention fragments placentaires qui se séparent quelques jours après
FDR atonie utérine
- macrosomie
- utérus trop distendue
- polyhydramnios
- multiparité 5+
- travail prolongé
- travail stimulé ocytocine
- travail précipité <3h
- chorioamnionite
- anesthésiant halogénique
- léiomyome utérin
- tx pré-éclampsie: sulfate Mg
troubles de coagulation pouvant mener à HPP
- mx von Willebrand
- purpura thrombocyto idio
- thrombocytopénie thrombo
- embolie amniotique
APGAR normaux
1 min: 7+
5 min: 9-10
5 composantes APGAR
- FC
- efforts respiratoires
- tonus musculaire
- irritabilité réflexe (réponse à stimulation plante pied)
- coloration
score 0/1/2 pour FC dans APGAR
0: aucun
1: < 100 bpm
2: > 100 bpm
scores 0/1/2 pour efforts respiratoires dans APGAR
0: aucun
1: lents, faibles pleurs
2: bons, pleurs vigoureux
score 0/1/2 tonus muscu APGDAR
0: flasque
1; petite flexion extrémités
2: mvmt actifs
score irritabilité réflexe apgar
0: aucune
1: grimace
2: pleurs ++
score coloration apgar
0: pâle, bleu
1: corps rose, extrem bleues
2: rosé complètement
différence lactogenèse vs galactopoïèse
lactogenèse: initiation sécrétion lait
galactopoïèse: maintien de sécrétion lait
rôle oestrogène lactation
croiss tissu canalaire & bourgeonnement alvéolaire
rôle progestérone lactation
maturation glandes alvéolaires
hormones nécessaires pour différenciation des ¢ souches glandulaires mammaires en ¢ sécrétoires et myoépithéliales
prolactine
GH
insuline
cortisol
facteur croiss épithélial
v ou f
augmentation d’oestrogène et de progestérone initie la lactogénèse
f
leur CHUTE l’initie
hormones nécessaires à la mmamogénèse
- oestro
- prog
- GH
- prolactine
- cortisol
- facteur croiss épith
hormones nécessaires à la lactogenèse
- chute oestro & prog
- prolactine
- ocytocine
- cortisol
- insuline
homones nécessaires à la galactopoïèse
- chute d’h. gonadiques
- succion (ocytocine & prolactine)
- GH
- cortisol
- insuline
- T4
- PTH
cause #1 mort in utero
décollement placentaire
bénéfices allaitement
diminue risque Ca sein, améliore profil lipidique et glucidique
v ou f
on considère un bb de 3 kg comme petit poids
f
<2.5 kg = petit poids
