CM 9 - Céphalées / Migraines Flashcards
Nomme des structures sensibles à la douleur
La dure-mère
Veines et artères méningées
Nerfs craniens V, VII, IX, X
Racine C1-C3
Périoste du crane
Cuir chevelu/peau
Veines et artères sous-cutanées du cuir chevelu
Muscles péricraniens
Sinus
Yeux
Oreilles
Dents et gencives
Veines et artères carotidiennes
Colonne cervicale
Muscles et tendons cervicaux
Nommez les structures de la tête qui sont insensibles à la douleur 4
- Pie-mère
- L’arachnoide
- Parenchyme cérébral*
- Ventricules
*Donc peut faire chirurgie sur une personne éveillée
Quels nerfs crâniens peuvent être en cause dans les céphalées ?
V, VII, IX, X
(5, 7, 9, 10)
Qu’est-ce que la névralgie du trijumeau?
Compression du NC V
Vrai ou faux? Pour la majorité des gens, il n’y a pas de branche sensitive C1
Vrai
C’est pourquoi il n’y a pas de dermatome C1
Qu’est-ce que la névralgie du nerf intermédiaire?
Nerf intermédiaire est responsable de la sensibilité à l’intérieur de l’oreille = dlr intense à l’intérieur de l’oreille + conduit auditif externe
Quels sont les symptômes d’une névralgie glossopharyngée?
NC IX et X
Douleur au cou et à l’arrière du palais
Combien y a-t-il de sortes de céphalées?
Environ 200
Vrai ou faux? La migraine est une maladie neurologique
Vrai
Il y a des critères spécifiques pour diagnostiquer les migraines
Quelles sont les céphalées primaires ? 4
- La migraine
- Les céphalées de type tensionnel
- Les céphalées de Horton et les autres céphalées trigéminoautonomiques
- Les autres céphalées primaires
Nommez 2 types de céphalées secondaires
- Trauma ou lésion cranio-cervicale
- Maladie vasculaire cranio-cervicale
- Lésion intrancranienne non-vasculaire
- Substance ou son sevrage
- Infection
- Désordre de l’homéostasie (ex: augmentation CO2)
- Céphalée ou douleur faciale secondaires lésion cranio-cervicale
- Maladie psychiatrique
Quelle est la clé du succès en médecine des céphalées ?
Être à l’écoute et de faire un bon questionnaire ciblé
Quels antécédents doit-on rechercher pour déterminer l’étiologie de la céphalée?
◦ Trauma cranien/ entorse cervicale
◦ Mal de transport
◦ Épilepsie/ convulsion/ syncope/ lipothymie
◦ Autres syndrome douloureux: fibromyalgie, douleur nociplastique
◦ Colon irritable, cystite interstitielle
◦ Anxiété, depression, troubles somatiques
◦ Immunosupression: néoplasie, VIH, Rx, etc
◦ ATCD familiaux: migraines
Quel est le synonyme de céphalée de Horton?
Céphalées en grappe
Décrire brièvement la physiopathologie de la migraine (ou céphalée)
- Vague de dépolarisation sur le cortex irrite les méninges
- Dilatation des vaisseaux qui se trouvent dans les méninges
- Libération de cellules inflammatoires par les vaisseaux et les terminaisons nerveuses
- Tout le réseau méningé est innervé par la première branche du trijumeau
- Synapse dans le ganglion du trijumeau
- Afférences montent dans le noyau postérieur médian du thalamus
- Va au cortex sensifif
Quels sont les signaux d’alarmes pour les céphalées secondaires?
Rappel: il faut toujours éliminer les céphalées secondaires en cherchant des drapeaux rouges
SSNOOP
- Systemic (signes ou symptômes)
- Sickness (facteurs de risque, VIH, cancer, immunosupprimé)
- Neurologic (signes ou symptômes, c.-à-d. papillœdème)
- Onset (soudain – thunderclap)
- Older (> 50 ans)
- Prior headache history that is different
- Precipitated (changement de position, Valsalva)
Devrait-on faire un Scan pour tout patient avec des céphalées ?
Non, si pas de drapeau rouge, pas de Scan
En cas d’urgence, quelle type d’imagerie devrait-on faire?
Scan
Pour voir les os et le sang frais, quelle imagerie devrait-on faire?
Scan
Pour voir les lésions parenchymateuses cérébrales quelle imagerie devrait-on faire?
IRM
tranches plus minces que le scan
Quelle est la chose la plus importante à faire lorsqu’on remplit une requête d’imagerie?
Inscrire les renseignements cliniques (indiquer au radiologiste ce que l’on cherche)
Genre pas juste écrire céphalée -> écrire signes focaux ou papilloedème
Quelle est la prévalence de la céphalée de tension?
Prévalence à vie: 30-78%
*souvent en bandeau
Que peut-on parfois voir à l’examen physique des patients atteints de céphalées de tension ?
Sensibilité de la musculature péricranienne
Quels sont les critères diagnostiques de la céphalée de tension?
A. Nombre d’épisodes: min de 10 épisodes
B. Durée de 30 min à 7 j
C. ≥ 2 de:
- Distribution bilatérale
- Pression, non-pulsatile
- D’intensité légère à modérée
- Non exacerbée avec activité routinière (ex: marcher, monter les escaliers)
D. 2 de:
- Pas de nausée ni de vomissement, anorexie possible.
- Photophobie ou phonophobie mais pas les deux
E. Pas attribuable à une autre maladie
Comment diagnostiquer une céphalée tensionnelle chronique?
Mêmes critères que céphalée de tension, mais ≥ 15 jours par mois en moyenne pour >3 mois (≥180 jours par année)
Nommer 4 traitements non-pharmacologiques pour les céphalées de tension
◦ Exercice régulier ◦ Bonne hygiène de sommeil ◦ Diète équilibrée ◦ Biofeedback ◦ Thérapie cognitivo-comportementale ◦ Décatastrophization ◦ Techniques de relaxation (Visualisation, Respiration profonde) ◦ Physiothérapie ◦ Massothérapie ◦ Ostéopathie ◦ Acupuncture
Quels traitements pharmacologiques pouvons-nous donner pour traiter les céphalées de tension (traitement abortif) ?
- Antiinflammatoires (AINS)
- Analgésiques simples (acetaminophene)
- Opiacés (attention risqué de tolerance et dépendance)
Quels traitements pharmacologiques pouvons-nous donner pour prévenir les céphalées de tension lors de forme chronique (>15 jours par mois) ou de forme épisodique fréquente avec impact fonctionnel?
- Antidépressuers tricycliques
- Antidépressuers inhibiteurs sélectifs recapture de la sérotonine (ISRS)
- Relaxants musculaires
◦ But: réduire fréquence et/ou intensité de 50%
Vrai ou faux? Les femmes sont plus enclin à faire des céphalées en grappe que les hommes
Vrai ou Faux? Les céphalées de Horton sont très fréquentes.
Faux et Faux
- 4H:1F
- Prévalence: 0.01-0.04% population générale - rares mais très sévères qui nécessitent une prise en charge et un traitement rapide.
Quelle est le physiopathologie de la céphalée en grappe ?
La périodicité des céphalées, les changements autonomiques et les résultats de l’imagerie fonctionnelle suggèrent une dysfonction des neurones “pacemaker” dans l’hypothalamus postérieur.
Vrai ou faux? La cause des céphalées de tension et des céphalées en grappes est inconnue
Vrai
Comment peut-on diagnostiquer une céphalée en grappe (critères)?
A. ≥ 5 attaques plus critères B-D
B. Dlr sévère, unilatérale, orbitaire, supraorbitaire +/- temporale, durée 15-/180 minutes si non-traitée.
C. ≥ 1 de:
- Injection conjonctivale ipsilatérale +/-larmoiement ipsi
- Congestion nasale ipsi +/- rhinorrhée
- Sudation ipsi du front et de la face
- Miose +/- ptose ipsi
- Agitation, “restlessness” (ex se frappe la tête contre le mur)
D. Fréquence 0.5 à 8 par jour
E. Pas attribuable à une autre maladie
Quel est le traitement de la céphalée en grappe? 5
- Bloc grand nerf occipital
- Prednisone
- O2 à haut débit (12-15L /min)
- Sumatriptan 6 mg sc
- Zolmitriptan 5 mg IN
Préventif: Verapamil, Lithium, Galcanezumab
Vrai ou faux? Mondialement, >10% de la population souffre de migraine
Vrai
Vrai ou faux? La migraine demeure sous diagnostiquée chez 59% des femmes et 71% des hommes
Vrai
Vrai ou faux? 50% des migraines sont lié à une incapacité modérée à sévère
Faux
93%
Vrai ou faux? La migraine est la 2e cause neurologique d’années perdues pour cause d’incapacité
Vrai
** la première est l’AVC
Comment diagnostiquer une migraine sans aura?
PS: migraine est comme le contraire de céphalée de tension
- ≥ 5 épisodes
- 4-72h non traitée
- ≥ 2 critères : unilatérale, pulsatile, modérée à grave, aggravée par activité routinière
- Pendant la céphalée ≥ 1 : No/Vo, phonophobie ET photophobie
Comment diagnostiquer une migraine avec aura ?
- ≥ 2 épisodes
- ≥ 1 symptôme d’aura réversible (Visuel, sensitif, langagier, etc.)
- Autre Dx éliminé
- ≥ 3 critères:
- ≥ 1 symptôme s’installe graduellement sur ≥ 5 min
- ≥ 2 symptômes d’aura apparaissent en succession
- L’aura dure 5 à 60 min
- ≥ 1 aura est unilatéral
- ≥ 1 aura est un Sx positif
- Céphalée concomitante ou suivant l’aura en moins de 60 min
v ou f?
La migraine est un simple mal de tête
FAUX
La migraine n’est pas qu’un simple mal de tête mais une constellation de symptômes qui rend la migraine potentiellement très handicapante
Quelle est le meilleur moment pour traiter la migraine?
Lorsqu’elle est au stade de céphalée légère
Concernant la migraine, compléter
- C’est très important de toujours éliminer une cause … aux céphalées
- Les critères diagnostics sont bien établis, mais parfois les … sont moins évidents
- C’est très important de toujours éliminer une cause secondaire aux céphalées
- Les critères dx sont bien établis, mais parfois les symptômes sont moins évidents
Complète
* Garder un … des crises de migraine permet au patient de mieux connaître les déclencheurs et de participer activement à ses soins
* Le calendrier permet également au médecin traitant de mieux constater l’… de la maladie et de suivre son …
* Les déclencheurs de la migraine sont variés et une … améliore le rendement du traitement globalement (ex. ergo qui évalue le lieu de travail)
- Garder un calendrier des crises de migraine permet au patient de mieux connaître les déclencheurs et de participer activement à ses soins
- Le calendrier permet également au médecin traitant de mieux constater l’ampleur de la maladie et de suivre son évolution
- Les déclencheurs de la migraine sont variés et une approche multidisciplinaire améliore le rendement du traitement globalement (ex. ergo qui évalue le lieu de travail)
Quel est le mécanisme d’action des triptans ? + quand les éviter
2e ligne dans les migraines
* Agonistes sélectifs des récepteurs de la sérotonine (5-HT)1B/1D (truc: B FOR BLOOD VESSELS, D FOR DENDRITES)
* Inhibe la libération du PRGC (ou CGRP pour calcitonin-gene related peptide) et d’autres neuropeptides
* Inhibe la vasodilatation des vaisseaux méningés mais aussi d’autres vaisseaux périphériques
* À éviter dans le cas de maladie cardiaque athérosclérotique et maladie vasculaire athérosclérotique;
Qu’est-ce qu’un gépant?
ATO et UBRO gépant au Canada
Un gépant est une petite molécule, un antagoniste du récepteur du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), qui peut être prise par voie orale pour bloquer la liaison du CGRP avec son récepteur, bloquant ainsi le fonctionnement du récepteur de CGRP
Quel est le mécanisme d’action des gépants
2e ligne
- Inhibe l’inflammation neurogène en bloquant le récepteur CGRP sur le mastocytes et réduire la libération d’histamine
- **Prévention de la vasodilatation ** sans causer une vasoconstriction en bloquant le récepteur CGRP des cellules musculaires lisses des artères
* Inhibe le signal de transmission de la douleur en bloquant le récepteur CGRP au niveau des dendrites
Quels sont les points à retenir pour le traitement de la crise migraineuse aigue ?
- AINS, triptans, acetaminophène et les gépants, seuls ou en combinaison, sont recommandés en 1ère et deuxième ligne, pour traiter une crise de migraine
- Si le tx est inefficace, vérifiez avec le patient qu’il est pris dès les 1er sx et qu’une 2e dose est prise au besoin (efficacité tombe de 80 % à 50% si tx de crise prise après 60 min.)
- Les traitements de crise ne devraient pas être pris souvent. Sinon, le patient est à risque de céphalées d’origine médicamenteuse
CÉPHALÉES D’ORIGINE MÉDICAMENTEUSE
Quels sont les 2 éléments à quantifier
- Céphalées chroniques: plus de 15 jours de céphalées par mois pendant + de 3 mois
ET - Prise régulières de certains traitements de crise: tylenol/AINS plus de 15 jours par mois ou combinaison de triptan, barbiturique et opioïdes plus de 10 jours par mois
V ou F
Les patients ont tendance à sous-estimer le nombre de jours durant lesquels ils ont des céphalées et durant lesquels ils prennent un traitement des crises de migraine.
Vrai
Toujours utiliser un Journal
Explique le contrôle normal de la douleur.
Indice: équilibre
- Le cerveau envoie des messages vers la tête ou le corps pour contrôler la douleur
- Des messages de douleur en provenance de la tête et du corps sont perçus par le cerveau
Explique la pathophysio des céphalées d’origine médicamenteuse
Quelle est la présentation clinique des céphalées d’origine médicamenteuse
• Description de la douleur
• Chronique, holocranienne, céphalée émoussée ou pulsatile sans symptômes de migraine associés.
• Premiers signes:
• Patients ne récupèrent pas entre les attaques
• Attaques plus fréquentes
• Attaques de plus longue durée
• Douleur de fond constante
• Progressivement pire avec le temps
• Traitements abortifs (AINS, triptans) deviennent mois efficaces
v ou f?
L’acétaminophène et les gépants contribuent énormément aux céphalées d’origine médicamenteuse et aux migraines chroniques.
Faux, c’est plutôt caféine, triptans, opiacés, etc.
5 étapes prise en charge COM
- Éducation
- tx préventif
- préparation
- arrêt tx abortifs + tx de transition + tx de secours
- suivi et prévention de rechute
Nomme des facteurs de chronicisation de la migraine
ORANGE: ON PEUT L’ÉVITER
3 critères de migraine chronique
- Plus de 15 jours/mois de céphalée de type migraine ou
de type tension pour plus de 3 mois - Caractéristiques de migraine +/- aura plus de 8 jours/mois
- Autre Dx éliminé
Points à retenir: facteurs de chronicisation et COM
- Pour améliorer le rendement du traitement, Il est important de controler le mieux possible les facteurs de risque de chronicisation qui sont potentiellement gérables ou traltables
- Éduquez vos patients au sujet des céphalées d’origine médicamenteuse dès la première consultation pour la migraine
- Conseillez vos patients sur l’importance de limiter le nombre de jour de traitements … (acétaminophène, AINS, triptans).
- Considérez un … si risque COM élevé.
- Lorsque des COM sont suspectées, prenez le temps d’éduquer vos patients, de mettre en place un traitement préventif et de sevrer les Rx surconsommés
- Pour améliorer le rendement du traitement, Il est important de controler le mieux possible les facteurs de risque de chronicisation qui sont potentiellement gérables ou traltables
- Éduquez vos patients au sujet des céphalées d’origine médicamenteuse dès la première consultation pour la migraine
- Conseillez vos patients sur l’importance de limiter le nombre de jour de traitements abortifs (acétaminophène, AINS, triptans).
- Considérez un gépant si risque COM élevé.
- Lorsque des COM sont suspectées, prenez le temps d’éduquer vos patients, de mettre en place un traitement préventif et de sevrer les Rx surconsommés
Rôle du CGRP dans la migraine
Quels sont les effets directs des anticorps anti-CGRP (indépendant du syst. immunitaire)?
Ac neutralise le ligand cible (CGRP)
Ac inhibe la fct de la cellule cible
Mécanisme action toxine botulinique pour migraine chronique + Traitement
- Environ 31 sites d’injection sous-cutanée aux 3 mois
- À considérer si échec ou intolérance à ≥ 2 Rx préventives
- Le taux de réponse s’améliore après trois traitements consécutifs: Taux de réponse de 50%
Mécanisme = image
Points à retenir: traitement préventif
- Considérez un traltement préventif si 2-4 migraines par mois et …
- Un traitement préventif ne guérit pas la migraine donc il faut clarifier les attentes du patient dès le début: On cherche une amélioration d’au moins 50% avec une bon profil de tolérabilité.
- Plusieurs options sont disponibles pour la prévention de la migraine épisodique: produits naturels/vitamines, anti-dépressueurs tricycliques, beta-bloqueurs, autres anti-hypertenseurs, anti-convulsivants, Ac-CGRP et les gépants.
- Lorsque la migraine est chronique les meilleurs options à date sont le … (3)
- Considérez un traltement préventif si 2-4 migraines par mois et impact fonctionnel.
- Un traitement préventif ne guérit pas la migraine donc Il faut clarifier les attentes du patient dès le début.
- On cherche une amélioration d’au moins 50% avec une bon profil de tolérabilité.
- Plusieurs options sont disponibles pour la prévention de la migraine épisodique: produits naturels/vitamines, anti-dépressueurs tricycliques, beta-bloqueurs, autres anti-hypertenseurs, anti-convulsivants, Ac-CGRP et les gépants.
- Lorsque la migraine est chronique les meilleurs options à date sont le topiramate, Ac-CGRP et la toxine botulinique
lis les conclusions
- La céphalée est un symptôme très fréquent que vous allez voir dans vos pratiques futures peu importe vos choix de carrière
- C’est très important d’éliminer des céphalées de causes secondaires qui peuvent nécessiter une prise en charge et un traitement urgent.
- Les céphalées de type tensionnel sont très prévalentes mais rarement handicapantes et donc rarement vu en clinique
- Les céphalées en grappe font partie des céphalées trigémino-autonomiques, des maladies rares mais très sévères qui nécessitent une prise en charge et un traitement rapide.
- La migraine est de loin la cause la plus fréquente de céphalée primaire nécessitant une consultation médicale.
- Avec l’arrivé de plusleurs nouveaux traltements et d’autres à l’horizon nous avons une grande opportunité d’aider une population malheureusement négligée, sous-diagnostiquée et sous traitée
:)
La … décrit le processus par lequel les crises de migraine deviennent de plus en plus fréquentes. Certains patients évolueront jusqu’à un point où ils auront un mal de tête léger constant avec des crises de migraine intermittentes supplémentaires.
Chronicisation de la migraine
