CM 10-11 : La schizophrénie contemporaine et ses modalités de traitement Flashcards
Le débat sur le pronostic des troubles psychotique dans le temps
Encore aujourd’hui, les cliniciens ont une vision assez pessimiste concernant l’évolution de la schizophrénie.
Kraepelin, notamment, parlait d’un fatalisme dans l’évolution de la démence précoce tandis que Bleuler mentionnait l’hétérogénéité évolutive de ce trouble. En 1955, Ey évoque l’idée de la rémission.
Une méta-analyse montre que le pronostic est déjà bien meilleur que ce que pensent habituellement les cliniciens. En effet, 40% des patients étaient considérés comme améliorés après 5 ans et demi de suivi. Beaucoup de recherche montre la même conclusion!
Malgré ces résultats, la communauté scientifique française reste vers une évolution défavorable avec une détérioration évolutive de la schizophrénie.
Pourquoi trouve-t-on une meilleure évolution de la schizophrénie aujourd’hui qu’avant?
3 facteurs
Elle est dues à toutes les avancées dans les sciences biomédicales et psychosociales, qui ont permis de modifier profondément la croyance erronée d’une détérioration inévitable de la schizophrénie, mais aussi les progrès pharmacothérapeutiques.
Le deuxième facteur est que le modèle de réadaptation psychiatrique favorise un rôle actif du patient dans son projet de soin et dans sa réinsertion sociale et professionnelle.
- Avant, on était concentré d’une origine biologique du trouble et n’a pas prise en compte ses causes environnementales. Maintenant, on conclue une étiologie épigénétique, qui permet de mettre le patient dans le centre de son prise en charge.
Le troisième facteur est le développement de nouvelles conceptions évolutives de la schizophrénie. On est plus centré dans la remission.
La rémission
C’est l’état dans lequel les patients montre une amélioration d’un ensemble de signes et de symptômes. De même, on trouve une disparition de manifestations pathologiques significatives, qui sont inférieures au seuil typiquement utilisé pour justifier initialement le diagnostic de schizophrénie. Il s’agit ici d’une définition symptomatique de la rémission. Après cette définition, on a constaté que 36% des patients sont en rémission. Par contre, on n’exclut pas le risque de rechute. On parle de rémission même si certains symptômes minimes persistent et si le sujet continue à prendre de traitement.
Rémission symptomatique vs rémission fonctionnelle (ou psychosociale)
La rémission symptomatique, autrement dit l’amélioration des symptômes, est évaluée sur deux axes : l’axe clinique (faibles scores aux tests…) et l’axe temporel (…observé pendant au moins 6 mois). Pour que l’on parle de rémission, il faut un retour au fonctionnement antérieur à l’apparition du trouble.
La rémission fonctionnelle prend en compte les dimensions en jeu dans la réinsertion fonctionnelle dans l’environnement naturel. Cinq indicateurs sont essentiels dans l’évaluation de la vie fonctionnelle: les activités quotidienne, les relations sociales, la qualité de la réadaptation, la santé et les traitements.
Les avantages et inconventients du concept de rémission
L’inconvenience est que les dimensions évalués sont arbitraires, car il ne prend pas compte la hétérogénéité symptomatique et fonctionnelle. Généralement, on utilise une hétéro-évaluation, ce qui exclue les dimensions subjectives.
L’avantage est qu’il prend en compte le risque de rechute.
La rémission serait donc une phase nécessaire, mais non suffisante, pour atteindre le rétablissement.
Le rétablissement comme un résultat
Le rétablissement comme un résultat, faisant référence au “patient rétabli”, correspond au retour au fonctionnement antérieur aux premières manifestations de la maladie. C’est un concept symptomatique et opérationnel, c-a-d qu’on a des critères cliniques standardisés.
On définit ce rétablissement sur 3 axes : l’axe psychopathologique (symptômes), l’axe fonctionnel (3 critères : professionnel/scolaire, autonomie et psychosociale) et l’axe temporel (au moins 2 ans consécutives). Avec cette définition, 25% des patients peuvent être considérés comme rétablis.
Ce rétablissement est proche de la définition de rémission. Il faut une diminution, voire disparition, de symptômes et de rechutes.
Le rétablissement comme un continuum évolutif (comme un processus)
Ce rétablissement est plus dynamique et fluctuant et fait référence au “patient en rétablissement”. Il considère le rétablissement comme un processus actif, centré sur les critères subjectifs. Il est fondé sur les efforts du patient à dépasser les limites imposées par son trouve.
Ainsi, cette conceptualisation amène à proposer le concept de rétablissement psychologique. Cette conceptualisation est indépendant de l’étiologie et de la nécessité de traitement. Il correspond à la mise en place d’une identité positive qui est fondée sur deux concepts fondamentaux : l’espoir et l’auto-détermination.
On est donc centré sur les capacités de la personne à vivre le plus autonome possible avec un environnement le plus naturel possible.
On trouve 4 ingrédients essentiels du processus de rétablissement : trouver l’espoir (capable de vivre avec son trouble et devenir autonome), redéfinir l’identité (construire son identité avec ou sans son pathologie), trouver un sens à la vie et prendre la responsabilité du rétablissement (renvoie à l’autodétermination, d’être un acteur actif de son rétablissement).
Les 5 étapes pour atteindre un rétablissement (continuum évaluatif)
- Moratoire : début du trouble, défaut de l’insight, assez replié, confus et perd d’espoir. Le moment où les symptômes conduit à une souffrance.
- Conscience : Marqué par un premier l’espoir d’une vie possible avec la maladie et d’une possibilité de rétablissement. On trouve un changement d’identité et une amélioration d’insight. La personne redécouvre le plaisir simple de la vie.
- Préparation : le patient apprendre à distinguer le fait qu’il n’est pas défini par son trouble, mais qu’il est juste quelqu’un avec ce trouble. Cela nécessite d’apprendre à gérer sa pathologie.
- Reconstruction : L’individu construit toujours son identité et définit quels sont ses buts dans sa vie. il reprend le contrôle de sa vie.
- Croissance : La personne est capable de gérer sa vie et de garder ses buts même dans la présence des symptômes.
Les individus qui passent ces étapes témoignent se sentir différent d’avant d’être malade. Alors, il ne s’agit plus d’un retour à un fonctionnement antérieur de la maladie.
L’importance de l’“empowerment” dans le rétablissement
C’est la capacité de rester comme un sujet actif dans son environnement et comme un sujet qui prend la responsabilité de son rétablissement.
Les facteurs négatif qui peut empêcher un rétablissement
Traitements pharmacologiques non adaptés (4 essaie en moyen)
Trouble de insight → refus du trouble, refuse du traitement
Altérations cognitives
Consommation de substances psychoactives. Particulièrement le cannabis, car il peut flamber les symptômes.
La nature des interactions avec les proches. Le climat entre le patient et ses proches comprend deux choses : le niveau de critique exprimé à l’égard du patient et surinvestissement émotionnel à l’égard du patient.
La prise en charge d’un trouble psychotique dépendra de l’étape dont le patient se situe. Quels sont les buts des prises en charge dans chaque étape et quels types de prises en charge sont utilisé pour chaque étape?
1) Du moratoire à la conscience, on focalise sur l’amélioration de l’insight et de redonner de l’espoir de façon réaliste. On évite de parler d’une maladie chronique.
- La remédiation cognitive
- L’entraînement des compétences psycho-sociales
- Les TCC (thérapies cognitives et comportementales)
- La psychoéducation ← plus important
2) De la conscience à la préparation, on focalise à aider le patient à faire la distinction entre ce qui fait partie de la maladie et ce qui fait partie de sa personne et de déterminer les souhaite du patient.
- Psychoéducation.
3) De la préparation à la reconstruction, on focalise à améliorer la cognition sociale pour faciliter la réinsertion sociale et professionnelle et diminuer l’auto-stigmatisation pour encore plus augmenter l’insight.
- Entraînement psycho-sociale
- Remédiation cognitive
4) De la reconstruction à la croissance, on focalise à aider le patient à rester intacte dans la présence de ses symptômes et des obstacles dans la vie.
La psychoéducation
La psychoéducation a été développée pour répondre aux troubles de l’insight et à la mauvaise compréhension de la maladie des proches, qui génère des difficultés relationnelles. La psychoéducation peut s’effectuer de façon individuelle ou groupale et peut varier de 2 à 6 mois. Elle comprend deux versants complémentaires :
- Le versant destiné au patient a pour objectif de permettre une meilleure connaissance des manifestations symptomatiques et de la possibilité de se rétablir, ainsi que d’une meilleure appropriation des troubles associés, notamment les troubles cognitifs, afin que le patient s’investisse plus activement dans son traitement.
- Le versant destiné à la famille a pour objectif d’améliorer la compréhension de la maladie et l’acceptation des troubles. Le but est que le patient et sa famille réfléchissent sur leur propre relation à la maladie.
Il y a plusieurs dimensions dans la psychoéducation :
- Pédagogique : Acquisition de connaissances.
- Psychologiques : Acceptation de la maladie et renoncements.
- Comportementale et cognitive : Attribuer un sens à la maladie et de développer des compétences favorable dans l’engagement, le soins et le fait de réorganiser sa vie
- Réadaptation : Réfléchir quelles sont ses compétences et ressources pertinentes pour le rétablissement.
